Доступ к шейному и грудному отделу пищевода. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.
Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута и повернута вправо. Хирург стоит слева от больного, т. е. доступ осуществляется слева, т.к. пищевод на шее отклоняется влево от срединной линии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вместе с m. platyzma проводят вдоль переднего края m. sterno-cleido-mastoideus снизу вверх, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Поверхностные вены при этом перевязывают двумя лигатурами, между которыми рассекаются.
После вскрытия переднего листка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигания этой мышцы кнаружи, осторожно рассекают заднюю стенку мышечного футляра, являющуюся одновременно (по I закону Пирогова) передней стенкой медиального сосудисто-нервного пучка шеи и отодвигают кнаружи вместе с кивательной мышцей общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.
В верхнем углу раны перевязывают двумя лигатурами, а затем пересекают между ними лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, а также левую боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри. При этом обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником, и имеющий характерные продольного направления мышечные пучки и розовато-серый цвет. Чтобы избежать повреждения левого возвратного гортанного нерва, лежащего между трахеей и пищеводом, его выделяют из клетчатки и отодвигают тупым крючком. Для лучшего доступа к пищеводу иногда перевязывается и рассекается между двумя лигатурами левая нижняя щитовидная артерия.
После обнажения пищевода выполняется необходимый оперативный прием.
Оперативный доступ к грудному отделу пищевода.
При оперативных вмешательствах на верхних и средних отделах пищевода выполняется правосторонняя боковая торакотомия в пятом-шестом межреберье.
Положение больного на левом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне 5-6 межреберий и продолжают по ходу ребра до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника. Рану разводят двумя ранорасширителями. Легкое отводят вентрально (кпереди, рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола и обнажают пищевод. При этом необходимо пересечь дугу непарной вены между 2 лигатурами.
При обнаружении патологии в нижнем отделе пищевода доступ осуществляют слева, так как пищевод на уровне 8 ребра отклоняется влево. При этом выполняют левостороннюю боковую торакотомию в VII-VIII межреберье или по ложу резецированного VII ребра.
После обнажения пищевода выполняется необходимый оперативный прием.
УШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА.
После обработки операционного поля оно обкладывается стерильным бельем.
Выполняется верхняя срединная лапаротомия - вскрывается брюшная полость по белой линии живота выше пупка. Рассекается кожа и подкожная клетчатка скальпелем в положении «столового ножа». После окончательной остановки кровотечения и отграничения стерильными салфетками операционной раны, края ее раздвигаются ранорасширителями, и скальпелем в положении «смычка» надсекается белая линия живота. Через надрез в белой линии живота вводится зонд Кохера или желобоватый зонд и по нему скальпелем в положении «смычка» или ножницами рассекается белая линия живота на всем протяжении выше пупка.
После разведения краев белой линии ранорасширителями в рану в виде купола двумя анатомическими пинцетами вытягивается париетальная брюшина, которая рассекается между двумя пинцетами ножницами, а затем, под контролем, зрения рассекается на всем протяжении. К париетальной брюшине зажимами Микулича фиксируются большие марлевые салфетки для отграничения раны от брюшной полости, то есть для защиты передней брюшной стенки от содержимого брюшной полости и предупреждения развития флегмоны передней брюшной стенки.
После ревизии органов брюшной полости в рану выводится стенка желудка с перфоративным отверстием. Прободная язва пилорического отдела желудка (в классическом варианте) ушивается двумя рядами отдельных узловых серозно-мышечных шелковых швов круглыми (кишечными) иглами в поперечном к оси желудка направлении для предупреждения развития сужения выходного отдела желудка. При прободной язве задней стенки желудка ушивание производится аналогичным образом после рассечения желудочно-ободочной связки слева.
Затем тщательно осушают брюшную полость: в сальниковой сумке (при прободной язве задней стенки желудка), в подпеченочном пространстве, в преджелудочной и правой печеночной сумках, в правом боковом канале и полости малого таза. После этого рана передней брюшной стенки послойно ушивается.
НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА ПО КЮНЕО.
Шов сухожилий (tenorraphia) чаще всего применяется после травм. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям, в связи с тем, что сухожилие разволокняется, а синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется. Во избежания высыхания во время операции сухожилие периодически орошают физиологическим раствором.
Перед наложением шва осуществляют доступ к сухожилию, при необходимости вскрывают костно-фиброзный канал и синовиальное влагалище сухожилия. Концы пересеченного сухожилия поочередно захватывают тонким анатомическим пинцетом и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.
Шов Кеню накладывают на сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно, если они расположены в костно-фиброзных каналах. Восьмиобразный шов Кюнео соединяет сухожилия по типу «конец в конец» и накладывается с помощью двух прямых тонких атравматических игл соединенных шелковой нитью, можно капроном, лавсаном, танталовой нитью. Центральный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия. Затем двумя иглами последовательно прошивают сухожилие наискось таким образом, чтобы один стежок препятствовал разволокнению сухожилия другой иглой. Иглу вкалывают через центр среза центрального конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур завязывают между собой, при этом концы срезанных лигатур и узел расположены как бы в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Это является преимуществом шва Кеню.
После наложения шва сухожилия стенки синовиального влагалища и костно-фиброзного канала ушивают тонким кетгутом и послойно ушивают операционную рану.
ВЕРХНЯЯ СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ.
Лапаротомия - это вскрытие брюшной полости. Срединная лапаротомия выполняется по белой линии живота. Верхняя срединная лапаротомия обеспечивает широкий доступ к органам верхнего этажа брюшной полости и производится выше пупка.
При верхней срединной лапаротомии осуществляется разрез одним движением скальпеля кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по белой линии живота, отступя на 1,5-2 см от мечевидного отростка и на 1-2 см не доходя до пупка. После лигирования кровоточащих сосудов обкладывают края операционной раны стерильными марлевыми салфетками. Раздвинув края раны и приподняв кожу и подкожную клетчатку остроконечными зубчатыми крючками в верхнем углу раны, надсекают белую линию живота скальпелем в положении «смычка». Через образованное отверстие в белой линии вводят желобоватый или зонд Кохера и по нему ножницами или скальпелем в положении «смычка» рассекают белую линию на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину и приподнимают её кверху в виде конуса-складки. Убедившись, что под брюшиной вместе конуса органов нет, ножницами рассекают брюшину между двумя пинцетами. Затем зонд или анатомический пинцет вводят в брюшную полость и осторожно, под контролем зрения, рассекают париетальную брюшину на всем протяжении раны (можно производить рассечение брюшины под контролем пальцев левой руки, введенной в брюшную полость). Края париетальной брюшины фиксируют зажимами Микулича к большим стерильным марлевым салфеткам. Для отграничения раны от содержимого брюшной полости, то есть для предупреждения образования флегмоны передней брюшной стенки.
После вскрытия брюшную полость ревизируют и выполняют необходимый оперативный прием.
НАЛОЖЕНИЕ СОСУДИСТОГО ШВА ПО КАРРЕЛЮ.
Сосудистый шов применяется очень широко: при травмах, протезировании и шунтировании кровеносных сосудов, реимплантации и пересадке различных органов. Различают ручной и механический сосудистые швы. Механические швы накладываются с помощью сосудосшивающих аппаратов. Ручные сосудистые швы накладываются атравматическими иглами.
При наложении сосудистого шва строго соблюдают следующие требования:
соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его,
герметичность швов;
устранение причин для образования тромбов по линии шва.
Ручной шов Карреля, предложенный в 1902 году, отвечает всем этим требованиям. Этот шов относится к циркулярным сосудистым швам.
Выполняют операционный доступ по проекционной линии поврежденного сосуда. Обнажают сосуд, выделяя его из окружающих тканей, и удаляют сгустки крови, участки поврежденной ткани. Отступя от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые зажимы. Края периферического и центрального концов сосуда экономно иссекают в пределах здоровых тканей. Затем тщательно срезают адвентицию, освобождая от неё 0,5 см концов артерии, чтобы при наложении шва, проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь адвентицию в просвет сосуда и не вызвать тем самым тромбирование артерии. Для предупреждения высыхания стенок артерии и, возможного вследствие этого, образования тромба, просвет сосуда промывают в процессе операции раствором гепарина.
Затем концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются, в результате чего происходит плотное сопоставление интимы (внутренней оболочки артерии) с интимой. Швы накладывают на расстоянии 1-2 мм от краев и друг от друга атравматическими иглами с капроновой или шелковой нитями.
Ассистент разводит швы-держалки так, чтобы получилось максимальное растяжение сосуда, а его просвет принял форму треугольника. Этот прием позволяет избежать сужения просвета сосуда и захватывания в шов противоположной стенки сосуда. Ассистент натягивает держалки так, что линия шва лежит перед хирургом. Между П-образными швами держалками хирург, захватывая анатомическим пинцетом сшиваемые края сосуда без адвентиции, накладывает непрерывный или обвивной шов, выполняя стежки на расстоянии 1 мм друг от друга. Ассистент при этом фиксирует шьющую лигатуру, не давая распускаться наложенным стежкам. Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним концом держалки, не допуская гофрировки наложенного шва. Аналогичным способом накладывают швы на 2 другие грани.
Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально расположенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, а затем центральный, проверяя тем самым герметичность линии анастомоза. Кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут. Если кровотечение не останавливается, то накладываются дополнительные, чаще всего отдельные узловые швы. Рану послойно ушивают.
ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.
Положение больного на спине, под плечи подкладывается небольшой валик, а ногам придается возвышенное положение для повышения давления в верхней полой вене и предупреждения воздушной эмболии.
Пункцию чаще всего производят справа. У гиперстеников предпочтительна пункция вены под ключицей, а у астеников - над ключицей.
Кожу подключичной области обрабатывают антисептиком. На границе наружной и средней третей ключицы, отступив от нижнего края её на 1 см вниз проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц. Пункционную иглу вводят параллельно ключице под острым углом к поверхности кожи (по направлению снаружи внутрь к грудино-ключичному сочленению). Продвигают иглу на глубину 3-4 см и из неё начинает поступать кровь. Потягиванием поршня на себя убеждаются в том, что игла находится в вене, и в нее вводят катетер.
СНЯТИЕ ШВОВ.
Снятие швов производят в чистой операционной.
Обрабатывают линию швов раствором антисептика. Хирургическим пинцетом захватывают узелок шва и подтягивают его до появления чистой (белой) нити. Остроконечными ножницами пересекаем эту белую нить и за узелок её удаляем.
|
После снятия всех швов обрабатывают послеоперационный рубец раствором антисептика и накладывают асептическую повязку. |