Ушивание бедренного кольца при бедренных грыжах.
При лечении бедренных грыж ушивание глубокого бедренного кольца осуществляется паховым (через паховый канал) и бедренным (со стороны бедра) способами.
Глубокое бедренное кольцо имеет четыре стенки: передняя стенка образована паховой (Пупартовой) связкой, задняя стенка - гребешковой связкой (связкой Купера), представляющей собой утолщение надкостницы лонной кости, медиальная стенка - лакунарной связкой (Жимбернатовой), и латеральная стенка образована бедренной веной.
Обрабатывается и обкладывается операционное поле. Вертикальным разрезом, сверху вниз, начатым на 2-3 см выше паховой связки и проходящим над грыжевым выпячиванием, делается разрез кожи и подкожной клетчатки. Операционная рана обкладывается. После сдвигания латерально большой подкожной вены ноги и лимфатических узлов обнажается грыжевой мешок, покрытый поперечной фасцией. После выделения грыжевого мешка до шейки, вскрытия и ревизии его, содержимое погружается в брюшную полость. Шейка мешка ушивается внутренним кисетным швом (можно просто прошить и завязать на две стороны). Кисетный шов накладывается круто изогнутой режущей иглой кетгутовой нитью и завязывается на две стороны, то есть изнутри и снаружи мешка, излишки мешка иссекаются, оставляя 1,5 – 2 см его.
Ушивание глубокого бедренного кольца осуществляют подшиванием паховой связки к гребешковой, путем наложения круто изогнутой режущей иглой 2-3 шелковых шва, не завязывая их и беря на держалки. Чтобы правильно наложить швы оттягивают паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. После завязывания наложенных швов не должно быть сдавления бедренной вены.
Для ушивания поверхностного кольца верхний рог серповидного края подшивают несколькими узловыми шелковыми швами к фасции гребешковой мышцы.
Затем послойно ушивают операционную рану.
НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ.
После выполнения оперативного доступа и самого оперативного вмешательства, а также обеспечения полного гемостаза в ране, производят зашивание раны.
Основным принципом соединения тканей является их послойное сшивание в порядке, обратном разъединению, при максимальном их сближении и сопоставлении краев.
При этом необходимо строго выполнять следующие требования:
сшивание тканей операционной раны проводится в обратной последовательности рассечению,
сшивание выполняется строго послойно,
обязательно сшиваются однородные ткани,
послойно расположенные ткани сшиваются таким образом, чтобы между ними в дальнейшем не оставалось пустот, для предупреждения скопления крови и последующего нагноения,
при сшивании каждого слоя вкол и выкол иглы должен находиться на одном уровне и строго перпендикулярно к линии разреза,
наложение швов должно выполняться с точным и ровным сопоставлением краев раны, то есть строго прецизионно,
при соединении тканей обязательно бережное, щадящее отношение к краям сшиваемой раны, во избежание излишней травматизации и вероятности несостоятельности наложенных швов.
Соединение тканей осуществляют шелком, капроном, лавсаном, рассасывающимися нитями (кетгутом), танталовыми скрепками с помощью иглодержателей Гегара, Матье или различными сшивающими аппаратами.
Швы накладывают хирургическими иглами: прямыми и изогнутыми:
режущими (в поперечном сечении которых треугольник)
круглыми или кишечными (в поперечном сечении которых круг)
атравматическими (у которых в заводских условиях ушко иглы спаяно с нитью).
Для наложения швов необходимо правильно заправить нить в иглу. При этом используется правило трех третей:
Одна треть - игла фиксируется кончиками браншей иглодержателя, а именно между дистальной 1/3 и проксимальными 2/3 браншей.
Вторая треть - игла фиксируется иглодержателем таким образом, чтобы 1/3 ее от ушка находилась справа от браншей, а 2/3 от кончика иглы слева от браншей иглодержателя.
Третья треть - нить в иглу заводится со стороны «носика« иглодержателя против изгиба иглы и заправляется таким образом, чтобы короткий кончик нити составлял 1/3 от длинного.
Различают узловые и непрерывные швы. Преимущество узлового шва перед непрерывным заключается в том, что при случайном прорезывании одного из стежков, соседние стежки удерживают края раны, а при нагноении раны можно снять один из швов для оттока гноя, не трогая остальные. При прорезывании одного из стежков непрерывного шва может расслабиться весь шов, а при нагноении раны необходимо снимать весь шов. Преимуществом непрерывного шва являются большая по сравнению с узловым швом гемостатичность и быстрота наложения.
НАЛОЖЕНИЕ УЗЛОВЫХ ШВОВ.
Узловой шов применяют на коже, подкожной клетчатке, фасции, на полых органах и т. д.
Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает четыре момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и завязывание ее. Расстояние между стежками зависит от толщины сшиваемых тканей: чем тоньше ткань, тем чаще стежки. Узловые швы на кожу накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см друг от друга. Края кожи раны захватывают пинцетом, делая вкол иглы снаружи внутрь на расстоянии 1,0-1,5 см от края и насаживая пинцетом, ткань на иглу, одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят иглу через все толщину кожи. На другой стороне раны делают выкол изнутри кнаружи тем же приемом, на расстоянии 1,0-1,5 см от края кожи, фиксированной пинцетом, строго напротив вкола иглы. При накладывании швов на коже обязательно прошивается подкожная клетчатка во избежание образования пространств, где может скапливаться геморрагический экссудат. После наложения узловой шов затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая ткани. Ассистент при этом адаптирует края раны с помощью хирургических пинцетов, точно сопоставляя, друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.
НАЛОЖЕНИЕ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ.
П-образные швы применяют при сшивании мышц, сосудов, сухожилий, нервов, апоневроза, при пластике пупочных грыж и т.д.
При наложении П-образного шва хирург прошивает мышцу фиксированную пинцетом снаружи внутрь, отступя от края ее на 1,0-1,5 см. Не выкалывая иглы, захватывается пинцетом другой край мышцы и прошивается изнутри кнаружи с другой стороны раны, протягивая нить по кривизне иглы и выкалываясь на расстоянии 1,5-2 см строго напротив вкола иглы. Затем хирург перекладывает иглу в иглодержателе таким образом, чтобы шить от себя: 1/3 иглы от ушка слева от браншей иглодержателя и 1/3 иглы от кончика справа от браншей. На расстоянии 1,0-1,5 см от выкола первого шва хирург той же нитью делает вкол от края мышцы на 1,0-1,5 см и проводит иглу от себя снаружи внутрь, прошивая всю толщу мышцы не выкалывая иглы, захватив пинцетом другой край мышцы, хирург прошивает от себя изнутри кнаружи этот край мышцы, проводя иглу через ткани по ее кривизне выкалываясь на расстоянии 1,0-1,5 см от края строго напротив второго вкола иглы. При таком прошивании образуется шов в виде русской буквы П с концами нитей на стороне ассистента. Шов затягивается только до соприкосновения мышцы без ее сдавления и завязывается.
НАЛОЖЕНИЕ Z-ОБРАЗНОГО ШВА.
Z-образный шов используют при сшивании мышц и в качестве асептического шва на кишечнике для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии и при формировании культей при резекции кишечника и наложении анастомозов бок в бок.
На мышцу Z- образный шов накладывается следующим образом. Хирург фиксирует пинцетом край мышцы, который прошивает снаружи внутрь, отступя от края 1,0-1,5 см. Не выкалывая иглы, изнутри кнаружи прошивается другой край мышцы, фиксированный пинцетом, игла с нитью протягивается по кривизне иглы и осуществляется выкол иглы на 1,0-1,5 см от края раны строго напротив вкола иглы. Той же нитью хирург делает такой же шов на расстоянии 1,0-1,.5 см от первого: прошивает к себе край мышцы снаружи внутрь и, не вкалывая иглы, прошивает изнутри кнаружи другой край мышцы по ходу кривизны иглы. Вкол и выкол иглы строго напротив друг друга и на расстоянии 1,0-1,5 см от края. В результате образуется Z-образный шов, который затягивается только до соприкосновения краев мышц и окончательно завязывается.
НАЛОЖЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ШВА.
Непрерывные швы накладываются на сосуды, париетальную брюшину при зашивании лапаротомной раны, на заднюю губу анастомоза после резекции желудка или кишечника и т. д.
При наложении любого непрерывного шва вначале прошиваются края раны обычным отдельным узловым швом, но длина нити должна быть около 30 см. При завязывании узла оставляют 1 кончик нити коротким (его срезают, оставляя участок нити по ширине браншей ножниц) и другой - длинный, которым и выполняется шов. При накладывании непрерывного шва этой длиной нитью на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга и отступая на 0,5-1,0 см от края раны, прошивая ткани, фиксированные пинцетом, к себе снаружи внутрь и изнутри кнаружи (брюшина, сосуды) и снаружи внутрь (кишка, желудок). Ассистент при этом после затягивания каждого стежка фиксирует нить анатомическим пинцетом, чтобы шов не распускался (не расслаблялся). Заканчиваются все непрерывные швы одинаково: после прошивания последнего стежка связывается конец нити с последней петлей шва.
НАЛОЖЕНИЕ ШВА МУЛЬТНОВСКОГО.
Шов Мультановского накладывают на париетальную брюшину при зашивании лапаротомной раны и на заднюю губу анастомозов после резекции желудка и кишечника.
Шов Мультановского или обвивной, как и все непрерывные, начинается с наложения отдельного узлового шва длинной нитью (как при наложении непрерывного шва). После срезания короткого конца лигатуры длинной нитью накладывают шов таким же образом, как и непрерывный, но каждый стежок прошивается в петлю и затягивается. Заканчивается такой шов, как и все непрерывные, связыванием конца нити с последней петлей шва.
НАЛОЖЕНИЕ МАТРАЦНОГО ШВА.
Матрацные швы используются при сшивании сосудов, наложении косметических швов, при наложении вторичных швов.
Как и все непрерывные, матрацный шов накладывается длинной нитью и начинается с прошивания отдельного узлового шва. После завязывания такого шва на стороне ассистента и срезания короткого конца нити, длинной нитью прошиваются ткани по принципу наложения П-образного шва. Отступая на 0,5-1,0 см от завязанного узла хирург прошивает ткани к себе снаружи внутрь и изнутри кнаружи. Затем игла перекладывается в иглодержателе так, чтобы шить от себя, как при накладывании П-образного шва, и на расстоянии 0,5-1,0 см от выкола предыдущего стежка хирург прошивает края раны, фиксированные пинцетом, снаружи внутрь и изнутри кнаружи, протягивая иглу с нитью по кривизне иглы и делая вкол на 0,5-1,0 см от предыдущего вкола и на расстоянии 0,5-1,0 см от края строго напротив вкола и т. д. При этом ассистент фиксирует нить анатомическим пинцетом во избежание расхождения шва. Заканчивается такой шов после наложения последнего стежка завязыванием конца нити с последней петлей шва.
ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ НА КОНЕЧНОСТЯХ.
Ранение артерий сопровождает различные травмы конечностей. Поэтому для остановки кровотечения из артерий путем перевязки или наложения сосудистого шва необходимо четкое знание оперативных доступов к ним. При обнажении сосудов и нервов разрез кожи и подкожной клетчатки всегда производят на 0,5 - 1 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, чтобы затем сосуд или нерв не попал в рубец послеоперационной раны.
Обнажение плечевой артерии.
Проекционная линия a. вrachialis проводится по sulcus bicipitalis medialis или от вершины подмышечной ямки по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы.
Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на приставной столик.
Производят разрез длиной 6-8 см на 1 см кнаружи от проекционной линии: по выпуклости брюшка двуглавой мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.bicips brachii. После отведения мышцы в латеральную сторону по зонду рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, являющуюся по закону Пирогова одновременно и передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Осторожно отводят срединный нерв и выделяют a.brachialis.
Обнажение лучевой артерии.
Проекционная артерия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.
Руку укладывают в положение супинации и делают разрез длиной 5-7 см в зависимости от уровня повреждения артерии.
В верхней трети предплечья после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по медиальному краю плечелучевой мышцы отодвигают кнаружи v. сeрhalica и латеральный кожный нерв предплечья. По зонду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят лучевую артерию в сопровождении вен. Поверхностная ветвь лучевого нерва находится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.
В нижней трети предплечья после рассечения собственной фасции в промежутке между m. вrachioradialis латерально и m.flexor carрi radialis медиально и расположена a. radialis с венами. Поверхностная ветвь лучевого нерва находится на тыле предплечья.
Обнажение бедренной артерии.
Проекционная линия a. femoralis при ротированной кнаружи конечности и слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах проходят от середины паховой связки или середины расстояния между iliaca anterior superior и tuberculum pubicum к tuberculum adductorium femoris (линия Кена).
Положение больного на спине со слегка отведенной, ротированной кнаружи и чуть согнутой в коленном суставе конечностью.
При обнажении артерии под паховой связкой разрез кожи и подкожной клетчатки производят длиной 10-12 см, начиная на 1-2 см выше середины паховой связки. По желобоватому зонду, введенному в hiatus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра, при этом иногда приходится удалять расположенные здесь увеличенные лимфатические узлы. При выделении a. femoralis, необходимо помнить о расположенной кнутри бедренной вене. При перевязке бедренной артерии подведение лигатур с помощью лигатурной иглы Дешана осуществляют со стороны вены, чтобы не повредить ее. Артерию необходимо перевязывать дистальнее отхождения a. рrofunda femoris, во избежание гангрены нижней конечности.
При обнажении бедренной артерии в бедренном треугольнике разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-9 см ведут по проекционной линии по наружному краю портняжной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней стенки влагалища m. sartorius саму мышцу отводят латерально и вскрывают заднюю стенку влагалища этой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного пучка. A. femoralis изолируют от одноименной вены и отделяют от передней стенки ее и n. saphenus.
При обнажении бедренной артерии в Гунтеровом (бедренно-подколенном) канале производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см по сухожилию m. аdductor magnus. По зонду рассекают собственную фасцию бедра, образующую футляр для портняжной мышцы. После отведения портняжной мышцы кнутри обнажается сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria, перекидывающаяся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через переднее отверстие Гунтерова канала вскрывают lamina vastoadductoria (переднюю стенку канала) и обнажают a. femoralis, отводя n. saphenus, идущий по передней стенке артерии. Необходимо помнить о том, что позади бедренной артерии находится бедренная вена, повреждение которой очень опасно.
ТРАХЕОСТОМИЯ.
Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии.
Верхняя трахеостомия - вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.
Нижняя трахеостомия - вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.
Средняя трахеостомия - вскрытие трахеи на уровне перешейка щитовидной железы, то есть позади него, после рассечения последнего.
НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.
Нижняя трахеостомия делается у детей, так как у них перешеек щитовидной железы расположен на I и II кольцах трахеи, поэтому верхнюю выполнить невозможно.
Хирург стоит слева от больного, так как разрез поверхностных тканей производится снизу вверх, чтобы не повредить яремную венозную дугу, расположенную в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве (повреждение вен на шеи ведет к воздушной эмболии).
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осуществляется по средней линии шеи снизу, отступив от яремной вырезки груди на 2 см, 5-6 см вверх. По белой линии шеи надсекают II и III фасции и тупо раздвигают грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета. Мышцы разводят в стороны ранорасширителями Фарабефа. Рассекают висцеральный листок фасции и связки, идущие от перешейка к трахее. Перешеек щитовидной железы отводится ранорасширителем Фарабефа вверху. Трахея фиксируется двумя однозубым трахеостомическими крючками за кольцо, лежащее ниже перешейка. Обворачивают лезвие скальпеля марлевой салфеткой, оставляя 0,7-1,0 см его, чтобы предупредить повреждение задней стенки при рассечение трахеи. После фиксации острыми однозубы трахеостомическими крючками, трахею рассекают в продольном направлении, делая вкол и производя разрез снизу вверх обычно двух колец (в зависимости от диаметра трахеотомической трубки). Затем осторожно иссекают кольца трахеи в виде двух полуовалов, чтобы предупредить некроз колец трахеи. Через расширенное трахеорасширителем Труссо отверстие в трахею вводится трахеостомичекая канюля с трубкой Люера таким образом, что щиток трахеостомической канюли сначала располагался в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости. Трахеорасширитель Труссо убирается. К отверстию трубки подносится лигатура, по колебательным движениям которой убеждаются в том, что трубка находится в трахее, а не в подслизистом ее слое.
У детей применять трахеорасширитель не рекомендуется. Поэтому после вскрытия просвета трахеи на края раны с той и другой стороны накладываются шелковые лигатуры - держалки и, разводя их в стороны, расширяют рану и вводят трахеостомическую трубку.
После восстановления дыхания, в ране перевязывают кровоточащие сосуды и рану послойно ушивают до трубки. Между щитком трахеостомической канюли Люера и кожей кладется марлевая прокладка с антисептиком, а канюля с трубкой дополнительно фиксируется к шее марлевыми тесемками за ее щиток.
Убирается трахеостомическая трубка Люера из трахеи в обратной последовательности: сначала щиток ее располагается во фронтальной, а затем в сагиттальной плоскости, а рана послойно ушивается.
ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.
Верхняя трахеостомия делается у взрослых. Хирург становится как обычно, справа от больного.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится от середины щитовидного хряща по средней линии шеи на 4-5 см вниз. Надсекается II и III фасции шеи и так же, как при нижней трахеостомии тупо раздвигаются мышцы, лежащие ниже подъязычной кости. После обнажения трахеи рассекается связка между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящом. Перешеек отводится вниз ранорасширителем Фарабефа.
Техника верхней трахеостомии не отличается от таковой при нижней. При верхней трахеостомии рассекаются II и III кольца трахеи. Нельзя рассекать I кольцо трахеи, так как тогда щиток трахеостомической канюли будет лежать на перстневидном хряще, будет вызывать его сдавление, что приведет к его воспалению и образованию спаек, что в свою очередь будет способствовать уменьшению резонирующей полости, нарушению формирования голоса и приведет к охриплости его.
УШИВАНИЕ КОЛОТОЙ, ПОПЕРЕЧНОЙ И ПРОДОЛЬНОЙ РАН
ТОНКОЙ КИШКИ.
После обработки операционного поля и обкладывания его стерильным бельем выполняется средняя или нижняя срединная лапаротомия.
Послойно рассекаются ткани передней брюшной стенки по белой линии живота с обкладыванием операционной раны. После вскрытия париетальной брюшины между двумя анатомическими пинцетами брюшная полость отграничивается. Для этого большие марлевые салфетки (или полотенце) подводятся к брюшине и фиксируются зажимами Микулича. Обычно используется по 3 зажима Микулича с каждой стороны и по одному в углах раны. Такое отграничение брюшной полости осуществляется для защиты раны от содержимого брюшной полости и предупреждения образования флегмоны передней брюшной стенки вследствие попадания микроорганизмов из брюшной полости на мышцы и в подкожную клетчатку, а также для защиты брюшной полости от раны.
Выполняется ревизия органов брюшной полости: тщательно и методично осматривается тонкая кишка от двенадцатиперстно-тощего изгиба до илеоцекального угла.
Петля тонкой кишки с дефектом выводится в рану и обкладывается стерильными салфетками.
Кишечные швы накладываются круглыми кишечными иглами. Грязные или септические швы накладываются нитями из рассасывающегося материала (кетгут) через все слои. Чистые или асептические швы накладываются шелком через наружные ткани стенки кишки - серозную и мышечную оболочки.
Колотая рана тонкой кишки ушивается следующим образом. На расстоянии 0,5 см от края колотой раны накладывается кисетный серозно-мышечный шов и провизорно (без затягивания) завязывается узел. Ассистент анатомическим пинцетом погружает края раны в кисетный шов, а хирург в это время затягивает кисетный шов, а после удаления пинцета окончательно затягивает и завязывает узел.
Поперечная рана тонкой кишки ушивается в поперечном направлении. На 0,5 см от углов раны с двух сторон накладываются 2 серозно-мышечных кишечных шва - держалки, которые берутся затем на зажимы Кохера. Для ушивания раны используют 2 ряда швов: грязный и чистый. Сначала накладывается через все слои септический скорняжный (вворачивающийся) шов Шмидена: изнутри кнаружи, начиная от одной из держалок. Затем убираются салфетки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Накладывают чистый серозно-мышечный шов: отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Проверяется проходимость тонкой кишки.
Продольная рана тонкой кишки ушивается в поперечном направлении, чтобы предупредить сужение кишки. На 0,5 см от края середины раны с двух сторон накладываются 2 серозно-мышечных кишечных шва - держалки, которые берутся затем на зажимы Кохера. С помощью держалок продольная рана растягивается и превращается в поперечную.
Для ушивания такой раны используют 2 ряда швов: грязный и чистый. Сначала накладывается через все слои септический скорняжный (вворачивающийся) шов Шмидена: изнутри кнаружи, начиная от одной из держалок.
Затем убираются салфетки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Накладывают чистый серозно-мышечный шов: отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Проверяется проходимость тонкой кишки.
Рана брюшной стенки ушивается наглухо.
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗОВ «БОК В БОК» И «КОНЕЦ В
КОНЕЦ»
После обработки операционного поля и обкладывания его стерильным бельем выполняется средняя или нижняя срединная лапаротомия.
После ревизии брюшной полости определяется необходимый объем резекции тонкой кишки и вид анастомоза.
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок».
Поврежденный участок тонкой кишки выводится в рану и обкладывается стерильными салфетками во избежание инфицирования брюшной полости, и операция выполняется вне брюшной полости. Определяют объем резекции тонкой кишки и проводят мобилизацию тонкой кишки, то есть отделяют кишку от ее брыжейки. Для этого последовательно накладывают на брыжейку по два зажима Кохера навстречу друг другу (один на оставляемую после резекции брыжейку и другой на - удаляемый ее участок, расположенный непосредственно у брыжеечного края кишки). Оставляемый в брюшной полости участок брыжейки прошивается и перевязывается, а удаляемый участок перевязывается.
После освобождения резецируемого участка кишки от брыжейки на границе удаляемого отдела (с одной и другой стороны) под углом 90 градусов к оси кишки накладывают зажимы Кохера. Зажимы снимают и на образовавшиеся странгуляционные борозды накладывают кетгутовые лигатуры и, затягивают и завязывают их. На остающиеся в брюшной полости участки тонкой кишки на 1,5 – 2 см от перевязанных кетгутовых лигатур накладывают кисетные швы (с одной и другой стороны от удаляемого отдела кишечника). Кетгутовые лигатуры завязывают «провизорно», т.е. не затягивают и берут на держалки. Затем на 0,5 см от перевязанной кетгутовой лигатуры на резецируемый участок тонкой кишки накладывают зажим Кохера. Между кетгутовой лигатурой и зажимом Кохера кишку пересекают скальпелем (по зажиму), удерживая кетгутовую лигатуру на пальце, чтобы образовавшаяся культя не касалась раны. Культя кишки и кишка на зажиме Кохера обрабатываются йодонатом. Кишка на зажиме Кохера обворачивается марлевой салфеткой (во избежание инфицирования окружающих тканей) и откладывается в сторону. Ассистент указательным и большим пальцами левой руки удерживает тонкую кишку на уровне кисетного шва, а правой рукой захватывает культю кишки анатомическим пинцетом и, после срезания кетгутовой лигатуры, погружает ее в кисетный шов. Хирург затягивает кисетный шов, а после удаления ассистентом анатомического пинцета, окончательно затягивает и завязывает его. Поверх кисетного шва можно наложить Z-образный шов, который завязывается после срезания лигатур кисетного шва. Таким образом, формируется культя тонкой кишки.
Затем с другой стороны на резецируемый участок тонкой кишки на расстоянии 0,5 см от кетгутовой лигатуры накладывается зажим Кохера, по которому, между ним и кетгутовой лигатурой кишка пересекается скальпелем, и резецируемый отдел тонкой кишки удаляется на исследование. Культя тонкой кишки обрабатывается таким же образом, как и предыдущая: после обработки йодонатом погружается в кисетный и Z-образный швы.
Затем приступают к наложению межкишечного анастомоза. Для этого обе культи тонкой кишки подводятся друг к другу изоперистальтически, чтобы одна культя «заходила» за другую не менее, чем на 10 см, а брыжеечные края ее были бы обращены в одну сторону. На обращенные друг к другу участки культей накладывают 2 серозно-мышечных шва-держалки, на расстоянии 8 см друг от друга и берут их на зажимы Кохера. Затем между держалками накладывают швы Ламбера, на расстоянии 0,5 см стежок от стежка, т.е. сшивают кишки между собой, формируя заднюю губу анастомоза. После обкладывания раны салфетками, на расстоянии 0,75 см по обе стороны от линии серозно-мышечных швов рассекают стенки тонкой кишки, сначала скальпелем, затем, во избежания отслоения слизистой оболочки, остроконечными ножницами, таким образом, чтобы разрез отступал от держалок на 1,0 см. В результате образовалось 2 губы анастомоза. Берут длинную кетгутовую лигатуру и накладывают на заднюю губу анастомоза обвивной шов Мультановского, не срезая короткой лигатуры, а беря ее на зажим Кохера. Шов накладывают с помощью анатомического пинцета (как и все грязные швы) через все слои, стежок от стежка на расстоянии не более 0,5 см. Переходя на переднюю губу анастомоза, нить проводят в «захлест». На переднюю губу накладывают скорняжный вворачивающий шов Шмидена. В конце шва, после наложения последнего стежка, шьющую лигатуру связывают с коротким концом лигатуры (держалкой с передней губы). Убирают грязные салфетки, моют инструменты, а хирург моет руки и приступает к чистому этапу операции. На переднюю губу анастомоза (от держалки до держалки) накладывают швы Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза. Культи кишки с одной и другой стороны подшивают к приводящему и отводящему отделам кишечника двумя серозно-мышечными швами, чтобы культи не «зашли» в просвет кишки и не закрыли анастомоз. Затем ушивается «окно» в брыжейке, для этого с одной и другой стороны (по обе стороны от культей) накладывают отдельные узловые кетгутовые швы, пришивая брыжейки культей к остальной брыжейке. Осушают брюшную полость и послойно ушивают ее.
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец»
Поврежденный участок тонкой кишки выводится в рану и обкладывается стерильными салфетками, во избежание инфицирования брюшной полости, и операция выполняется вне брюшной полости. Определяют объем резекции тонкой кишки и проводят мобилизацию тонкой кишки. На удаляемый участок тонкой кишки, у границы с остающимися после резекции отделами, накладывают с каждой стороны по 2 зажима Кохера (навстречу друг другу). Зажимы накладываются обязательно под углом 45 градусов по направлению от брыжеечного края кишки к противобрыжеечному, то есть таким образом, чтобы противобрыжеечный отдел кишки был «отжат» больше. В противном случае, учитывая прямой ход питающих стенку кишки сосудов, нарушится питание противобрыжеечного края кишки. Затем рассекаются участки кишки между 2 зажимами Кохера с двух сторон, и резецируемый участок кишки направляется на исследование. Кишки на зажимах Кохера обрабатываются йодонатом и подводятся друг к другу противоположными от хирурга поверхностями. На расстоянии 0,75 см от зажимов Кохера по брыжеечному и противобрыжеечному краям резецированных отделов кишки накладываются два серозно-мышечных кишечных шва-держалки, которые берутся на зажимы Кохера. Затем между этими держалками на расстоянии 0,75 см от зажимов накладываются швы Ламбера. Лигатуры срезаются, за исключением держалок. Под зажимами кишки срезаются скальпелем, и открываются просветы кишки с двух сторон. Получается 2 губы анастомоза: задняя и передняя. Берут длинную кетгутовую лигатуру и накладывают на заднюю губу анастомоза обвивной шов Мультановского, не срезая короткой лигатуры, а беря ее на зажим Кохера. Шов накладывают с помощью анатомического пинцета (как и все грязные швы) через все слои, стежок от стежка на расстоянии не более 0,5 см. Переходя на переднюю губу анастомоза, нить проводят «взахлест». На переднюю губу накладывают скорняжный вворачивающий шов Шмидена. В конце шва, после наложения последнего стежка, шьющую лигатуру связывают с коротким концом лигатуры (держалкой с передней губы). Убирают грязные салфетки, моют инструменты, а хирург моет руки и приступает к чистому этапу операции. На переднюю губу анастомоза (от держалки до держалки) накладывают швы Ламбера. При наложении этого анастомоза необходимо тщательно сопоставлять края кишки, особенно у брыжеечного края ее, где имеется узкий, лишенный брюшинного покрова участок кишки (там, где сходятся листки брюшины, покрывающие кишку) Проверяют проходимость анастомоза. Затем ушивается «окно» в брыжейке тонкой кишки, для чего сшиваются края ее 2 – 3 отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушают брюшную полость и послойно ушивают ее.
ДОСТУП К ИЛЕОЦЕКАЛЬНОМУ УГЛУ И НАХОЖДЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.
Для доступа к червеобразному отростку чаще всего применяется разрез Волковича-Дьяконова и реже параректальный разрез Линнандера, осуществляемый по наружному краю мышцы живота через точку Ланца.
Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова осуществляется через точку Мак-Бурнея, находящуюся в правой подвздошной области на границе наружной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок. Разрез проводится перпендикулярно этой линии таким образом, что одна часть разреза находилась выше линии и две трети ниже этой линии. Переменным разрез называется вследствие того, что поверхностные ткани (кожа, подкожная клетчатка с 2 листками поверхностной фасции и апоневроз наружной косой мышцы живота) рассекаются косо, то есть в одном направлении, а глубокие ткани (внутренняя косая и поперечная мышцы) тупо расслаиваются по ходу волокон, идущих перпендикулярно разрезу поверхностных тканей, то есть в другом направлении. Все разрезы, при которых меняется направление рассекаемых тканей называются переменными (разрез Кохера на шее, Пфанненштиля для доступа к матке и придаткам ее).
Одномоментно в положении скальпеля «столового ножа» рассекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. После окончательной остановки кровотечения из подкожных сосудов и обкладывания операционной раны стерильными салфетками, края раны раздвигаются ранорасширителями Фарабефа. Скальпелем надсекаются, а затем по зонду Кохера или желобоватому зонду ножницами или скальпелем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота после надсечения фасции тупо расслаиваются по ходу волокон перпендикулярно рассечению поверхностных тканей с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета. При таком доступе меняем направление разреза, поэтому разрез называется переменным. Мышцы разводятся ранорасширителями Фарабефа. Затем двумя анатомическими пинцетами париетальная брюшина приподнимается в виде конуса-складки и надсекается ножницами, а затем рассекается ножницами под контролем зрения. Для защиты раны от содержимого брюшной полости и возможного развития флегмоны брюшной стенки, к брюшине с помощью зажимов Микулича фиксируются стерильные марлевые салфетки.
Затем выполняется ревизия органов брюшной полости и отыскивается червеобразный отросток. Для этого в рану выводится илео-цекальный угол, который отыскивается по ряду признаков. Слепая кишка имеет серо-аспидный цвет, в отличии от розоватого цвета тонкой кишки, три мышечных ленты (taenia) и в отличии от других отделов толстой кишки не имеет жировых подвесок. Taenia сходятся в области илеоцекального угла, и в месте их схождения и находится основание червеобразного отростка.
После выведения в рану червеобразный отростка фиксируют зажимом Кохера у верхушки за брыжейку и производят его мобилизацию. Для этого ассистент фиксирует слепую кишку в ране, а хирург захватывает брыжейку червеобразного отростка у его верхушки зажимом Кохера и подтягивает отросток вверх. Для анестезии и снятия болевых импульсов в брыжейку шприцем с тонкой иглой вводят 1,0-1,5 мл 0,25% раствора новокаина. На брыжейку отростка последовательно параллельно накладывают по 2 зажима Кохера, между которыми брыжейку пересекают, а затем прошивают или перевязывают. Таким образом, обрабатывают всю брыжейку, идя от верхушки к основанию отростка. Если ширина брыжейки отростка у основания невелика (1,.5-2,0см), то можно обработать ее в один прием после однократного наложения двух параллельных зажимов Кохера. Можно перевязать брыжейку шелковой лигатурой, подведенной с помощью лигатурной иглы Дешана, затем параллельно отростку наложить зажим Кохера и рассечь брыжейку между лигатурой и зажимом.
Затем выполняется удаление отростка и обработку его культи. Для этого червеобразный отросток у основания пережимается зажимом Кохера, после снятия, которого на месте странгуляционной борозды перевязывается кетгутовой лигатурой. Отступя от основания отростка на 1,5-2 см на купол слепой кишки накладывается асептический серозно-мышечный кисетный шов круглой иглой шелковой лигатурой и провизорно завязывается без затягивания. На 0,5 см дистальнее лигатуры на отросток накладывается зажим Кохера. Между лигатурой и зажимом (по зажиму Кохера) после обкладывания стерильной салфеткой отросток пересекается скальпелем и удаляется на гистологическое исследование. Скальпель выбрасывается.
Культя отростка смазывается антисептиком (раствором йодоната). Ассистент фиксирует культю отростка анатомическим пинцетом и после срезания кетгутовой лигатуры, удерживая слепую кишку, погружает культю в кисетный шов. Хирург в это время затягивает кисетный шов и после удаления анатомического пинцета, окончательно затягивает и завязывает кисетный шов. Поверх кисетного шва на слепую кишку накладывается еще один чистый серозно-мышечный Z-образный шов шелковой нитью, который завязывается и затягивается после срезания лигатур кисетного шва.
После проверки на гемостаз брюшная полость тщательно осушивается: в правой подвздошной области, правом боковом канале, правом поддиафрагмальном пространстве и в полости малого таза. При несоответствии макроскопических изменений червеобразного отростка клинической картине проводят проверку терминального отдела подвздошной кишки на наличие дивертикуля Меккеля или на болезнь Крона. При наличии дивертикула Меккеля, который может воспаляться до гангрены, его удаляют, а рану кишки ушивают. У женщин обязательно выполняют ревизию придатков матки.
Затем передняя брюшная стенка ушивается послойно. Брюшина ушивается кетгутом непрерывным швом или швом Мультановского. Мышцы ушиваются Z-образными или П-образными швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушиваются шелковыми отдельными узловыми швами. На кожу так же накладываются шелковые отдельные узловые швы.
При необходимости ложе отростка дренируют или устанавливают микроирригатор для введения антибиотиков.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПО ЛУКАШЕВИЧУ-ОБЕРСТУ.
Анестезия выполняется при операциях на пальцах. Используются 2%, 1% или реже 0,5% раствор новокаина.
На пальце четыре нервных стволика, их блокируют из двух уколов-точек, инъекций.
Для этого у основания анестезируемого пальца с тыльной стороны в месте проекции нерва делается укол иглой до кости, на 1-2 мм игла оттягивается и вводится 1,5-2 мл новокаина. Из этого же укола игла поворачивается и проводится вглубь к нервному ладонному стволику и тоже вводится 1,5-2 мл новокаина, после чего игла извлекается.
Таким же образом проводится анестезия по проекции второго нервного стволика. Затем у основания пальца накладывается жгут), которые хирурги накладывают жгут перед введением новокаина). Жгут накладывается для предупреждения вымывания новокаина током крови, чтобы анестетик остался на пальце и наступила анестезия, а также для обескровливания тканей пальца.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН.
Первичная хирургическая обработка (ПХР) раны включает туалет раны и иссечение краев, стенок и дна раны и превращение любой раны в резаную. ПХР направлена на создание в ране условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов, устранения всех факторов мешающих очищению раны и регенерации тканей, то есть первичная хирургическая обработка направлена на восстановление целостности ткани, надежного и не осложненного заживления ран.
Туалет раны включает удаление инородных тел, остатков одежды и широкое сбривание волос вокруг раны, а также обработку раны антисептиками. При этой операции применяют, как правило, местную или проводниковую анестезии. При проникающих ранениях (ранения с повреждением париетальной плевры для грудной полости, париетальной брюшины для брюшной полости или dura mater - для полости черепа) применяют общее обезболивание.
При первичной хирургической обработки раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением. Всегда иссекаются нежизнеспособные, размозженные, некротические ткани в пределах здоровых, обычно от 0,5 см до 1,0-2,0 см на всю глубину раны.
При первичной хирургической обработке ран головы иссечение тканей проводят очень экономно, не более чем на 0,5 см, в противном случае вследствие сокращения galea aponeurotica, тесно связанного септами с кожей, края раны сильно «разойдутся» и их нельзя будет соединить и ушить.
При небольшой ране (пулевой, колотой) пуговчатым зондом определяют глубину и направление хода раневого канала, чтобы иссечение тканей произвести параллельно раневому каналу на всю глубину, не заходя скальпелем в сам раневой канал. При этом длина подкожного разреза зависит от глубины и тяжести повреждения, т. е. какие хирургические приемы будут выполнены в глубине. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии.
При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы и кости первичную хирургическую обработку производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. В мышечном слое иссекают лишь нежизнеспособные ткани, а мышцы раздвигают по ходу волокон, чтобы открыть клетчаточное пространство и осуществить доступ к лежащим здесь сосудам, нервам и кости. Крупные сосуды, сухожилия и нервы надо максимально щадить. При оскольчатых переломах удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез. При повреждении сухожилий мышц, края их иссекают и затем сшивают. При повреждении крупных сосудов: вены перевязывают, а артерии сшивают сосудистым швом. При полном перерыве нерва его сшивают и укладывают в новое ложе из неповрежденных тканей.
После первичной хирургической обработки рану промывают антисептиком. Затем послойно ушивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, исключая образование полостей и сшивая только однородные ткани. Обычно в рану вводится резиновый «выпускник» (дренаж, обычно полоска резиновой перчатки). На кожу накладывают только отдельные узловые шелковые швы.