Туберкулез, методичка

70

У больного с туберкулёзом органов дыхания для исследования на МБТ могут быть использованы: мокрота, промывные воды брон­ хов, содержимое брощов, полученное после раздражающих ингаля­ ции, бронхоскопии, экссудат, мазок из гортани; у детей промывные воды желудка. Для обнаружения МБТ используется весь комплекс микробиологических исследований: простая бактериоскопия по ме­ тоду Циля-Нельсена, люминесцентная микроскопия, культуральный (включая систему ВАСТЕС), биологический методы и 1ТЦР. Исследо­ вания проводятся не менее 3 раз. Больной считается бактериовыделителем, если у него хотя бы однократно были обнаружены МБТ лю­ бым методом при наличии клинико-рентгенологических проявлений болезни. Получив сведения о бактериовыделении, врач обязан внести их в диагноз. Если МБТ обнаружены, то целесообразно указать метод исследования, который дает представление о степени бактериовыделения. Если выявлена лекарственная устойчивость, то указывается, к каким конкретно препаратам она выявлена.

Осложнения туберкулеза органов дыхания являются непосто­ янным составляющим элементом диагноза больного, так как они не всегда могут быть в течение туберкулёзного процесса. Из основных осложнений туберкулёза органов дыхания выделяют следующие:

•инфекционно-токсический шок;

•кровохарканье и легочное кровотечение;

•спонтанный пневмоторакс;

•легочно-сердечная недостаточность;

•амилоидоз и др.

Выявленные осложнения должны быть внесены в диагноз. От­ сутствие осложнений в диагнозе не указывается.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза кон­ статируются при достижении клинико-рентгенологической стабили­ зации после химиотерапии или хирургических вмешательств или при спонтанном излечении туберкулеза. В эту группу относятся пациен­ ты, у которых имеется излеченный туберкулез и, в настоящее время, у них нет никаких признаков активной болезни. Однако эти лица яв­ ляются группой повышенного риска рецидива или заболевания ту­ беркулёзом, при возникновении различных неблагоприятных ситуа­ ций. Таким лицам показано не только диспансерное наблюдение, но и, при неблагоприятных ситуациях, химиопрофилактика.

71

Формулировка диагноза по классификации

Формулировка диагноза осуществляется в следующей последо­ вательности: указывается клиническая форма туберкулеза, локализа­ ция, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-), лекарст­ венная устойчивость, осложнения, сопутствующие заболевания.

При инфильтративном туберкулёзе легких обозначение «фазы инфильтрации» излишне, т.к. она заложена в самом наименовании этой формы.

Например: инфильтративный туберкулёз 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+ (методом посева). Ле­ карственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину. Кровохар­ канье.

При кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких не обозначается фаза распада в виду наличия уже имеющейся кавер­ ны.

Например: фиброзно-кавернозный туберкулёз верхней доли ле­ вого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+ (методом люминесцентной микроскопии и посева). Лекарственная устойчи­ вость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, канамицину и протионамиду. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз внутренних органов.

При диссеминированном туберкулёзе легких не обозначается фаза обсеменения, так как она заложена в определении самой формы.

Например: диссеминированный туберкулёз легких в фазе ин­ фильтрации и распада, МБТ+ (методом микроскопии и посева). Ле­ карственная устойчивость к стрептомицину.

Контрольные вопросы

1.Чем туберкулез внутригрудных лимфатических узлов отличается от первичного туберкулезного комплекса?

2.Назовите виды диссеминации при туберкулезе.

3.Охарактеризуйте клинические варианты милиарного туберкулеза.

4.Дайте сравнительную характеристику рентгенологических прояв­ лений острого, подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких.

5.Какой метод выявления очагового туберкулеза легких является основным?

72

6.Из каких клинических форм туберкулеза легких может развиться инфильтративная форма?

7.В каком случае и # какие клинические формы может трансфор­ мироваться инфильтративное поражение легких?

8.Перечислите рентгенологические варианты инфильтративного поражения при туберкулезе легких.

9.Что характерно для бронхолегочных проявлений казеозной пневмонии?

10.В чем основная трудность своевременной диагностики казеоз­ ной пневмонии?

11.Назовите основные причины низкой эффективности медика­ ментозной терапии при казеозной пневмонии?

12.Какое значение при туберкулеме для характеристики течения (фазы) заболевания имеет обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза?

13.Как характеризуют течение (фазу) туберкулеза наличие у боль­ ного кровохарканья и хрипов в легких?

14.Укажите причины, способствующие развитию фибрознокавернозного туберкулеза легких.

15.Укажите рентгенологические различия фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза легких.

16.Что характерно для бактериологического исследования мокро­ ты при цирротическом туберкулезе легких?

17.Какие изменения наиболее часто обнаруживаются при бронхо­ скопическом исследовании у больных цирротический туберкуле­ зом легких?

18.От чего зависит клеточный состав экссудата при туберкулез­ ном плеврите?

19.Перечислите рентгенологические изменения при туберкулез­ ном плеврите.

20.Перечислите остаточные изменения после клинического изле­ чения туберкулеза органов дыхания.

21.Какие мероприятия необходимы у этих лиц?

73

4. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ» МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиатрии

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз

I.Основное заболевание. Необходимо указать:

1)Клиническую форму туберкулеза (очаговый, инфильтра­ тивный, кавернозный и т.д.);

2)Локализацию процесса (по долям или сегментам легкого);

3)Фазу процесса: инфильтрация, распад, обсеменение, уп­ лотнение, рассасывание;

4)Выделяет больной микобактерий туберкулеза - МБТ+ или не выделяет - МБТ-.

5)МБТ чувствительны или устойчивы к противотуберкулез­ ным препаратам

П.Осложнения (кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателек­ таз, дыхательная недостаточность, хроническое легочное серд­ це);

III.Сопутствующие заболевания.

74

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отче<#гво (больного): Пол:

Возраст:

Семейное положение: Образование: Профессия:

Должность, место работы: Место жительства:

Время поступления в клинику:

2.ЖАЛОБЫ

Вэтот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации.

Если на момент курации жалоб у больного нет, то приводятся жалобы на момент поступления в клинику.

Необходимо выяснить не отмечает ли больной:

•плохое самочувствие: общую слабость, повышенную утомляе­ мость, снижение работоспособности;

•снижение аппетита;

•похудание (указать на сколько килограмм похудел);

•повышенную потливость (особенно по ночам);

•нарушение сна.

Чаще всего больной туберкулезом предъявляет жалобы со сто­ роны системы органов дыхания.

Кашель:

•сухой или с мокротой;

•постоянный или периодический;

•условия и время появления кашля: в связи с определенным поло­ жением тела (каким именно), после курения, утром или вечером;

•длительность кашля.

Мокрота:

•суточное количество;

•как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

75

•характер и цвет мокроты;

•запах мокроты;

•консистенция;

Кровохарканье:

•интенсивность - прожилки или чистая кровь (указать сколько мил­ лилитров);

•цвет крови: алая, темная;

•частота;

•условия (после сильного кашля, на фоне повышения АД) и время появления.

Боль в грудной клетке:

•характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, давящая;

•связь с дыханием;

•что облегчает боль;

Одышка:

•постоянная, в покое, при физическом нагрузке, ходьбе;

•инспираторная, экспираторная, смешанная.

Если больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела, следует уточнить степень ее повышения, пределы колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие озно­ бов, потливости.

Если больной предъявляет жалобы со стороны других органов и систем, необходимо указать их.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Апатпе818 тогМ)

Начальные этапы развития туберкулезного процесса часто про­ текают бессимптомно.

При расспросе больного необходимо выяснить в течение какого времени он считает себя больным.

В хронологическом порядке необходимо указать развитие сим­ птомов туберкулезной интоксикации (слабость, повышенная утом­ ляемость и т.д.).

Выясняется последовательность возникновения остальных сим­ птомов (кашля, кровохарканья, одышки).

76

Определенные сведения о начале болезни могут дать данные по­ следнего рентгенологического исследования больного без патологи­ ческих изменений в легких. Указать время и результат последнего флюорографическое исследования. У детей и подростков важно ус­ тановить время наступления виража туберкулиновых проб.

При беседе с больным уточняется время, прошедшее с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза и как было выявлено заболевание: при ежегодном флюорографиче­ ском обследовании; при обращении к врачу по поводу жалоб. При поздней диагностике туберкулеза необходимо выяснить причину (позднее обращение к врачу, лечение заболевания в связи с ошибоч­ ным диагнозом и т.д.)

У больных с длительным течением заболевания необходимо проследить все этапы предшествующего лечения по плану:

1)условия лечения (стационарное, амбулаторное);

2)применение антибактериальных препаратов (какие, в каких комбинациях, регулярность и длительность их применения);

3)эффективность терапии;

4)переносимость терапии (указать аллергические и токсические реакции, если они были);

5)данные о лекарственной устойчивости;

6)когда впервые выявлена каверна в легких, с какого времени она перестала определяться;

7)когда впервые в мокроте обнаружены МБТ, с какого времени больной абациллярен;

8)применялась ли коллапсотерапия (длительность, эффективность, осложнения);

9)хирургическое лечение (время, вид операции, эффективность).

Взаключение необходимо указать причину, по поводу которой больной поступил в клинику (обострение процесса, кровотечение, для уточнения диагноза и т.д.).

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Апатпе818 укае)

Краткие биографические данные: место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Обра­ зование: неполное или полное среднее, специальное среднее или

77

высшее. Выяснить не является ли больной вьшужденяым переселен­ цем, иммигрантом; не был ли в местах лишения свободы.

Сведения о семье: Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Заболевания родственников (туберкулез).

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Где работал в последнее время.

Профессиональные вредности: пыль, красители, асбест, ас­ фальт и т.д.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические ус­ ловия (площадь помещений, их характеристика). Количество прожи­ вающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообра­ зие пищи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком коли­ честве. Употребление алкоголя, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­

тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы. Особо следует обратить внимание на перенесенные в детстве узловатую эритему, кератоконьюнктивит, полисерозит, золотуху.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­ дуктов, лекарственных препаратов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: Число дней нетрудоспособности в течение года, наличие группы инвалидности. Номер страхового полиса.

Наследственность: наличие в семье наследственных заболева­ ний (психические и эндокринные заболевания, гемофилия и т.д.).

Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный, случайный).

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (8Ши$ ргаезепз)

ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя­

жести, тяжелое.

Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.

78

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический).

Рост.

Вес.

Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная),

Температура тела.

Кожные покровы и видимые слизистые (окраска). Пигмента­ ция и депигментация (витилиго), наличие татуировок, их локализа­ ция.

Высыпания, кровоизлияния (локализация, размер, количество, выраженность). Рубцы: локализация, цвет, размеры, болезненность.

Влажность кожи, тургор кожи. Ногти: форма ("часовые стекла").

Обратить внимание на наличие рубчиков после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное).

Отеки: их локализация, плотность.

Лимфатические узлы:

1.Затылочные -

2.Околоушные -

3.Подчелюстные -

4.Шейные -

5.Надключичные -

6.Подключичные -

7.Подмышечные -

8.Локтевые -

9.Паховые -

10.ПодколенныеНеобходимо оценить величину лимфатических узлов, форму,

консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с подкожной клетчаткой, наличие свищей.

Мышцы: общее развитие мышечной системы (удовлетвори­ тельное, слабое, атрофия мышц). Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

79

Кости, форма костей, наличие деформаций (горб, искривления, утолщения, узуры), болезненность при ощупывании, состояние кон­ цевых фаланг пальцев рук (симптом "барабанных палочек").

^Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при ощу­ пывании, изменение наружных покровов. Функция суставов (актив­ ные и пассивные движения). Ограничения в движении, контрактуры, анкилозы. Хруст при движениях, наличие выпота в суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр

Нос: характер дыхания (носом, ртом, свободное; затрудненное).

Состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочные вы­ сыпания (герпетического и др. характера).

Гортань: голос (громкий, тихий, чистый, синими), охриплость,

афония.

Грудная клетка: форма (астеническая, 1-нневстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рнкмтмческая, ворон­ кообразная, коническая); искривления позвоиошнвв (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз); асимметрия (выпячивание ниш западение од­

Дыхание: тип (грудной, брюшной, аиВиннный); глубина (обычное дыхание, поверхностное, глубокое); ршш, патологические типы дыхания (Куссмауля и др.); частота дьпаховдых движений в минуту. Одышка инспираторная, экспираторная; сметанная. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Одновременность движений грудной клетки, при сравнении ее обеих половин спереди и сзади, сторона и место, где наблюдается отставание грудной клетки.

Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании: выпя­ чивание, западение, с обозначением места, где имеются эти измене­ ния.

Пальпация грудной клетки

1)Болезненность с указанием ее локализации,

2)Отечность кожи с точным указанием локализации и границ этих изменений.