Otvety_po_Khirurgii

Лечение: при гиповолемической форме коллапса показана инфузионная терапия плазмозамещающими растворами, при сосудистой - введение сосудосуживающих средств (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин).

Шок - неспецифический клинический синдром, обусловленный снижением тканевой перфузии крови в результате расстройства авторегуляции микроциркуляторной системы, вследствие избыточного выброса в кровоток биологических экзо- и эндогенных веществ.

Выделяют две фазы: компенсации и декомпенсации.

- Фаза компенсации - относительное равновесие между системным кровообращением и микроциркуляцией.

-Фаза декомпенсации - дискоординация между системным кровообращением и микроциркуляцией (переполнение кровью капиллярного ложа).

В зависимости от этиопатогенеза различают следующие виды шока:

1.Гиповолемический шок (геморрагический, травматический, ожоговый, вследствие обезвоживания).

2.Кардиогенный (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

3.Бактериальный (эндотоксиневый, септический).

4.Анафилактический (аллергическая реакция).

5.Неврогенный (интоксикация снотворными, наркотиками, разрыв спин-

ногo мозга).

6.Шок от препятствия кровотоку (ТЭЛА, артериальный тромбоз).

7.Шок от гормональной недостаточности (тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность). Терминальные состояния

Выделяют три вида их: предагония, агония, клиническая смерть. Предагония - больной заторможен, выраженная одышка,

кожа бледная. Артериальное давление 60-70 мм рт.ст. или не определяется вообще, частый нитевидный пульс.

Агония - отсутствие сознания. Артериальное давление не определяется. Пульс не определяется, дыхание частое, прерывистое или судорожное.

Клиническая смерть - наступает после остановки дыхания и сердечной деятельности. Длится 3-5 мин, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС (в первую очередь) и постепенно наступает состояние биологической смерти.

Абсолютные признаки: широкий зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии — показание для реанимационных мероприятий.

Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов:

1.Восстановление проходимости дыхательных путей (голова запрокидывается назад, подбородок отводится вперед, при необходимости выполняется санация полости рта).

2.Искусственная вентиляция легких «рот в рот» или «рот в нос» с частотой 12-15 в мин у взрослых и 30 в мин у детей до года и новорожденных.

3.Искусственное кровообращение достигается путем закрытого массажа сердца (редко открытый массаж), который сочетается с медикаментозной стимуляцией деятельности сердца (атропин, адреналин, кальция хлорид, раствор соды). В условиях стационара используется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).

4.Дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия.

Электрическая дефибрилляция. Эффективна при крупно- и средневолновой фибрилляции (мерцании) и трепетании желудочков. Если у больного наблюдается мелковолновая фибрилляция желудочков, инъекциями пяти реанимационных препаратов (атропина, адреналина, преднизолона, соды, глюкозы) и массажем сердца необходимо перевести ее в крупноволновую. Может применяться для купирования приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии (при неэффективности консервативного лечения минимум двумя препаратами и только после внутривенного наркоза), в виде кардиоверсии применяется также при трепетании и мерцании предсердий (если с момента их развития прошло не более 1 года и нет противопоказаний для их купирования) и наджелудочковой пароксизмальной тахиаритмии при отсутствии эффекта от 2-3 препаратов. Энергия разряда дозируется в джоулях на кг массы.

Для дефибрилляции применяются величины 2-3-4-5 Дж/кг массы тела, то есть у взрослых ее начинают I с 100-200 Дж, в случае необходимости увеличивая энергию разряда до 360 Дж, \ это соответствует напряжению в 3000-9000 вольт, при этом сила тока в сердечной мышце в зависимости от толщины кожи (что влияет на сопротивление) и величины разряда, достигает 1-3 ампер. Непосредственно перед дефибрилляцией необходимо дать команду: «Всем отойти от больного!», убедиться, что с больным (в том числе и с подключенными к нему аппаратами и инфузионными системами, а также с металлическими частями кровати) никто не соприкасается, и лишь затем проводить ЭИТ

Есть 2 способа электрической дефибрилляции:

1. Один электрод помещается под правую ключицу у края грудины; другой электрод помещается под левый сосок и производится разряд. Этот метод применяется чаще всего. Электроды нужно прижимать очень плотно как для уменьшения сопротивления, так и для снижения вероятности ожога кожи. Кроме того, с этой же целью их необходимо смазать гелем или смочить физиологическим раствором.

2. Один электрод помещаем под левую лопатку, другой — в область основания сердца — разряд. Применяется редко (в операционных для больных с высоким риском сердечных осложнений) — больной перед операцией укладывается на первый электрод. Этот способ не имеет преимуществ перед первым, за исключением удобства проведения.

Осложнения: ожог кожи, очень редко — сердечной мышцы.

Механическая дефибрилляция представляет собой удар средней силы кулаком (его локтевой поверхностью) в область средней трети грудины. Осложнение — ушиб сердца, проявляется аритмиями и блокадами, макро- и микроскопически — единичные мелкие кровоизлияния в миокарде.

Постреанимационная болезнь После восстановления сердечной деятельности и дыхания больной переживает особое состояние, которое называется

болезнью оживленного организма, или постреанимационной болезнью. Тяжесть патологии восстановительного периода определяется характером основного заболевания, продолжительностью умирания и клинической смерти, степенью гипоксии.

Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать через 12 месяцев и более, что требует дополнительных мероприятий.

Кровотечение.

14Понятие. Классификация.

Под кровотечением понимают истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. Кроме того, различают кровоизлияние, под которым подразумевают кровотечение, возникающее в результате истечения крови из поврежденных сосудов, но только в ткани или полости организма.

Кровотечения, являясь опасным спутником многих повреждений, ранений, заболеваний, хирургических вмешательств, вызывают несоответствие между массой циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла и сопровождаются качественными

~ 21 ~

и количественными изменениями гомеостаза. Они приводят к нарушению адекватного снабжения тканей и органов кислородом, снижению тканевой перфузии и функциональным расстройством органов и систем.

Кровопотеря - это патологическое состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

I. По происхождению (этиологии): а) травматические;

б) нетравматические (нейротрофические).

Т р а в м а т и ч е с к и е кровотечения обусловлены механической причиной (операции, переломы, разможжения тканей и т.д.). К этой группе следует отнести и кровотечения, причиной которых явилось изменение кровяного или атмосферного давления. Внезапное повышение кровяного давления, например, при удушье, сдавлении грудной клетки, при сильном кашле, судорогах проявляется кровоизлияниями в соединительную оболочку глаз, в слизистые оболочки и т. д. При понижении

сердца. При склеротических явлениях в артериях повышение давления в них часто ведет к разрыву стенки сосуда и

вен шеи и грудной клетки опасны в связи с возможностью воздушной эмболии. Случаи воздушной эмболии наблюдаются и при

П а р е х и м а т о з н о е кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов - печени, селезенки, почки, легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие их анатомического строения (связаны со стромой органа). Часто эти кровотечения остановить механическими

геморрагической инфильтрации) или образовывать скопления излившейся крови в виде гематомы. Кровотечения в полости редко останавливаются самостоятельно. Это происходит потому, что, например, в полости плевры имеется отрицательное давление, а серозные оболочки полости обладают способностью задерживать свертывание крови.

V. По времени возникновения: а) первичные;

б) вторичные (ранние, поздние, рецидивирующие или повторные).

П е р в и ч н ы е кровотечения начинаются сразу после травмы, разрыва сосуда.

~ 22 ~

Р а н н и е в т о р и ч н ы е начинаются в первые часы и сутки (до развития инфекции в ране) и связаны с выталкиванием

тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки.

Таким образом, причинами вторичных кровотечений могут быть:

а) недостаточная остановка кровотечения (соскальзывания лигатур);

г) изменение химического состава крови (переливание, авитаминоз, повышение ферментативной активности, понижение свертываемости);

д) гнойно-септическое состояние (гнилостная, анаэробная инфекция); е) расплавление тромба под воздействием протеолитических ферментов бактериального происхождения; ж) распад злокачественной опухоли.

VI. По локализации: в зависимости от анатомотопографической области, в которой имеется кровотечение. VII. По клиническому проявлению:

а) продолжающееся; б) остановившееся.

VIII. По клиническому проявлению и локализации: кровохарканье (haemaptoе), кровавая рвота (haemotemesis), маточное кровотечение (metrorrhagia), кровотечение в мочевыделительную полостную систему (haematuria), кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта - дегтеобразный стул (melena), носовое кровотечение (epistasis).

IX. По величине кровопотери:

а) легкое (кровопотеря до 20% объема циркулирующей крови); б) средней тяжести (кровопотеря от 20% до 30% объема циркулирующей крови);

в) тяжелое (кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови). Она может быть компенсированной, декомпенсированной и необратимой.

Реакция организма на кровотечение. Факторы, способствующие самостоятельной остановке кровотечения. Исходы кровотечений (постгеморрагическая анемия, геморрагический шок).

Реакция организма на кровотечение зависит от:

объема кровопотери,

интенсивности

продолжительности истечения крови.

При кровотечении прежде всего реагирует система регулирования агрегатного состояния крови, которая в условиях кровотечения обеспечивает тромбообразование в поврежденных сосудах, а также способствует соединительнотканным компонентам в создании возможности для заживления поврежденных органов и тканей. Эта система включает в себя:

а) центральные органы - костный мозг, печень, селезенку; б) периферические образования - тучные клетки, эндотелий капилляров, клетки крови;

в) местные регуляторы системы - рефлексогенные зоны сосудов с хеморецепторами, сердце, легкие, почки, матку, предстательную железу, органы пищеварения;

г) центральные регуляторы - железы внутренней секреции (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа и др.), вегетативная нервная система, подкорковые и корковые структуры головного мозга.

Кровотечение:

создание гемостатического потенциала - интегрального свойства крови сохранять жидкое состояние в норме и при патологии свертывания крови и свертываться (останавливать ток крови) в определенных, чаще экстремальных состояниях.

в ответ на кровотечение снижается скорость кровотока в поврежденном травмой или каким-либо патологическим процессом кровеносном сосуде.

рефлекторным путем происходит активация свертывающих свойств крови с образованием тромба в месте повреждения сосудистой стенки.

кровотечения, служит уменьшение объема циркулирующей крови. Кровопотеря ведет к развитию циркуляторной гипоксии. С целью компенсации явлений циркуляторной гипоксии, возникшей в результате кровотечения, в организме происходят:

а) перераспределение крови и сохранение кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и мышц;

б) восстановление объема циркулирующей крови в результате притока межтканевой жидкости в кровеносное русло;

значение при этом имеют изменения в компонентах свертывающей системы крови. Увеличивается адгезивность тромбоцитов и их способность к агрегации, потребление протромбина, концентрация тромбина, содержание VIII фактора (антигемофильного глобулина), но уменьшается содержание антигемофильного фактора глобулинам. С межтканевой жидкостью в кровь поступает тканевой тромбопластин, а из разрушенных эритроцитов - антигепариновый фактор.

В тяжелых случаях при кровопотере возможно развитие внутрисосудистого свертывания крови, обусловленное сочетанием двух факторов: замедление кровотока в капиллярах и увеличение содержания в крови прокоагулянтов.

Симптоматология кровотечений. Методы определения объема кровопотери.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца, удушье. Эти жалобы больного являются результатом нарушения кровоснабжения внутренних органов и, в первую очередь, головного мозга.

~ 23 ~

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, в тяжелых случаях дыхание Чейна-Стокса, снижение венозного и артериального давления, возбуждение, эйфория, потеря сознания.

Однако при медленном кровотечении клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита необходимо производить сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем.

Использование субъективных сведений, объективных внешних признаков и лабораторных относительных показателей могут дать только лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Даже гематокритное число, относительная плотность крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как остающаяся в организме кровь подвергается аутогемодилюции не сразу, а только через несколько часов и этот процесс максимума достигает через 1,5-2 суток. Следовательно, если от начала кровотечения прошло 24 часа и более, когда благодаря гидремической реакции наступило значительное восстановление массы циркулирующей крови и ее гемодилюция, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, относительная плотность крови и плазмы могут отражать степень анемии и быть использованы для определения степени кровопотери. При пользовании показателями этих исследований и клиническими данными можно выделить три степени кровопотери (табл.1).

Табл.1 Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982).

Простым методом для определения объема кровопотери является формула Moore:

Ht1-Ht2

V=Pq-----------, где V – объем кровопотери в милилитрах, Р – вес больного в

Ht1

килограммах, q – эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин), Ht1 – гематокрит в норме (40-50 для мужчин и 40-45 для женщин), Ht2 – гематокрит больного через 12-24 часа от начала кровотечения. Погрешность расчета по этой методике обычно составляет не более 200-300 мл.

Снижение ЦВД в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Оно измеряется в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введенного в локтевую или

циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц вычисляют объем циркулирующей крови и глобулярный объем. Должные показатели объема циркулирующей крови и его компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол пострадавшего. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит объема циркулирующей крови, глобулярного объема, объема циркулирующей плазмы, т.е. величину кровопотери.

Методы временной и окончательной остановки кровотечения (механические, химические, физические, биологические). Основные принципы лечения при острой кровопотере.

В р е м е н н а я о с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я предпринимается в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения. При кровотечениях из небольших артерий и вен, а также капилляров, мероприятия по временной остановки кровотечения могут привести к окончательной остановке его.

прижатие сосуда пальцем прямо в ране.

пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета (при артериальном кровотечении выше места повреждения, при венозном - ниже) (рис. 2

наложение давящей повязки. Предварительно на рану накладывают сложенную в несколько слоев стерильную марлю

ислой ваты, которые туго прибинтовывают.

При кровотечении из сосудов конечности последнюю необходимо поднять как можно выше, что уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.

при кровотечении из глубокой раны с целью временной остановки кровотечения можно применить тампонаду раны

марлей.

сгибание или перерасгибание конечности в суставах с последующей временной фиксацией в этом положении. Так при ранении сосудов предплечья производится максимальное сгибание в локтевом суставе; при кровотечении из сосудов голени - максимальное сгибание в коленном суставе. При этом в локтевую или подколенную ямку надо положить валик из марли или ваты.

наложение жгута,

Отрицательной стороной данного метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани, в том числе и нервы. Для того, чтобы хоть отчасти предупредить вредное действие жгута, при наложении его следует соблюдать определенные правила:

- накладывать жгут как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку; - к жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения;

-жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразно привязывать к нему кусочек бинта или марли, но не накладывать поверх него повязки;

-с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела;

-эвакуировать пострадавшего с наложенным жгутом в первую очередь;

-периодически проверять надобность в дальнейшем оставления жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку);

-в холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать.

~24 ~

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекращается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становится бледной и холодной, снижается чувствительность.

Для предупреждения омертвения тканей и развития гангрены жгут в летнее время на нижней конечности можно оставлять не более чем на 2 часа, а на верхней - 1,5 часа. В зимнее время максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше и равно соответственно 1,5 и 1,0 часа.

При необходимости транспортировки раненого на сроки более 1,5-2 часов следует периодически на короткое время (10-15 минут) снимать жгут до восстановления артериального кровотока. При этом поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь несколько выше или ниже того места, где он

зажимом и вращательными движениями закрутить. Подобного рода манипуляция применяется редко, чаще при хирургической

кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать. Этот метод широко применяется в настоящее время при лапаро- и торакоскопических вмешательствах и в нейрохирургии.

При полостных кровотечениях, когда не могут помочь другие методы окончательного гемостаза, прибегают к удалению части или всего органа. Например, резекция 2/3 желудка при кровоточащей язве, спленэктомия при разрыве селезенки и т.д.

И с к у с с т в е н н а я э м б о л и з а ц и я сосудов применяется в настоящее время при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях и кровотечениях из сосудов головного мозга. Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.

С о с у д и с т ы й ш о в.

2)Физические методы.

- прижигание (при диффузном кровотечении из костной раны, паренхиматозного органа прикладывают салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором.)

-холод (прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении.)

-Диатермокоагуляция

-криохирургия или же местное применение низкой температуры используется при операциях на богато васкулизированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.

3) Химические методы.

-местно адреналин в растворе 1:1000,

- экстракт спорыньи по 25 капель 2-3 раза в день внутрь,

-экстракт калины обыкновенной жидкий по 20-40 капель 2-3 раза в день внутрь,

-экстракт водяного перца жидкий по 30-40 капель внутрь.

-хлорид кальция, который вводится медленно внутривенно по 10 мл 10% раствора.

-глюконат кальция, который применяют внутривенно в виде 10% раствора по 10 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

-внутривенно и внутрь ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновую кислоту.

-местно с гемостатической целью применяют раствор нитрата серебра 1:200, 3% раствор перекиси водорода.

4) Биологические методы.

-резорбтивного действия : переливание свежецитратной консервированной крови, нативной плазмы, фибриногена,

тромбоцитарной массы, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Синтетический водорастворимый аналог витамина К - викасол - также оказывает кровоостанавливающее действие, так как принимает участие в образовании печенью протромбина. Этот препарат выпускается в таблетках или ампулах для внутримышечных инъекций. Применение его показано при острых гепатитах и обтурационных желтухах, паренхиматозных или капиллярных кровотечениях

фибринолитической активности крови используют биологические антифибринолитические препараты - трасилол, контрикал, инипрол.

-препараты местного действия:

Тромбин - препарат, получаемый из донорской крови, способствует переходу фибриногена в фибрин. Раствором тромбина пропитывают марлевые салфетки, которые накладывают на кровоточащую поверхность.

Фибринную пленку, изготовленную из фибриногена и тромбина, наносят на кровоточащую поверхность.

Фибринная губка, полученная из фибрина и пропитанная раствором тромбина, хорошо прилегает к кровоточащей поверхности и создает надежный гемостаз.

Гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты. Она может быть использована в виде порошка или отдельных кусков. Для борьбы с кровотечением из

инфицированных ран применяется антисептическая гемостатическая губка, которая насыщена антибиотиками.

Желатиновая губка изготавливается из специально обработанной желатины и содержит антисептики. Приложенная на кровоточащий участок, она вызывает гемостаз преимущественно механическим путем. Для усиления гемостатического эффекта губку можно смочить раствором тромбина.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, гемостатических и антибактериальных препаратов.

тахокомб, который представляет собой коллагеновую пластинку, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин). Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Переливание крови, ее компонентов и плазмозамещающих растворов.

~ 25 ~

15.Переливание крови. История переливания крови. Изосерологические свойства крови. Группы крови. Понятие об Rh - Hr-факторах. Методы определения группы крови и резус-принадлежности ее, постановка проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора.

Трансфузионная терапия — основное мероприятие в борьбе с гипоксией, анемией, гипопротеинемией, при травматическом шоке, при подготовке больного к оперативным вмешательствам, во время и после операции. Ответственность за проведение гемотрансфузии и предупреждение несовместимости несет непосредственно врач, переливающий кровь и ее препараты. Главное требование при переливании крови состоит в учете изосерологических свойств крови донора и реципиента. Кроме того, кровь должна соответствовать определенным качественным критериям, относящимся к консервации, хранению и содержанию продуктов распада.

ГРУППЫ КРОВИ

I группа крови 0(I) — содержит агглютиноген 0 и агглютинины a и b. II группа крови А (II) — содержит агглютиноген А и агглютинин b. III группа крови В (III) — содержит агглютиноген В и агглютинин a.

IVгруппа крови АВ (IV) — содержит агглютиногены А и В, агглютинины в ней отсутствуют.

Редко встречаются индивидуумы, группы крови которых отличаются от обычной схемы по системе АВО. Обнаруживаются так называемые дефективные группы крови, когда обычными методами не выявляется какой-либп ич естественных агглютининов (Ао, Во, 0ь 0р, 00о) и возникает затруднение в определении группы крови. Более редким является «бомбейский» тип крови: в эритроцитах отсутствуют агглютиногены А, В, 0, а в плазме имеются агглютинины L, Р и анти — 0.

Агглютиногены — составная часть клеточных структур форменных элементов крови и представлены полисахаридами, связанными в мембране клетки с липидами и белками. Агглютинины представляют собой молекулу гамма-глобулина и содержатся в плазме крови.

Система антигенов Rh - Нг

В настоящее время известно свыше 30 сочетаний агглютиногенов, относящихся к системе Rh - Нг. Практическое значение при переливании крови имеют шесть антигенов: D, С, Е, d, с, е (классификация Фишера-Рейса). Три антигена разновидности Rhфактора и три — Нг-фактрра. В отечественной и зарубежной литературе одинаково широко используют две номенклатуры указанных антигенов: Виннера и Фишера-Рейса. По классификации Виннера они обозначаются: Rho, rh1, rh", Hr0, hr1, hr". Эти антигены передаются по наследству, в течение жизни не меняются, имеются не только в эритроцитах, но и в лейкоци-1 тах, тромбоцитах, в жидкостях организма, околоплодных водах. Наиболее ан-1 тигенный и наиболее частая причина изосерологических конфликтов при гемо-| трансфузиях и беременности — антиген Rh0 (D), менее антигенный — rh' (C)J еще менее — hr1 (с), затем — rh" (E). Наиболее слабый — hr"(e). Случаев им-| мунизации по антигену Hr0 (d) еще не обнаружено. Указанные шесть антигенов» относятся к липопротеидам.

Лица, имеющие в эритроцитах антиген D, относятся к 11п-положительным, а не имеющие — к Rh-отрицательным. Все лица с Rh-отрицательной кровью] одновременно Hr-положительны, так как имеют антиген hr1 (с). Среди имеющих Hr-положительную кровь большинство (81%) имеют антиген hr' (с) и будут также Hr-положительными, а около 19% с Rh-положительной кровью не имеют антигена hr1 (с) и считаются Hr-отрицательными. Опасность наличия в донорской крови антигенов группы Нг заставляет предостеречь от трансфузии! Rh-отрицательной крови реципиентам с Rh-положительной кровью.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

1.Прямой метод:с использованием стандартных сывороток: сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и b ; сыворотка 2 группыагглютинин b,

сыворотка 3 группы агглютинин a;сыворотка 4 группы /контрольная/- агглютининов не содержит.Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.

2.Обратный метод с использованием стандартных эритроцитов

3.Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

4.С использованием моноклональных антител : анти - А и анти - В.

1 . В водяной бане:

В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку , смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7-10 мину при температуре 45-48 градусов. Если происходит агглютинация , то кровь резусположительна.

2. Экспресс - метод:

На дно пробирки вносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. Наличие агглютинации –

16.Компоненты крови (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная масса, плазма), препараты крови, их характеристики.

Эритроцитарная масса - основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови.

Показания к применению:

1.Острая кровопотеря около 30% и более ОЦК;

2.Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа;

3.Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и

др.).

4.Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния).

ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения - 24 часа при температуре +4 градуса.

Тромбоцитарная масса - получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови. Показанием к переливанию ТМ являются: а) тромбоцитопеническая кровоточивость; б) ДВС - синдром в фазе гипокоагуляции;

Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) - получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови - для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов.

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.

Виды:

нативная,

свежезамороженная,

сухая,

антигемофильная.

Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций. Показания:

а) ожоговая болезнь в любой стадии; б) гнойно-септические процессы;

в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике;

г) при гемофилических кровотечениях;

19.Источники получения крови и ее компонентов (донорство, группы доноров).

Доноры крови и ее компонентов – лица, которые добровольно сдают свою кровь и ее компоненты для медицинских нужд. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин Республики Беларусь, который достиг 18-летнего возраста, прошел медицинский осмотр и не страдает заболеваниями, при которых донорство противопоказано.

Донорство крови и ее компонентов может быть бесплатным и платным.

Сдача крови и ее компонентов считается бесплатной, если донор сдает кровь, плазму или клеточные компоненты своей крови, не получая за них денежной компенсации (далее – безвозмездные доноры).

Сдача крови и ее компонентов считается платной, если донор сдает кровь специального назначения (кровь редкой группы, иммунную плазму, плазму или клеточные компоненты методом плазмафереза или цитафереза и другое) с установленной оплатой за процедуру кроводачи (далее – платные доноры).

Выделяют следующие виды безвозмездных доноров:

активные доноры;

доноры резерва.

Активные доноры – лица, добровольно и систематически сдающие кровь в стационаре станции переливания крови (далее – СПК) или отделении переливания крови (далее – ОПК) организации здравоохранения. Из числа активных доноров осуществляется комплектование контингентов доноров редких групп крови, доноров плазмы, иммунной плазмы, тромбоцитов и лейкоцитов.

Активные доноры могут сдавать кровь в любых СПК или ОПК как по приглашению, так и по личной инициативе.

Активные доноры, являющиеся родственниками больных, привлекаются к сдаче компонентов крови, костного мозга и другим видам донорства лечащим врачом больного по строгим медицинским показаниям, так как их кровь не должна переливаться близким родственникам без лейкодеплеции или облучения.

Доноры резерва – лица, добровольно сдающие кровь по месту работы или учебы в организованном порядке. Взятие крови у доноров резерва производится сотрудниками выездных бригад СПК или ОПК на предприятиях, в учреждениях образования и других организациях Республики Беларусь.

Доноры резерва при обращении в СПК или ОПК для сдачи крови в стационаре переводятся в группу активных доноров.

Выделяют следующие виды платных доноров:

доноры плазмы;

доноры иммунной и изоиммунной плазмы, в том числе иммунизированные активно;

доноры клеток крови;

доноры с редкой антигенной структурой эритроцитов и установленной антигенной структурой лейкоцитов, дающие кровь для приготовления стандартных эритроцитов и лейкоцитов;

доноры эритроцитов – антигена для изоиммунизации;

другие доноры.

Методы консервирования и хранения крови, ее компонентов и препаратов.

В качестве стабилизатора крови используют главным образом цитрат натрия и лимонную кислоту, связывающие ионы кальция. Заготовленная на 3,5-4% растворе цитрата натрия в соотношении 1:9 кровь должна быть использована в течение часа. Современные консервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при температуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавлении в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней.

~ 27 ~

При заготовке крови в настоящее время обычно используют следующие гемоконсерванты, созданные на основе лимонной кислоты и ее солей: глюги-Чир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкофосфата, ЦОЛИПК 12а. Консервированная этими гемоконсервантами кровь называется цитратной.

Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% введенного цитрата выводится из организма. При ряде состояний наблюдается уменьшение толерантности к введенному с кровью большому количеству цитрата. Поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл и более надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для восполнения возникающего дефицита кальция.

Гепарин подавляет действие тромбина. Добавление 50-60 мг гепарина на 11 литр крови обеспечивает ее хорошую стабилизацию. Введенная в кровеносное|русло гепаринизированная кровь в течение 4 часов подавляет свертывающую способность крови реципиента. Антикоагулирующее действие гепарина нейтрализуют внутривенным введением протаминсульфата. Гепаринизированная кровь должна быть использована в течение 24 часов.

Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называется сорбентной. Она показана при непереносимости цитрата, массивных и обменных переливаниях

Фибринолизную кровь заготавливают от внезапно скончавшихся лиц, не; позднее 6-8 часов от момента смерти. За это время в крови трупа наступает полный фибринолиз, поэтому такая кровь не сворачивается и нет необходимо-; сти в стабилизаторах. По качеству фибринолизная кровь соответствует цитратной донорской крови 3-5-дневного срока хранения, является полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания, так и для приготовления компонентов и препаратов крови.

Хранение в условиях глубокого холода (криоконсервирование) позволяет увеличить продолжительность жизни клеток крови от 2 до 10 лет, что дает возможность создать запас больших объемов крови редких групп. Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы «старения» крови. Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов. В-первую очередь страдает их кислородо-транспортная функция. Вторые сутки' знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. В широком смысле слова как свежую, рассматривают кровь, консервированную не более чем за 3 суток до использования, которая обладает оптимальным лечебным эффектом. До этого времени содержание свертывающих факторов еще составляет 50% от исходного. Однако у нас, как и на Западе, принята система не выдавать для использования консервированную кровь ранее 4-х суток после заготовки, так как бледная спирохета погибает в этой крови в течение 72-96 часов. Донорская консервированная кровь практически всегда содержит микросгустки, поэтому переливать ее можно только через системы с фильтром

18.Механизм действия перелитой крови и ее компонентов. Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов.

Основные принципы современной трансфузиологии

1.Считается ошибочным переливание цельной крови, т.к. переливание крови - это, как сказано выше, операция - трансплантация ткани.

При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика - компонентная гемотерапия , т.е. переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.

2.Принцип "один донор - один реципиент", т.е. для лечения больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.

3. Переливание одногруппной крови, т.е. больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.

4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции - анестезиологом или хирургом, не участвующим в наркозе или операции.

Действие перелитой крови:

1.Заместительное действие - в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.

2.Гемостатическое действие - за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.

3.Дезинтоксикационное действие - за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.

4.Иммунобиологическое действие - за счет содержания в крови антител.

5.Стимулирующее действие - за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.

Показания к переливанию крови:

1.Острая кровопотеря.

2.Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).

3.Хроническая анемия.

4.Большие травматичные оперативные вмешательства.

5.Острые интоксикации.

6.Нарушения свертывающей системы крови.

7.Угнетение иммунных сил организма.

8.Нарушения трофики и регенерации тканей.

Противопоказания к переливанию крови:

1.Недостаточность кровообращения П-Ш ст.

2.Тромбоэмболические поражения.

3.Острые нарушения мозгового кровообращения.

4.Отек легких. 5. Печеночная недостаточность.

6.Аллергические заболевания.

7.ХПН.

19. Понятие о реинфузии крови. Переливание консервированной аутокрови. Обменное переливание.

Методы переливания крови

1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3.Обменное переливание - частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4.Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.

Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.

~28 ~

 Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для реинфузии - отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта.

5. Плазмаферез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д.

20.Плазмозамещающие препараты. Понятие о препаратах гемодинамического, дезинтоксикационного действия, регуляторах водно-электролитного состава и КЩС, переносчиках кислорода, препаратах для парентерального питания и плазмозамещающих растворах комплексного действия. Показания к их применению.

Кровезаменителем называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенные функции крови. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:

а) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; б) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами; в) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; г) не оказывать токсического воздействия на органы и ткани; д) выдерживать стерилизацию;

е)длительное время сохранять свои физико-химические и биологически свойства.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ:

1.Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)

Показания к переливанию:

а) острая кровопотеря; б) шок;

в) острая циркуляторная недостаточность; г) нарушение капиллярной перфузии;

д) профилактика и лечение тромбэмболической болезни; е) профилактика острой почечной недостаточности.

Противопоказания:

а) травма черепа и повышение внутричерепного давления; б) продолжающееся внутреннее кровотечение; в) острый и хронический нефрит.

2.Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).

Показания:

а) тяжелые гнойно-воспалительные заболевания с гнойно-резорбтивн* лихорадкой; б) гнойный перитонит в) кишечная непроходимость; г) сепсис д) ожоговая болезнь;

е) послеоперационные и посттравматические состояния.

Противопоказания:

а) тромбофлебит; б) тромбэмболические состояния.

3.Препараты для парентерального питания:

а) белковые: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид; б) аминокислотные смеси: полиамин, амизол, аминон, альвезин вами-нолакт, вамин, аминопед, интрафузин, ваминолакт;

в) жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, виталипид- г) сахара, многоатомные спирты: глюкоза, фруктоза, сорбитол.

Показания:

1)предоперационный период у истощенных больных;

2)в послеоперационном периоде в первые дни после операции на желудочно-кишечном тракте;

3)больным со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта;

4)при агастральной анемии;

5)при длительно протекающих гнойных хирургических заболеваниях;

6)при ожоговой болезни;

7)при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните;

8)при гипопротеинемии различной этиологии.

Противопоказания:

1)острое нарушение гемодинамики (шок);

2)острая сердечно-сосудистая недостаточность;

3)острая и подострая печеночная и почечная недостаточность;

4)тромбозы, тромбофлебиты, тромбэмболии.

4.Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:

а) Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, лактосол, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, аддамель, Пед-Эль).

Применяются с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве, улучшения реологических свойств крови, восстановления микроциркуляции.

Противопоказаниями к применению электролитных растворов служат: декомпенсированный алколоз, заболевания, при которых не показано введение больному больших количеств жидкостей (черепно-мозговая травма, декомпенсация сердечной деятельности, отек легких, анурия и т.д.).

5.Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.

Показания:

1)профилактика острой почечной недостаточности;

2)лечение острой почечной недостаточности;

3)гиполитические состояния;

4)шок (травматический, ожоговый, геморрагический);

5)интоксикация различной этиологии;

6)послеоперационный почечно-печеночный синдром;

7)повышенное внутричерепное давление;

8)хроническая почечная недостаточность.

21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения.

~ 29 ~

Методы переливания крови

1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3.Обменное переливание - частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4.Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.

Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.

Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для реинфузии - отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта.

5.Плазмаферез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д.

Критерии годности крови к переливанию.

1.Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.

2.Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен

при использовании новых консервантов, замороживании крови и т.д.

3.Макроскопически: кровь должна быть 3-х слойной: эритроциты, прослойка лейкоцитов, плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза,т.е. красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь.

4.Сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые ранее флаконы, переливание крови из 1 флакона нескольким больным – не допускаются.

ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

При переливании крови врач обязан провести:

1.Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

2.Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.

3.Проба на резус-совместимость (Полиглюкиновый метод - в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.)

4.Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключаютсистему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови.

ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

1.Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз ( показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).

2.Трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания трансфузионных сред", а в истории болезни - в виде

протокола переливания крови, либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных средств".

3.После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, 3-х кратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.

4.На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Различают гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения.

I- Гемотрансфузионные реакции:

а) пирогенные — возникают при попадании в кровеносное русло неспецифических протеинов, которые чаще всего являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов;

б) аллергические — возникают в результате сенсибилизации организма антигенам плазменных белков, иммуноглобулина; в) анафилактические — возникают вследствие изосенсибилизации к щ муноглобулину А.

По степени тяжести гемотрансфузионные реакции могут быть:

1)легкой степени (повышение температуры тела не более 1°С, боли нижних конечностях, головные боли, недомогание, познабливание);

2)средней степени (повышение тела на 1,5-2°С, потрясающего характер озноб, учащение дыхания и пульса, иногда крапивница);

3)тяжелой степени (повышение температуры тела более 2°С, потрясай щий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице, одышка, тахикардия, крапивница, отек Квинке, возбужденное или спутанно; сознание).

Реакции обычно начинаются через 20-30 мин после трансфузии (иногда в время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Пр первых признаках реакции — немедленно прекратить гемотрансфузию, укутш больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье.

При реакциях легкой и средней степени тяжести специальное лечение в требуется. При тяжелой реакции по показаниям назначают адреналин, кордиамин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

II. Гемотрансфузионные осложнения:

1.Вследствие нарушения техники переливания:

а) воздушная эмболия; б) тромбэмболия;

в) острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаток ность — происходят вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно больши количеством влитой в венозное русло крови.

2.Вследствие нарушения асептики и недостаточного обследования доноров, что приводит к развитию у реципиентов:

а) септического процесса; в) малярии; г) гепатита; д) СПИДа.

3.Связанные с неправильным определением годности консервирование донорской крови:

а) гемотрансфузионный шок: б) бактериосептический шок; в) сепсис.

~30 ~