Туберкулез, методичка

22

Группу повышенного риска составляют также лица с рентгено­

логическими признаками остаточных пост туберкулезных изме­ нений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и лица молодого возраста с гиперергическми реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ПГ1Д-Л.

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом отно­ сятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, хрони­ ческие неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточно­ стью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онко­ логические заболевания, хронический алкоголизм и наркомания, ин­ фицированные ВИЧ или больные СПИДом.

Высок риск развития туберкулеза легких у лиц, получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц моло­ дого возраста, перенесших экссудативный плеврит и у женщин в по­ слеродовом периоде и после абортов.

У пациентов из групп риска в виду снижения резистентности ^организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 10 месяцев), поэтому оптимальный срок периодичности флюорографических обследова­ ний должен не превышать 6 месяцев. При этом в поликлиниках, где пациенты из групп риска состоят на диспансерном учете, должна быть создана флюоротека для ретроспективной оценки легочной па­ тологии.

Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулез­ ный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, из­ бежать развития хронического процесса с постоянным или периоди­ ческим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюоро-

23

графических исследований возрастает роль правильной оценкь имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопиче­ ского исследования мокроты.

У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберку­ лез органов дыхания (кашель с мокротой более 2-3 недель, кровохар­ канье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная темпера­ тура, ночные поты и потеря массы тела), необходимо провести рент­ генографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследо­ вать мазки мокроты на кислотоустойчивые бактерии методом микро­ скопии мазка с окраской по Цилю-Нельсену.

В день обращения в поликлинику или при поступлении в ста­ ционар пациенту необходимо сделать рентгенографию грудной клет­ ки.

Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клиникодиагностических лабораториях лечебных учреждений общей меди­ цинской сети (ЛУ ОМС): взрослых и детских поликлиниках, респуб­ ликанских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различ­ ного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбула­ ториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пе­ нитенциарных учреждений и др.

В клинико-диагностических лабораториях ЛУ ОМС необходи­ мо исследовать как минимум 3 мазка мокроты методом микроскопии по Цилю-Нельсену на кислотоустойчивые микобактерий.

Целесообразно проводить исследование мокроты 3 дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии медицинского персонала или специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широ­ ким горлом и завинчивающими крышками и транспортируется в кли­ нико-диагностическую лабораторию больницы, где делаются мазки и проводится микроскопия по Цилю-Нельсену. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора распыляющего 3% гипертонический раствор.

Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены кислотоустой­ чивые микобактерий, то больной переводится в стационар противо­ туберкулезного диспансера с диагнозом туберкулез легких, МБТ+ для специфического лечения.

24

Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерий не найдены, то больной лечится антибактериальными препаратами, как больной острой пневмоний. При этом нельзя использовать проти­ вотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, рифамггацин, рифабутин, а также гентамицина, не относящегося к противотуберкулезным препаратом, но обладающим слабой бактериостатической активностью в отношении МБТ. Не рекомендуется также использование фторхинолонов (офлоксацина, левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина, ципрофлоксацина и ломефлоксацина), обладающих противотуберкулезным действием.

Через 2 недели заболевания, если на фоне неспецифического ан­ тибактериального лечения не отмечается положительная клиникорентгенологическая динамика процесса, то у больного повторно со­ бирают 3 пробы мокроты 3 дня подряд для исследования мазков ме­ тодом микроскопии по Цилю-Нельсену. При обнаружении кислото­ устойчивых микобактерий, хотя бы в одном из мазков мокроты, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансе­ ра.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокро­ ты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лаборато­ рию^ на исследование. Для хранения и перевозки используют специ­ альные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, уста­ новления диагноза и направления на лечение.

В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализиро­ вать на 2-3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населен­ ных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабо­ раторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мок­ роты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближай­ шую лабораторию для окрашивания и исследования.

25

У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты ис­ следуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.

Кроме микроскопии мокроты, окрашенной по методу ЦилюНельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микро­ скопами, возможно исследование материала методом люминесцент­ ной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, т.к. у части больных МБТ вы­ являются только культуральным методом. Посев мокроты или друго­ го материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учрежде­ ний. При получении положительного результата во всех случаях про­ водится идентификация микобактерий и определение лекарственной чувствительности. Бактериологическое исследование мокроты осу­ ществляется как самостоятельное исследование, так и одновременно с лучевой диагностикой органов грудной клетки. Микробиологиче­ ское исследование пациентов из групп риска, при наличии у них дли­! тельного выделения мокроты, проводится один раз в год.

Микроскопическое исследование мокроты - ценный метод вы-1 явления наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм' туберкулеза среди лиц с наличием не только кашля, но и другой сим­ птоматологии типичной для туберкулеза органов дыхания. Однако этот метод не может считаться вполне надежным, т.к. часто туберку­ лез органов дыхания протекает малосимгггомно, даже больные с де­ структивным процессом и бактериовыделением могут в течение дли­ тельного времени сохранять работоспособность и не отмечать крат­ ковременное ухудшение здоровья, и естественно не обращаться за медицинской помощью в ЛУ ОМС. При малых формах туберкулеза органов дыхания, когда также возможно бактериовыделение, напри­ мер, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов со свище­ выми формами туберкулеза трахеи и бронхов, имеются еще большие возможности для скрытого течения заболевания без нарушения обще­ го самочувствия заболевшего. В связи с этим, для отбора лиц с ле­ гочной патологией, альтернативы флюорографии в настоящее время ; нет (Хоменко А.Г.). !

26

Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с деструктивным процессом выявляется среди лиц обратившихся за медицинской помощью в ЛУ ОМС, одна­ ко, как указывалось ранее, среди выявленных больных может ока­ заться большое число лиц с запущенными формами. Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить лучевое обсле­ дование не только больным, поступающим в больницы по разному поводу, но и амбулаторным контингентам. Выявление рентгенологи­ ческих изменений в легких служит основанием для дальнейшего об­ следования.

Туберкулинодиагностика - является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Тубер­ кулинодиагностика как специфический диагностический тест приме­ няется при массовых обследованиях детского и подросткового насе­ ления на туберкулез, а также в клинической практике для диагности­ ки туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л). Ежегодная по­ становка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков позволяет своевременно выявлять у них первичное заражение (инфицирование), которое диагностируется по виражу туберкулиновой чувствительно­ сти, по усилению туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более и по наличию гиперергических реакций. У этих детей и подростков высок риск заболевания локальными формами первичного туберкуле­ за.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается:

•отрицательной - при наличии только уколочной реакции на месте внутрикожной инъекции до 2 мм в диаметре;

•сомнительной - при наличии папулы 2-4 мм в диаметре или ги­ перемии любого размера;

•положительной - при размере папулы 5-16 мм у детей и подро­ стков и папулы 5-20 мм у взрослых;

•гиперергической - при размере папулы 17 мм и более в диаметре у детей и подростков и папулы 21 мм и более - у взрослых, а также

27

везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильт­ рата (папулы). •

Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специ­ альными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят меди­ цинские работники районных сельских больниц и фельдшерскоакушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболева­ ниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в пе­ риод обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое про­ ведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб по­ зволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.

Таким образом, в настоящее время для выявления больных ту­ беркулезом применяются различные методы. Наиболее доступными в ЛУ ОМС являются лучевые методы исследования грудной клетки, бактериоскопическое исследование мокроты и туберкулинодиагно- стика у детей и подростков.

Диагностика туберкулеза органов дыхания включает несколь­ ко последовательных этапов. При этом все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязатель­ ный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы ис­ следования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазнвного (ДМИ-2) характе­ ра и, наконец, факультативные методы (ФМИ).

ОДМ - включает изучение анамнеза, жалоб, жвшяпеских сим­ птомов, физикальное исследование, клинические а*1шляш крови и

28

мочи, микроскопию мокроты по Цилю-Нельсену не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения, рентгено­ графию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и по­ становку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К ДМИ-1 - относятся расширенная микробиологическая диаг­ ностика с исследованием мокроты методом полимеразно-цепной ре­ акции (ПЦР) и посевом мокроты на питательные среды с определени­ ем лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным пре­ паратам, а также посева мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная лучевая диагностика с использованием томогра­ фии и зонографии легких и средостения, в том числе компьютерной томографии, ультразвукового исследования при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованьях; углубленная имму­ нодиагностика с применением иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления в крови противотуберкулезных антител (АТ) и антиге­ нов (АГ).

Кроме микроскопии мокроты и другого патологического мате­ риала, как обязательного диагностического минимума, возможно, их исследование методом люминесцентной микроскопии, полимеразноцепной реакции (ПЦР) и бактериологический (культуральный) метод посева на питательные среды, которые осуществляются в специали­ зированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.

Исследование *окроты для выявления МБТ играет ведущую роль в диагностике и клинике, а также имеет большое эпидемиологи­ ческое значение. Помимо мокроты, объектом исследования могут быть также экссудат из полостей, спинномозговая жидкость, моча, кал, биоптаты различных тканей.

Для выявления МБТ используют световую и люминесцентную микроскопии мокроты и другого патологического материала, поли- меразно-цепную реакцию (ПЦР) и бактериологический (культураль­ ный) метод посева на питательные среды и систему ВАСТЕС.

Основным методом выявления кислотоустойчивых микобакте­ рий является микроскопия мазков патологического материала при окраске по Цилю-Нельсену. При этом в начале мазки обрабатывают карболовым фуксином, а затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% растром солянокислого спирта. Докрашивают мазки 0,25% раствором метиленового синего. Окрашенные препараты мик-

29

роскопируют под иммерсионной системой. Кислотоустойчивые ми­ кобактерий окрашиваются в красный, а окружающий фон в синий цвет.

При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследо­ вать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом ки­ слотоустойчивые микобактерий не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.

Для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии необходимо, чтобы в 1 мл исследуемого материала со­ держалось не менее 50-100 тысяч микробных тел. Результат исследо­ вания дается через 12-24 часа. По этому микроскопическое исследо­ вание мокроты и патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим не только установить диагноз туберкулеза, но и выявить наиболее эпи­ демически опасных пациентов.

Люминесцентная микроскопия увеличивает разрешающую спо­ собность микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену на 14-30%. Для окраски используют флюорохромы - органические красители, флюо­ ресцирующие при освещении ультрафиолетовыми, фиолетовыми или синими лучами. Такими красителями являются аурамин 00 и родамин С. Препарат исследуется с помощью люминесцентного микроскопа. Обнаруженные^икобактерии светятся золотисто-желтым цветом на темном фоне. Результат может быть получен через 12-24 часа.

Количественная оценка микобактериальной популяции в мазке мокроты проводится по методу Гаффки-Стинкена. Бактериовыделение считается скудным при обнаружении 1-99 МБТ в 100 полях зре­ ния и обильным (массивным) - при обнаружении более 100 МБТ в 100 полях зрения.

ПЦР - амплификационная тест-система, которая позволяет вы­ явить присутствие специфической ДНК МБТ в исследуемом материа­ ле. Метод позволяет обнаружить ДНК при содержании 10-100 мик­ робных тел в 1 мл патологического материала, однако высокая раз­ решающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследо­ вания. Результат оценивается в течение 6-12 часов.

Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ за­ ключается в посеве мокроты и другого патологического материала на

30

питательные среды. Стандартной питательной средой для выращива­ ния МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна-Йенсена. Суще­ ствуют также полужидкие и жидкие питательные среды.

Для выделения культуры МБТ достаточно 20-100 микробных тел в 1 мл мокроты. Рост культуры происходит за 21-90 дней.

Интенсивность роста определяется по четырехбалльной систе­ ме: «+» единичные колонии; «++» от 20 до 100 колоний; «+++» от 100 до 200 колоний; «++++» не сосчитываемое число колоний (сливной рост).

Система ВАСТЕС 460 - радиометрический метод быстрого оп­ ределения роста МБТ путем регистрации уровня меченного С02, об­ разующегося в процессе утилизации субстрата с пальмитиновой ки­ слотой, содержащей радиоактивный С14. Для роста МБТ в данной системе используются флаконы с жидкой питательной средой, кото­ рая представляет собой обогащенную среду МккиеЪгоок 7Н9, содер­ жащую радиоактивный Си. При размножении МБТ утилизируют С14 и выделяют С,402, в этом случае учет идет по нарастанию С,402.

Система ВАСТЕС МСТТ 960 - индикаторные пробирки М01Т (М. Сто\ут 1палса1ог ТиЬе) с той же средой М1оа1еЬгоок 7Н9, содер­ жат в придонной части флюоресцирующий индикатор (трис 4,7- дифкнил-1,10-фенантролин рутениум хлорид пентагидрат), «пога­ шенный» высокими концентрациями 02. В процессе роста МБТ по­ глощают 02, что Сопровождается усилением свечения индикатора, интенсивность которого оценивается при помощи трансиллюминато­ ра.

Наличие роста МБТ в системе ВАСТЕС регистрируется на 4-5 день от момента посева.

Культуральный метод и система ВАСТЕС используются также для определения лекарственной устойчивости МБТ.

Для определении лекарственной устойчивости МБТ используют метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена, который основан на добавлении опре­ деленных стандартных концентраций противотуберкулезных препа­ ратов, которые принято называть критическими при расчете на мкг/мл.

Культура считается чувствительной к той или иной концентра­ ции противотуберкулезного препарата, которая содержится в среде,

31

если число колоний МБТ, выросших на одной пробирке с препара­ том, не превышает 20, а посевная доза соответствует 107 микробных тел.

Уровень устойчивости данного штамма МБТ в целом выражает­ ся той максимальной концентрацией препарата (количество мкг в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение МБТ. Для различных противотуберкулезных препаратов установлена определенная критическая концентрация. Она имеет клиническое значение, т.к. отражает воздействие препарата на МБТ в условиях макроогранизма.

Для метода абсолютных концентраций появление более 20 ко­ лоний на питательной среде, содержащей противотуберкулезный препарат, в критической концентрации свидетельствует о том, что данный штамм МБТ обладает лекарственной устойчивостью.

Критические концентрации противотуберкулезных препаратов определения лекарственной устойчивости методом абсолютных кон­ центраций на среде Левенштейна-Йенсена составляют для изониазида - 1 мкг/мл, для рифампицина - 40 мкг/мл, для пиразинамида - 200 мкг/мл, для этамбутола - 2 мкг/мл, для стрептомицина - 10 мкг/мл, для канамицина - 30 мкг/мл, для капреомицина - 30 мкг/мл, для протионамида (*этионамида) - 30 мкг/мл, для циклосерина -«30 мкг/мл, для ПАСК - 1 мкг/мл, для офлоксацина - 2 мкг/мл.

В большинстве случаев метод абсолютных концентраций при­ меняется для непрямого определения лекарственной устойчивости. Вначале производят посевы мокроты на твердые питательные среды и получают чистую культуру МБТ, которую пересевают на питатель­ ные среды, содержащие определенные концентрации противотубер­ кулезных препаратов. Так как сроки выделения МБТ на питательных средах составляют не менее 1-1,5 месяцев, то результаты определения устойчивости указанным методом обычно получают не ранее чем че­ рез 2-2,5 месяца после посева материала.

В системе ВАСТЕС, где используются те же абсолютные кон­ центрации противотуберкулезных препаратов, учет лекарственной устойчивости идет в течение 6 недель.

В последние годы для быстрого определения лекарственной ус­ тойчивости используется молекулярно-генетяческий анализ (ПЦР) выявления точечных мутаций в гроВ гене МБТ, ответственных за ус-