Лекция 5 Методы оплаты медицинской помощи и тарифы
.pdfМЕТОДЫОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ
1.МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Взависимостиотвыбраннойединицывозможныследующиеглавныеметодыоплатыамбула-
торно-поликлиническойпомощи:
1. Гонорарныеметоды:
а) зафактическоеколичествотехнологическихопераций, отдельныхлечебно-диагностическихмеро-
приятий(простыхуслуг);
б) . зафактическоеколичествопосещений;
в). зафактическоеколичествозаконченныхслучаевамбулаторнойпомощи;
2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-
поликлиническогозвена;
3.полноефондодержаниеичастичноефондодержание;
4.оплатазакомплексную амбулаторно-поликлиническуюуслугу(наосновеподушевого
нормативазаобщийобъемвнебольничнойпомощи).
1. Гонорарныеметодыоплатыпредполагаютоплатукаждойдетальнойуслуги. Степеньдета-
лизацииможетбытьразлична. Единицейоплатыможетбытьприемврачаилимедсестры. Иногда расчетыведутсянаосноветарифов, установленныхдляпростыхуслуг. Врачпринимаетпациента, ока-
зываетемунаборуслугиполучаетзаэтогонорарпотвердымтарифам. Этиметодыобъединяетто, чтооплате подлежитфактическийобъемоказанныхуслуг.
Достоинствогонорарныхметодовсостоитвтом, чтоонипозволяютстимулироватьобъем оказываемыхуслуг.
Главныйнедостатокгонорарныхметодов— утратаэкономическойзаинтересованностииответствен-
ностипервичногозвенамедицинскойпомощизаулучшениездоровьяпациентов: чембольшебольныхлюдей,
тембольшепосещенийивышевыручкаполиклиники.
Потенциальныйнедостаток— возможностьнеобоснованногорасширенияобъемауслуг,
превышающегофинансовыересурсыстраховщикаиискажающиезаложенныевпрограммегосударст-
венныхгарантийприоритетыиобъемныепоказатели. Вусловияхслабойинформированностипациентао наборенеобходимых, услугврачимогутнеоправданноувеличиватьчислопосещенийипростыхуслуг, что приводиткзавышениюдлительностиистоимостилечения.
Длянейтрализацииэтогонедостаткастраховщикможетконтролироватьобоснованностьока-
зываемыхуслуг, отказываямедикамвоплатевыявленныхслучаевзавышенияобъемовуслуг.
Гонорарныеметодымогутбытьпреобразованывусловно-гонорарные. Дляэтоготарифынауслу-
гиустанавливаютсявбаллах: каждойуслугесоответствуетопределенноечислобаллов(например, осмотроце-
1
ниваетсяв5 баллов, аФГС— в30 баллов). Приэтомфиксируетсяобщийобъемфинансированияамбулаторных услуг. Медикиполучаютплатузанабранноечислобаллов, ноневышесогласованнойсуммыфинансирования.
Болеесложныйвариантгонорарногометода— оплатазаконченногослучаяамбулаторноголечения. Оп-
латаосуществляетсянаосновенормативнойстоимостилечениянезависимоотфактическогочислапосеще-
ний, фактическогообъёмамедицинскихуслуг. Нормативнаястоимостьобычноопределяетсянаоснове стандартовмедицинскихтехнологийилимедико-экономическихстандартов. Оплатазаконченныхслу-
чаевориентируетврачейнаувеличениечислапролеченныхбольныхисокращениесроковлечения.
2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-
поликлиническогозвена(территориальнойполиклиники, звенаучастковыхврачейвсоставеполиклини-
киитакдале). Этотметодфинансированияпредполагаетпередачусредствврасчетенаодногозастрахованно-
го, втомчислеиназдорового,которыйможетвообщенеобращатьсякмедикам. Приэтомразмерподушевого
финансированиядифференцируетсявзависимостиотсоставаприкрепившихся. Обычнорассчитываетсякоэф-
фициент, отражающийразницувзатратахповозрастуиполу. Соответственно, поликлиника, ккоторой
приписанобольшестариковидетей, получаетболеевысокийнормативфинансирования.
Достоинстваметода:
1.Этотметоднетребуетобработкисчетовзакаждуюоказаннуюуслугу. Вэтомегодостоинстводля страховщиков.Расходынапроведениерасчетоврезкоснижаются.
2.Повышаетсястепеньпредсказуемостирасходов. Поликлиниканезаинтересованавувеличениичисла
посещений, обследований, консультаций; появляютсястимулыкпрофилактикезаболеваний.
Недостатокметодасостоитвтом,чтооннесоздаетстимуловкинтенсивнойработепервичногозвена.
Пациентанаправляюткспециалистамивстационар,перекладываянанихсвоюнагрузку.
Этотнедостатоквкакой-томеренейтрализуетсяпроведениемэкспертизыобоснованностинаправленийна
госпитализациюикузкимспециалистам.
3. Полноеиличастичноефондодержание. Фондодержание— этометодподушевойоплатыам-
булаторно-поликлиническогозвеназакаждогопациента, прикоторомвнормативеегофинансированияпреду-
сматриваетсяоплатанетолькособственнойдеятельности, ноиуслугдругихмедицинскихорганизаций(по-
ликлиник, диагностическихцентров, стационаровидругих). Это— предварительныйметодоплаты. Учет-
наяединица— комплекснаямедицинскаяуслуга.
Обычноиспользуетсячастичноефондодержание, прикоторомвсоставнормативафинансирова-
ниявходитчастьрасходовнастационарнуюпомощь. Чемширеобъемуслуг, оказываемыхсобствен-
нымисилами, тембольшесредствостаетсявраспоряженииполиклиники. Врезультатеповышаетсяза-
интересованностьвувеличенииобъемавнебольничнойпомощи, снижаетсячислонеобоснованных госпитализаций. Поликлиниказаинтересованавсокращениивызововскоройинеотложнойпомощи,
посколькузакаждыйвызовприходитсяплатить.
2
Недостатокэтогометодавтом, чтоврачимогутнеобоснованнозадерживатьнаправленияпа-
циентоввстационар.
Самымэффективнымусловиемреализацииметодаполногофондодержанияявляетсяконкуренция
медиков.
ВусловияхОМСконтрользаобъемомикачествомоказываемыхуслугосуществляетстраховщик. Его задача— недопуститьзадержекнаправленийпациентоввстационар, атакженадополнительные консультациииобследование.
4. Финансированиенакомплекснуюамбулаторно-поликлиническуюуслугу(подушевое финансированиеполиклиникинаобщийобъемвнебольничнойпомощи). Вэтомслучаеполиклинике передаютсясредстватольконаамбулаторнуюпомощь, включаятевиды, которыеонанеможетпредоставить сама.Вэтотнормативвходятрасходынаспециализированноеобследование, консультированиеилечение.
Притакомметодеоплатынетстимуловкнеобоснованномуувеличениючислапосещений, обсле-
дованийиконсультаций. Врачамполиклиниквыгоднобратьнасебяосновнуюнагрузкупооказанию специализированнойамбулаторнойпомощи, неперекладываяеенадругиеучреждения.
Недостатоквтом, чтополиклиниказаинтересовананаправлятьвстационарытехбольных, кото-
рыхможнолечитьамбулаторно, посколькустационардлянеебесплатен.
Крометого, получивсредстванапроведениеспециализированнойвнебольничнойпомощи,
поликлиникаможетнеобоснованноснижатьобъемобследованийилеченияприконкретномзабо-
левании.
2. МЕТОДЫОПЛАТЫСТАЦИОНАРНОЙПОМОЩИ.
Приоплатестационарнойпомощииспользуютсяследующиеглавныеединицыучетаобъемов:
1.койко-день;
2.законченныйслучайлечения, можетбытьпоотдельнымспециальностям(например,
среднийхирургическийслучайлечения) илипоотдельнымнозологическимединицам, диагностическим группамилидругимединицам,взятыхзаосновукодированияуслуг(например, случайлеченияастмы);
3. оплатанаосновеплановыхобъемовстационарнойпомощи.
Подзаконченнымслучаемпонимаетсясоответствиедостигнутогорезультатадействующимстандар-
там. Чащевсегомедико-экономическиестандарты. Ониустанавливаюттребованиякпроцессуоказанияпо-
мощипокаждомудиагнозу(используемыелекарства, необходимыеиследования, консультацииипроч.) ик результатулечения. Выполнениеэтихтребованийдаетоснованияговоритьозаконченностислучаялечения.
Каждаяизперечисленныхединицучетаможетбытьиспользованаприоплатезафактическиеиза плановыеобъемыстационарнойпомощи. Например, можнооплачиватьбольницетеслучаи, которыесама больницаопределиладлястационарноголечения(т.е.согласиласьсовсеминаправлениямиполиклиники),
3
используяприэтомзаконченныйслучайлечениякакединицуучета. Аможновестирасчетызаплановое
числотакихслучаевнаосноветойжеединицыучета.
1. Оплатапроведенныхкойко-дней. Суммавыплатвэтомслучаеравнапроизведению фактическогочислакойко-днейнафиксированнуюставкузатратнакойко-день. ВРосииобычноис-
пользуетсяпоказателькойко-днейпопрофилямотделений.
Достоинствометода— егопростота. Расчетсбольницамисводитсякподсчетучисладней,
проведенныхпациентомвстационаре.
Недостатки:
1. методстимулируетувеличениесроковпребыванияпациентовнабольничнойкойке. По-
сколькуосновнаянагрузкавстационареприходитсянапервыеднипребываниябольного, апосле-
дующиеднилеченияобходятсянамногодешевле, убольницыпоявляетсязаинтересованностьвувели-
чениичисламенее«дорогостоящих» днейлечения;
2. этотметодслабоучитываетразличиявинтенсивностиистоимостилечениябольныхс разнымидиагнозами.
2. Оплатазаконченногослучаястационарноголечения. Этотметодотражаетреальнуюструк-
туруработвстационаре. Вкачествеединицырасчетовпринимаетсязаконченныйслучайпоотдель-
нымдиагнозамиличаще– подиагностическимгруппам. Вотдельнуюгруппувыделяютсязаболева-
нияспримерноодинаковымизатратаминалечение. Длякаждойгруппыустанавливаетсяединый тариф. Прирасчетеиспользуютсямедико-экономическиестандарты.
Оплатазапролеченногобольногоосуществляетсяненаосновефактическихзатрат, апозаранееоп-
ределеннойстоимостилечениязаконченногослучая.
Достоинствометодавтом, чтовозникаетзаинтересованностьвинтенсификациилеченияисокра-
щениисрокагоспитализации.Больницанезаинтересованадержатьпациентадоокончаниянормативногосрока госпитализации.
Недостаткиметода:
1. таккакоплачиваетсяфактическоечислослучаев, товозникающаяэкономияотсокращения сроковгоспитализацииможетлегкоперекрыватьсяпотерямиотнаращиваниянеобоснованныхгос-
питализаций. Общеечислокойко-днейбудетрасти.
2.больницазаинтересованавсниженииобъемауслуг;
3.большинствослучаевгоспитализациистараютсяотнестикгруппесболеевысокимиставкамивоз-
мещения;
4. возникаетстимулкувеличениюповторныхгоспитализаций. Одинитотжеслучайлече-
нияпревращаетсявдваслучая, подлежащихоплате.
Этинедостаткимогуткомпенсироватьсяпроведениеммедико-экономическойэкспертизы.
4
3.Методоплатынаосновеплановыхобъемовстационарнойпомощи—этометодстимулирования конкуренциимедицинскихорганизаций. План-заказстраховщикаможетразмещатьсянаконкурснойоснове.
Приэтомважнообеспечитьвозможностьсравниватьпараметрызаявок, скоторымивыступаютотдельныеор-
ганизации. Этоважнонетолькодлястраховщикакакпокупателямедицинскойпомощи, ноидлясамихмедиков.
Натакойосновеможнокорректироватьзаявкисучетомдействийдругихорганизаций.
Параметрыконкурсногоотбора— это, преждевсего, объемыпомощи, которыебольницаготоваока-
зать, атакжетребованияккачествумедицинскихуслуг. Последниеформируютсяорганомуправленияздраво-
охраненияистраховщиком. Предпочтениеотдаетсятембольницам, которыеспособныобеспечитьболее высокиепоказателикачества.
Крометого, конкурсноеразмещениезаказаможетбытьоснованонаценеуслуг.
3.ТАРИФЫНАМЕДИЦИНСКИЕУСЛУГИВСИСТЕМЕОМС
Страховаясистемаоплатымедицинскойпомощипосвоейсутиявляетсяадресной. При этомважно, чтобызастрахованнымистрахователямбылапредоставленареальнаявозможность осуществленияконтролязаиспользованиемстраховыхсредств. Главнаяпроблемастраховой медицинызаключаетсявнеобходимостиобеспеченияреальнойдоступностимедицинскойпо-
мощидлязастрахованных. Решениеэтойпроблемытребуетоптимальногораспределенияфи-
нансовыхресурсовнаоплатумедицинскойпомощи, оказываемойразличнымгруппамнаселе-
ния.
С1993 годавРоссииначалосьформированиемеханизмовфинансовоговзаимодействия ирасходованиясредстввсистемеобязательногомедицинскогострахования(ОМС). Всоответ-
ствиисдействующимзаконодательствомстрахователивобязательномпорядкеперечисляют страховыевзносывтерриториальныефондыОМС, которыеаккумулируютихизаихсчетвпо-
следующемосуществляютфинансированиестраховщиков(тоестьстраховыхмедицинскихор-
ганизацийилифилиаловтерриториальногофондаобязательногомедицинскогострахования) по заранеерассчитаннымдифференциальнымсреднедушевымнормативам.
Медицинскиеучреждения, независимоотформысобственности, могутфинансироваться страховщикаминаосновесоответствующихдоговоровпутемоплатымедицинскихуслугпоза-
ранеесогласованнымтарифамилипофинансовымнормативам, которыемогутбытьиндивиду-
альнымидлякаждогоконкретногоЛПУилигрупповымидляоднотипныхЛПУ.
Цена- денежноевыражениестоимоститовара(услуги), рыночныйпараметр, характери-
зующий экономическиеотношениямеждупродавцамии покупателями поповодукупли-
продажитоваровиуслуг.
Тарифы намедицинскиеуслуги- цены, устанавливаемыепосоглашениюсторон. Они устанавливаютсятольконатевиды медицинской помощи, которыевключаютсявтерритори-
5
альныепрограммыобязательногомедицинскогострахованияиотражаютденежныесуммы, оп-
ределяющиеуровеньвозмещениярасходовмедицинскихорганизацийповыполнению этой
программыисоставэтихрасходов. Втарифахдолжнаучитыватьсяследующаяклассификация
расходов:
Расходымедучреждения= Текущиезатраты + Средстванаразвитие
медучреждения
Накаждойтерриториивеличинатарифовиихсоставсоответствуютфинансовымвоз-
можностямсубъектовФедерации.
Вструктуретарифовнамедицинскиеуслугиневыделяетсянисебестоимость, ни
прибыль.
ТарифынамедицинскиеуслугивсистемеОМСустанавливаютсясоглашениеммежду страховымимедицинскимиорганизациями, местнойадминистрациейипрофессиональными медицинскимиассоциациями.
Тарифынамедицинскиеииныеуслугипридобровольноммедицинскомстрахованииус-
танавливаютсяпосоглашениюмеждустраховоймедицинскойорганизациейипредприятием,
учреждениемилилицом, предоставляющимэтиуслуги.
Расчетмеждустраховымиорганизациямииучреждениямиздравоохраненияосуществ-
ляетсяпопрейскуранту. Прейскурантразрабатываетсявсоответствиисметодикойрасчетата-
рифовнамедицинскиеуслуги.
6