Туберкулез, методичка

12

У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80-90%) могут содержать патологическую зернистость, которая при затихании туберкулеза обычно держится дольше всех других изменений гемограммы, свидетельствуя о неполном восста­ новлении функции костного мозга.

Эозинофилы. Клинически выраженный туберкулез обычно протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая гиперэозинофилия при отсутствии сдвига нейтрофилов влево, в со­ четании с лимфоцитозом, сопровождает благоприятно протекаю­ щие случаи туберкулеза. Гипоэозинофилия и особенно анэозинофилия наблюдаются при тяжелом состоянии больных туберкулезом. Количество эозинофилов может меняться в связи с прямым дей­ ствием противотуберкулезных препаратов. При лечении аминогликозидами и ПАСК содержание эозинофилов может достигать 20-30%, что нередко является симптомом, предшествующим непереносимо­ сти препарата. Реже эозинофилия наблюдается при лечении изониазидом, рифампицином и циклосерином.

Лимфоциты. Количество лимфоцитов повышается в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период первич­ ного туберкулеза, а также при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При тяжелом течении ту­ беркулеза число лимфоцитов снижаете^ (нередко до 10% и ниже). Лимфопения, более характерна, для остропрогрессирующих форм туберкулеза, типа казеозной пневмонии.

Моноциты. Колебания в содержании моноцитов зависят от различных агентов, вызывающих раздражение ретикулогистиоцитарной системы. Некоторую роль может играть также непереноси­ мость противотуберкулезных препаратов. При туберкулезе стойкое увеличение количества моноцитов бывает при свежей гематоген­ ной диссеминации. От 10 до 20% моноцитов определяются в ряде повторных анализов. Резкое снижение уровня моноцитов может быть при тяжелом течении первичного туберкулеза.

Красная кровь у большинства больных туберкулезом остает­ ся в пределах нормы. Лишь некоторые формы туберкулеза про­ текают с анемией. Анемия наблюдается при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии и при некоторых формах диссеминированного туберкулеза, протекающего с поражением органов кроветворной си-

13

стемы. Количество эритроцитов в 1 мм крови при этом может дос­ тигать 1,5-2 млн. "Небольшая анемия может наблюдаться при лечении больных циклосерином.

Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезом, встречают­ ся довольно редко, однако врач должен помнить о них, так как в от­ личие от лейкозов при них эффективно применение противотубер­ кулезных препаратов. Можно выделить два типа реакций: гипопластический и гиперпластический (собственно лейкемоидный).

При гиперпластическом типе количество лейкоцитов достигает 20-30 тыс. В крови появляется значительное количество (около 25%) примитивных ретикулярных клеток моноцитоидного характера. В базофильной протоплазме этих крупных клеток встречаются еди­ ничные азурофильные зёрна. Наряду с моноцитоидными клетками выявляется резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единич­ ных миелоцитов. В отличие от лейкемий характерно отсутствие базофилов и эозинофилов, наблюдается выраженная лимфопения. Бы­ стро развивается гипохромная анемия с уменьшением числа эрит­ роцитов до 2-2,5 млн.

При гипопластическом типе наблюдается стойкая выраженная лейкопения (до 1,5-2,5 тыс.), анемия (1,5-2,7 млн. эритроцитов) и тромбоцитопения (до 20 тыс.). Выраженная нейтропения (20-30%) сопровождается резким сдвигом влево с наличием юных и миелоци­ тов. Эти формы дают небольшие ремиссии, но не полное восстанов­ ление лейкоцитарной формулы. При пункции грудины нередко уда­ ется обнаружить в костном мозге эпителиоидные бугорки, иногда с гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса, и массивные участ­ ки фиброзной ткани. Это указывает на туберкулез и помогает исключить лейкоз.

Лейкемоидные реакции при туберкулезе носят большей частью преходящий характер, иногда наблюдается цикличность в их течении, которую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.

При активных, особенно остропрогресирующих, формах ту­ беркулеза органов дыхания, а также при обострении и прогрессировании хронического процесса наблюдается диспротеинемия, а иногда и гипопротеинемия. В таких случаях нарушается коли­ чественное соотношение белковых фракций и содержание белковоуглеводных соединений (глико- и мукопротеидов, серомукои-

14

дов), появляется С-реактивный белок, повышается уровень фибри­ ногена в сыворотке и плазме крови.

При инфильтративной фазе процесса заметно увеличивается концентрация а2-фракции глобулинов и гликопротеинов, а при фиброзно-кавернозном туберкулезе и эмпиеме плевры значительно нарастает, кроме того, уровень их у-фракции.

Существенную роль в оценке функционального состояния и ор­ ганических повреждений печени при туберкулезе и его осложнениях приобретают биохимические тесты: определение содержания в крови билирубина, альдолазы и активности аминотрансфераз, исследова­ ние уровня сахара в крови после нагрузки глюкозой или галактозой.

Для выявления нарушений функции почек важно определение содержания остаточного азота в крови, мочевины, креатинина, индикана и т. д. О состоянии коры надпочечников можно судить по со­ держанию 17-кетостероидов в моче, а также свободных и белковосвязанных 11-оксикортико-стероидов.

Гипонатриемия, наряду с похуданием, относится к наиболее характерным метаболическим сдвигам при туберкулезе. Причина гипонатриемии заключается в выработке пораженной туберкулезом легочной тканью антидиуретической гормоноподобной субстанции. Гипонатримия, характерна для распространенных деструктивных поражений легочной ткани и возможно с вовлечением надпочечни­ ков. Гипонатриемия может также рассматриваться как один из при­ знаков специфического поражения ЦНС, наподобие синдрома неаде­ кватной секреции антидиуретического гормона, также обусловлен­ ного сдвигами со стороны ЦНС.

Психологическое воздействие туберкулезной интоксикации выражается депрессией и в некоторых случаях - гипоманией.

Многие больные туберкулезом наряду с ним страдают и други­ ми серьезными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, алкого­ лизмом, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, онкологи­ ческой патологией, наркоманией и другими. Симптоматика сопутст­ вующих заболеваний и их осложнения маскируют или изменяют проявления туберкулеза, могут существенно задержать его диагно­ стику или стать причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Поэтому, важное значение, для клинициста приобретает информация о сопутствующей патоло-

15

гии и высокий уровень настороженности на возможность сочетанных заболеваний.'

Из "грудных" проявлений туберкулеза легких более характерны - кашель (более 2-3-х недель), выделение мокроты, кровохарканье или легочное кровотечение, одышка, боль в грудной клетке, связан­ ная с дыханием.

Кашель бывает периодическим и постоянным в случаях специ­ фического поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание бо­ лее характерен при свежих инфильтративных процессах в легких.

Кашель может быть сухим различной интенсивности (сухой плеврит, при сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатиче­ скими узлами) и влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты при деструктивных процессах в легких.

При наличии кашля с выделением мокроты необходимо в пер­ вую очередь исследовать мокроту на МБТ

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает крово­ харканье - выделение крови с мокротой во время кашля. При одно­ моментном выделении большого количества крови (более 50 мл) сле­ дует говорить о легочном кровотечении. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов, легочное кровотечение - для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаше встречается алая кровь.

Важным симптомом являетвя одышка. Она может быть субъек­ тивным ощущением или выявляться объективно по нарушению функции дыхания. Одышка при туберкулезе органов дыхания может быть вызвана появлением в дыхательных путях какого-либо препят­ ствия для нормального прохождения воздуха или уменьшением ды­ хательной поверхности легких - в результате сдавления одного лег­ кого, при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, а также уменьшения воздушной части легочной ткани при воспалении, ателектазе или снижение эластичности легких при развитии эмфизе­ мы, пневмосклероза или цирроза. Одышка более характерна при рас­ пространенных, остро-прогрессирующих и фиброзно-цирротических формах туберкулеза легких.

Основой современных представлений о степенях недостаточно­ сти внешнего дыхания является способность больного выполнять по-

18

страняется на весь орган. В острой экссудативной фазе воспаления инфильтрат имеет ярко-красную окраску, в продуктивной - бледную. Туберкулезные язвы могут быть поверхностными и глубокими и имеют неровные изъеденные края.

Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях, про­ дольные и компьютерные томограммы. После определения клиниче­ ской формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поли­ клинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.

Контрольные вопросы

1.От каких факторов зависят клинические проявления туберкулеза?

2.Назовите заболевания, являющиеся факторами риска в отношении туберкулеза.

3.Какие моменты анамнеза являются наиболее важными у больных туберкулезом?

4.Какие клинические формы туберкулеза относятся к деструктив­ ным?

5.Что называют малыми формами туберкулеза легких?

6.Чем объясняется тот факт, что физикальные методы обследования

часто не выявляют у больных очаговым туберкулезом патологи­ ческих изменений? *

7.Из каких основных синдромов состоит клиническая картина ту­ беркулеза легких?

8.Перечислите симптомы туберкулезной интоксикации.

9.Назовите наиболее характерные «грудные» симптомы при тубер­ кулезе.

10.Каковы наиболее типичные изменения общего анализа крови при туберкулезе?

11.В каких случаях у больных туберкулезом выражен болевой синдром?

2. ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Выявление - составная часть борьбы с туберкулезом, направ­ ленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявле­ ние больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом

19

лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при об­ следовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определен­ ных групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайне мере своевременным. Выявление больных с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в ле­ чении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно да­ же при современных методах лечения. Длительное течение туберку­ леза у больных, не известных противотуберкулезному диспансеру, представляет большую эпидемиологическую опасность, для окру­ жающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ.

Основными методами выявления туберкулеза остаются:

•лучевая диагностика;

•бактериологическая диагностика;

•туберкулинодиагностика;

Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, при­ меняются у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные ор­ ганы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.

В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследова­ ния. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили ежегодно всему взрослому насе­ лению с периодичностью 1 раз в 1-2 года.

Массовые флюорографические обследования охватывали боль­ шинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом ор­ ганов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помо­ щью флюорографического метода исследования определяли и отби­ рали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеми-

20

наций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали.

Массовая флюорография, как метод выявления туберкулеза был разработан еще в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных про­ цессов с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. В тот период времени более 50% таких больных умирали в течение 5 лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда процесс в легких носил ограниченный характер без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологиче­ ски. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому.

Развитие химиотерапии только подтвердили необходимость раннего и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания, т.к. добиться полного клинического излечения малых форм заболева­ ния намного легче, чем лечить распространенные кавернозные про­ цессы.

В современных условиях при нарастании лекарственной устой­ чивости МБТ и при наличии ограниченного количества, в основном очень старых, противотуберкулезных препаратов, значимость флюо-

*рографии, как метода раннего и своевременного выявления туберку­ леза органов дыхания, существенно возрастает, т.к. лечение запущен­ ных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких требует больших финансовых затрат, обусловленных не только химиотерапи­ ей дорогостоящими резервными препаратами, но и применением до­ рогостоящих оперативных вмешательств (В.Ю.Мишин).

Обследованные с такими формами заболевания часто не чувст­ вовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе об­ следования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии. Эффективность лечения данной категории пациентов была очень вы­ сокая.

Массовые флюорографические обследования населения являются наиболее эффективным методом контроля за туберкулезной инфек­ цией, т.к. раннее и своевременное выявление ограниченных форм ту­ беркулеза органов дыхания и их эффективное лечение является ос­ новным фактором сокращения резервуара инфекции в населении.

21

Кроме того, регулярные флюорографические обследования населении позволяют выявлять такие заболеваний органов дыхания, как рак лег кого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролифера тивньгх заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бео симптомно или иннаперцептно и хорошо поддаются лечению (Пе рельман М.И.). Оптимальными являются ежегодные флюорографиче ские обследования здорового населения. Флюорография также еже годно обязательно проводится "обязательным контингентом" подлежащим обследованию на туберкулез (медицинские работники работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий об­ щественного питания, продуктовых магазинов, общественного транс­ порта и др.).

Впоследние годы профилактические флюорографические ис­ следования населения в значительной степени сократились, что при­ вело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых боль­ ных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приоб­ рело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом и пациентов обра­ тившихся за медицинской помощью.

Внастоящее время обязательному флюорографическому обсле­ дованию подвергаются все обратившиеся в поликлиники и не обсле­ дованные в текущем году рентгенологическим методом, а также ли-

*ца, входящие в группы повышенного риска заболевания туберкуле­

зом.

Приоритетным направлением в обследовании групп риска явля­ ется постепенный переход на цифровую лучевую технику, т.к. пле­ ночные флюорографы не позволяют получить хорошее изображение

ивызывают значительную лучевую нагрузку.

Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными туберкуле­ зом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или произ­ водственный контакт с бактериовыделителями.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: БОМЖ, беженцы, мигранты, осво­ бодившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты нарко­ логических и психиатрических учреждений.