СПИД – инфекция иммунной системы

У новорожденных для разграничения материнских антител от обусловлен­ных инфицированием проводят определение в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов класса А и М, которые не проходят через плаценту. Однако отсутствие этих антител не позволяет сделать окончательные выводы об инфицированности новорожденного. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции у ре­бенка, родившегося от инфицированной матери, устанавливается лишь тогда, когда выявление анти-ВИЧ антител продолжается более 18 месяцев. В связи с возможной задержкой появления у части детей собственных антител к возбуди­телю серологические тесты повторяют каждые 3-6 месяцев.

Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у младенцев могут быть использо­ваны обнаружение антигенемии (выявление р24 в сыворотке крови) и полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить наличие внутриклеточ­ной ВИЧ-ДНК. Следствием высокой чувствительности ПЦР является сравнительно высокая частота ложноположительных результатов. Высокоинформа­тивным методом является выделение ВИЧ-культуры in vitro.

При отсутствии клинических признаков ВИЧ-инфекция может быть исклю­чена у детей, имеющих два или более отрицательных теста определения ВИЧ-культуры или ПЦР в возрасте 1 и 4 месяца, либо два или более отрицательных результата определения ВИЧ-антител в возрасте старше 6 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

В патогенезе ВИЧ-инфекции присутствуют два противоборствующих эле­мента - активное агрессивное воздействие ВИЧ и ответные защитные реакции организма. С биологической точки зрения сомнения выигрывает ВИЧ. Наруше­ния иммунитета, вызываемые вирусом, приводят к развитию генерализованных инфекций и опухолей, которые практически не поражают лиц с нормальной иммунной системой. В тех случаях, когда вторичные поражения вызывают стойкую нетрудоспособность и угрожают жизни больного, говорят о развитии СПИДа. Достигнутые за последние несколько лет успехи в терапии СПИДа свидетельствуют, что с помощью современных научно обоснованных подходов можно превратить ВИЧ-инфекцию в хроническое заболевание, поддающееся контролю. Современная терапия ВИЧ-инфекции складывается из следующих основных направлений:

1. Специфическая антиретровирусная терапия.

2. Химиопрофилактика и специфическая терапия вторичных заболеваний.

3. Патогенетическая терапия, направленная на коррекцию иммунной недос­таточности.

Специфическая антиретровирусная терапия

Исследования последних лет изменили представления о патогенезе ВИЧ-инфекции и в соответствии с этим изменились рекомендации по проведению специфической терапии этого заболевания. На XI Международной конферен­ции по СПИДу в Ванкувере (1996г.) и на XII Международной конференции в Женеве (1998г) было предложено проводить комбинированное терапевтиче­ское вмешательство и начинать его не в разгар болезни, а в самые начальные сроки, то есть сразу после лабораторного установления факта инфицирования. Был также обоснован новый подход к лечению ВИЧ-инфекции, названный "вы­сокоактивная антиретровирусная терапия" (ВААРТ). Эта терапия подразумева­ет одновременное применение как минимум трех лекарств, из которых два яв­ляются ингибиторами вирусного фермента обратной транскриптазы и одно ле­карство - ингибитором вирусного фермента протеазы. Комбинированная тера­пия широко используется в странах, где это экономически доступно.

Контролировать лечебный эффект при проведении активной антиретровирусной терапии можно лишь при использовании надежных лабораторных тес­тов, дающих представление о количественном накоплении ВИЧ в организме. Объективную информацию дает измерение вирусной нагрузки (ВН) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Объективным критерием напряженности иммунитета и эффективности проводимой терапии остается определение коли­чества СD4-лимфоцитов.

Успешным результатом научных разработок последних лет явилось расши­рение арсенала химиопрепаратов для лечения ВИЧ-инфекции, официциально разрешенных FDA (Американским комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами) Около десятка препаратов находятся на ранней стадии внедрения Сегодня в качестве антиретровирусных препаратов используются 4 группы лекарственных средств:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

2. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы.

3. Ингибиторы протеазы ВИЧ.

4. Ингибиторы фузии.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

К этой группе относятся зидовудин, диданозин, зальцитабин, ламивудин, ставудин и абакавира сульфат.

Препараты этой группы действуют как антиметаболиты Механизм их дейст­вия основан на блокировании процесса транскрипции ВИЧ-РНК в провирусную ДНК, который осуществляется с помощью фермента обратной транскриптазы Аналогичные (модифицированные) нуклеозиды включаются в процесс транс­крипции, однако обратная транскриптаза "стопорится"' на антиметаболите и по­лимеризация нуклеотидов в цепь ДНК останавливается

Азидотимидин (зидовудин, ретровир, AZT) - первый препарат одобренный FDA для лечения СПИДа. Азидотимидин был синтезирован в 1964 году в Ми­чиганском Институте рака как противоопухолевый препарат Однако, не нашел применения в силу неудовлетворительной эффективности В 1980 году в рам­ках поиска противовирусных препаратов был воспроизведен его синтез, в 1984 году была продемонстрирована его анти-ВИЧ активность и в 1987 году полу­чена лицензия на его широкое клиническое применение. Аналогами зидовудина отечественного производства являются тимазид и его улучшенный вариант фосфазид.

Первые клинические результаты были достаточно оптимистичны. С помо­щью азидотимидина удавалось уменьшить тяжесть течения болезни, замедлить темпы прогрессирования, улучшить качество жизни больных Однако досто­верного продолжения жизни не наблюдалось У большинства пациентов через несколько месяцев ВИЧ вырабатывал устойчивость к этому препарату Но и се­годня азидотимидин остается базовым препаратом для лечения ВИЧ-инфекции

Форма выпуска капсулы по 100мг и таблетки по 300мг Азидотимидин на­значается внутрь Для снижения побочных эффектов препарат принимают во время или после еды Суточная доза для больных с массой тела около 75кг со­ставляет 600мг Максимальная доза может достигать 1000 и даже 2000мг/сут, которые назначают при неэффективности стандартных доз В виде сиропа ази­дотимидин используется в педиатрической практике в дозе 10мг/кг, при лече­нии тяжелых больных - в виде внутривенных капельных инфузий.

Длительное применение сопровождается у 5% больных развитием побочных эффектов Ранние побочные эффекты (слабость, недомогание подташнивание, рвота) у большинства больных исчезают спустя 1,5 месяца от начала лечения В более поздние сроки отмечаются угнетение кроветворения (нейтропения, ане­мия), миопатия, реже астения, головные боли, бессонница, что требует контро­ля крови и функциональных проб печени каждые 1-2 месяца Побочные эффек­ты усиливаются при одновременном назначении с ганцикловиром, а также с левомицетином, бисептолом, препаратами интерферона Не эффективна комби­нация со ставудином

Диданозин (видекс, дидеоксиинозин, DDI) предназначен для лечения боль­ных, устойчивых к азидотимидину

Форма выпуска порошок (100мг) и ароматизированные жевательные таблет­ки по 25, 50,100,150 и 250мг Суточная доза при массе тела до 60 кг составляет 250мг в два приема, при массе тела свыше 60 кг - 400мг в два приема

Побочные эффекты невралгии периферических нервов, язвенный стоматит, острый панкреатит, иногда умеренное повышение активности печеночных ферментов Не следует сочетать диданозин с зальцитабином (те же побочные эффекты), плохо сочетается с бисептолом, пентамидином

Зальцитабин (дидеокситидин, хивид, DDC) хорошо сочетается с зидовудином, но его, как и последний, не следует использовать для монотерапии.

Выпускается в таблетках по 0,75мг, в капсулах по 0,75 и 0,375мг, а также в сиропе для детей. Назначается натощак 3 раза в день взрослым по 0,005-0,01мг/кг Детям назначается по 0,1мг/кг в сутки.

Не вызывает угнетения гемопоэза. Побочные эффекты проявляются в виде периферической нейропатии, возможно возникновение панкреатита, анемии, артралгии, стоматита, сыпи, повышение печеночных ферментов

Ламивудин (эпивир, ламиктовудин, ЗТС) не эффективен как монопрепа­рат, так как в течение 1 месяца развивается устойчивость вируса Преимущест­вом является синергизм в отношении зидовудина и ставудина.

Выпускается в таблетках по 150мг и в виде сиропа для детей (10мг/мл) Го­товится выпуск комбинированного препарата, содержащего в таблетке 300мг зидовудина и 150мг ламивудина

Побочные эффекты препарата незначительные и редкие головная боль, боли в животе, диарея и сыпь.

Ставудин (зерит, D4T) близок по химической структуре к зидовудину, но отличается менее выраженными побочными эффектами Хорошо сочетается со всеми ингибиторами ревертазы и протеазы.

Форма выпуска таблетки и капсулы по 15, 20, 30 и 40мг.

Назначают во время еды при массе тела до 60 и - по 30мг 2 раза в сутки, свыше 60 кг - по 40мг 2 раза в сутки.

Характер побочных эффектов напоминает те, которые свойственны зальци­табину.

Зиаген (абакавира сульфат) обладает избирательным противовирусным действием по отношению к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, включая штаммы ВИЧ-1, рези­стентные к зидовудину, ламивудину, зальцитабину, диданозину, невирапину. Препарат обладает аддитивным действием в комбинации с диданозином, зальнитабином, ламивудином и ставудином. Абакавир проникает через гематоэнцефалический барьер и снижает уровень вирусной РНК в спинномозговой жидкости, что может иметь значение в предотвращении неврологических ос­ложнений ВИЧ-инфекции.

Выпускается в таблетках по 300мг и в виде раствора для приема внутрь по 240мл (100мг в 5мл).

Препарат назначают независимо от приема пищи взрослым и подросткам старше 12 лет по 300мг 2 раза в сутки, детям от 3 мес. до 12 лет - из расчета 8мг/кг/сут, но не более 600мг/сут.

Возможны побочные эффекты в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, диареи, головной боли, сонливости, аллергические реакции.

Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы

В настоящее время одобрены FDA и используются в клинической практике лишь 3 препарата из этой группы - невирапин, делавирдин и стокрин.

Механизм их действия в отличие от нуклеозидных ингибиторов заключается в прямом блокировании фермента без встраивания в провирусную ДНК.

Невирапин (невирамин, NP) используется только для комбинированной те­рапии, так как монотерапия невирапином приводит к быстрому развитию ви­русной резистентности. Описаны случаи частичной нейтрализации невирапи­ном ингибиторов протеазы (индинавира и санквинавира).

Форма выпуска: таблетки по 200мг. Суточная доза составляет 400мг в 2 приема.

Для того, чтобы избежать наиболее частого побочного эффекта в виде макулярной сыпи, рекомендуется в первые 2 недели принимать половинную дозу (200мг 1 раз в сутки) Выраженная экзема является показанием к отмене препа­рата Другие побочные эффекты: субфебрилитет, миалгия, головная боль, тромбоцитопения, умеренное повышение активности печеночных ферментов.

Делавирдин (рескриптор, DLV) рекомендуется для комбинированной тера­пии в сочетании с нуклеозидными ингибиторами ревертазы или ингибиторами протеазы. В отличие от невирапина не угнетает активность индинавира. Синергичен с зидовудином, диданозином и зальцитабином.

Форма выпуска: таблетки по 100мг. Суточная доза - 1200мг (по 400мг 3 раза в сутки ). Лучше принимать препарат натощак.

Побочные эффекты' кожные высыпания., иногда лихорадка.

Стокрин (инфавиренц) активен в отношении ВИЧ-1. Препарат следует на­значать в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.

Форма выпуска: капсулы по 50, 100 и 200мг. Взрослым и детям с массой тела более 40кг назначают по 600мг однократно независимо от приема пищи. Детям в возрасте 3 и более лет и с массой тела более 13кг суточная доза составляет от 200 до 400мг в зависимости от возраста и массы тела.

Среди побочных эффектов описаны тошнота, головокружение, диарея, головная боль, бессонница, сыпь.

Ингибиторы протеазы

Протеаза ВИЧ участвует в формировании зрелого вириона. Ингибиторы про­теазы делают процесс репликации незавершенным. Они используются в комби­нированном лечении ВИЧ-инфекции, так как не особенно эффективны в каче­стве монотерапии.

На сегодняшний день FDA одобрено 5 препаратов из этой группы - санквинавир, ритонавир, индинавир, нельфинавир, ампренавир.

Санквинавир (инвираза) - первый из утвержденных протеазных ингибито­ров.

Форма выпуска: капсулы по 200мг. Сакнвинавир в мягких желатиновых кап­сулах по 200мг получил торговое название фортовазе. Рекомендуется прини­мать с жирной пищей, запивая грейпфрутовым соком, так как этот препарат плохо всасывается в кишечнике. Препарат используют у пациентов старше 16 лет. Суточная доза составляет 1800мг (по 600мг 3 раза в сутки), для фортовазе - по 6 капсул 200мг 3 раза в день.

Побочные реакции ограничены тошнотой, диареей, головной болью, кото­рые, как правило, не требуют отмены препарата.

Ритонавир (норвир) - наиболее активный ингибитор протеазы.

Форма выпуска: таблетки и капсулы по 100мг. Назначают по 600мг 2 раза в день во время или после еды. Рекомендовано начинать лечение с половинной дозы (по 300мг 2 раза в сутки), увеличивая ее на 100мг каждые 2 дня.

Побочные эффекты, диспепсия, астения.

Индинавир (криксиван) хорошо сочетается со всеми нуклеозидными инги­биторами обратной транскриптазы Наиболее активен в комплексе с делавирдином, но не эффективен при одновременном использовании с невирапином. Формирует перекрестную вирусную устойчивость к ритонавиру.

Форма выпуска: капсулы по 200 и 400мг Назначают по 800мг 3 раза в день натощак или через 1-2 часа после еды.

Хорошо переносится, но у 5% больных развивается почечнокаменная бо­лезнь, поэтому во время приема препарата рекомендуется обильное питье (не менее 1,5л в сутки) Возможно также появление головной боли, тошноты, уме­ренный подъем в крови уровня билирубина.

Нельфинавир (вирасепт) активен в комбинации со всеми нуклеозидными ингибиторами ревертазы Используется у детей первых 5 лет жизни.

Выпускается в таблетках по 250мг и в порошках по 50мг Назначают по 250мг 3 раза в сутки.

Хорошо переносится, но при приеме может появиться умеренная диарея, пе­ремежающаяся с запорами.

Ампренавир (агенераза) выпускается в таблетках по 50 и 150мг и в растворе для перорального применения 15 мг/мл.

Назначается взрослым по 1200мг 2 раза в день, избегая жирной пищи.

Побочные эффекты плохо переносится желудочно-кишечным трактом (тош­нота, рвота, диарея), возможны сыпь, парестезии в полости рта, учащение кро­вотечений у пациентов с гемофилией, гипергликемия.

Ингибиторы фузии

Единственным представителем этой группы, разрешенным к клиническому применению, является инфувиртид, который проходит регистрацию на терри­тории России Механизм действия препаратов этой группы связан с нарушени­ем подтягивания вирусной частицы к лимфоциту.

Принципы комбинированной антиретровирусной терапии

Уже первый опыт применения зидовудина в качестве монотерапии показал быстрое развитие вирусной резистентности к этому препарату В дальнейшем было выявлено быстрое развитие устойчивости ВИЧ при использовании моно­валентных схем других ингибиторов обратной транскриптазы Поэтому пред­почтительной считается комбинированная терапия Одновременное параллель­ное применение 2-х препаратов (битерапия) позволило повысить эффективность лечения. Оптимальным считается сочетание зидовудина и ламивудина (оба из группы нуклеотидов), входящие в состав комбинированного препарата комбивир (300мг зидовудина и 150мг ламивудина) Эта комбинация предпочти­тельна для лечения ВИЧ-инфекции у наркоманов, так как ламивудин оказывает действие и на вирус гепатита В.

Оптимальной является ВААРТ, включающая 3 и большее количество лекар­ственных препаратов, что дает возможность полностью подавить репликацию ВИЧ и снизить уровень его РНК в крови до неопределяемого уровня у абсо­лютного большинства пациентов, снизить развитие устойчивости ВИЧ При этом базовым препаратом остается зидовудин Так одновременное сочетание зидовудина, ламивудина и индинавира в начальной бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев приводит к снижению вирусной нагрузки до неопределяемых величин Некоторые варианты схем ВААРТ представлены в таблице 6.

Однако приблизительно у половины пациентов наблюдается "возврат виру­са", что в значительной степени связано со сложностью соблюдения режима применения лекарственных средств Число назначаемых таблеток составляет нередко несколько десятков Нарушение режима их приема ведет к снижению концентрации действующего вещества и, как следствие, к ограничению эффек­та и формированию устойчивости ВИЧ. Описано более 3 тыс. штаммов ВИЧ, устойчивых к действию антиретровирусных препаратов, и выявлено более 100 мутаций, связанных с этим свойством Для преодоления этой проблемы необ­ходима разработка новых, более удобных для приема фармацевтических форм препаратов и обязательное психосоциальное консультирование перед назначе­нием ВААРТ Пациент должен иметь хорошую мотивацию, быть достаточно информированным и психологически подготовленным для проведения дли­тельной комбинированной терапии.

Таблица 6

Рекомендуемые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии

(Федеральный НМЦ по борьбе со СПИДом МЗ РФ)

ВААРТ выбора	Колонка А Инфавиренц Невирапин Нелфинавир Ритонавир + индинавир Ритонавир + санквинавир Ритонавир + лопинавир Абакавир	Колонка В Зидовудин + диданозин Зидовудин + ламивудин Ставудин + диданозин Ставудин + ламивудин
Альтернативные ре­жимы	Колонка А Ампренавир Индинавир Нелфинавир + санквинавир (в форме мягких капсул) Ритонавир Санквинавир (в форме мягких капсул)	Колонка В Зидовудин + зальцитабин Диданозин + ламивудин Ставудин + абакавир Диданозин + абакавир Ламивудин + абакавир Зидовудин + абакавир

Примечание выбирается одна строчка из колонки А и одна с громка из колонки В.

При развитии устойчивости ВИЧ возникает необходимость замены лекарст­венного препарата или всей схемы лечения. Для выбора оптимальной схемы показано лабораторное тестирование на устойчивость ВИЧ к антиретровирусным препаратам с использованием генотипических и фенотипических методов Первый вариант методов позволяет определить мутации в геноме ВИЧ, приводящие к замене аминокислоты в составе ревертазы или протеазы, но не отража­ет меру устойчивости, а лишь свидетельствует о возможном ее наличии. "Золо­тым стандартом" при определении вирусной устойчивости является фенотипическое (культурально-вирусологическое) тестирование.

До сих пор нет единства мнений относительно сроков начала лечения. Пока­зания для назначения ВААРТ пересматриваются специалистами ежегодно. В настоящее время существует несколько рекомендаций по данному вопросу. Большинство считают, что это следует делать сразу после установления диаг­ноза. Самой подходящей является стадия острой ВИЧ-инфекции (виремия). В большинстве случаев ВИЧ-инфекция в этой стадии не диагностируется. Абсо­лютным показанием к назначению ВААРТ является наличие клинических сим­птомов, свидетельствующих об иммунодефиците, или снижение числа CD4-клеток менее 200/мкл. При отсутствии клинической симптоматики и количест­ве СО4-клеток более 200/мкл для решения вопроса о начале лечения нужно ориентироваться на уровень РНК ВИЧ. Кроме того, критерием начала ВААРТ у пациента с клиникой иммунной недостаточности может служить снижение об­щего количества лимфоцитов < 1000 - 1200/мкл.

Итак, при проведении антиретровирусной терапии следует учитывать сле­дующие рекомендации:

• оптимально проведение комбинированной ВААРТ;

• необходимо избегать монотерапии зидовудином или зальцитабином;

• при изменении схемы комбинированной терапии нецелесообразно заме­нять лишь один компонент, лучше заменять 2 или все 3 препарата;

• проводить определение чувствительности ВИЧ к препаратам для подбора эффективной терапии;

• проведение психосоциального консультирования перед назначением ВААРТ с целью создания мотивации для строгого соблюдения пациентом ре­жима терапии.

Химиопрофилактика и специфическая терапия вторичных заболеваний

Помимо специфической терапии ВИЧ-инфекции актуальна проблема лечения оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. Вследст­вие беззащитности организма они выступают на передний план и играют глав­ную роль в исходе основного заболевания. Лечение этих заболеваний имеет ог­ромное значение для уменьшения страданий и продления жизни пациентов. До 90% летальных исходов прямо или косвенно обусловлено оппортунистически­ми инфекциями.

По этиологическому принципу вторичные заболевания при ВИЧ-инфекции можно подразделить на следующие группы:

1. Инфекции, вызываемые Pneumocystis carinii (воспалительные процессы в легких);

2. Микоплазменные инфекции, вызываемые Mycoplasma avium (преимуще­ственно легочной локализации);

3. Протозойные инвазии, грибковые инфекции (генерализованные и локали­зованные формы, преимущественно в ЦНС и легких);

4. Цитомегаловирусная инфекция (чаще легочная, желудочно-кишечная, пе­ченочная и глазная локализации);

5. Инфекции, вызываемые вирусами группы герпеса (преимущественно по­ражение слизистых рта, гениталий, кожи, головного мозга);

6. ВИЧ-ассоциированные онкологические поражения кожи и висцеральных органов.

Таблица 7

Препараты для лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний

Заболевания	Препараты	Дозы
Пневмоцистная пневмония	Триметоприм Дапсон Пентамидин Атоваквон	15мг/кг/сут внутрь; 50-100мг/сут внутрь, детям 1мг/кг/сут; 4мг/кг в/в 1раз в месяц; 750мг 3 раза/сут внутрь.
Инфекция, вы­званная Mycobacterium avium-intracellulare	Кларитромицин Азитромицин Рифампицин Амикацин Стрептомицин Ципрофлоксацин Этамбутол	1г 2 раза/сут внутрь; 500мг внутрь или в/в 1 раз/сут; 600мг внутрь или в/в 1 раз/сут; 7,5-15мг/кг в/в, в/м 1раз/сут; 15-20мг/кг в/м 1 раз/сут; 500-750мг внутрь или в/в 2 раза/сут; 15-25мг/кг/сут внутрь.
Токсоплазмоз	Пириметамин Сульфадиазин Клиндамицин Кларитро­мицин Азитромицин Дапсон Атоваквон	50-100 мг/сут внутрь; 1-1,5г 4 раза/сут внутрь; 300-600мг внутрь 4 раза/сут; 1г внутрь 2раза/сут; 500мг/сут внутрь; 50-100мг/сут внутрь; 750мг 3 раза/сут внутрь.
Герпетическая инфекция: ВПГ	Ацикловир Фоскарнет	5мг/кг в/в 3 раза/сут или 200-400мг 6 раз/сут внутрь 10-14 дней; детям 1 5мг/кг/сут в/в; 60 мг/кг 3 раза/сут в/в 10-14 дней.
Вирус varicella zoster	Ацикловир Фоскарнет	10 мг/кг З раза/сут внутрь или в/в, детям 5-15мг/кг/сут 10- 14 дней; 40мг/кг З раза/сут в/в 10-14 дней.
Цитомегаловирус	Ганцикловир Фоскарнет	5 мг/кг 2 раза/сут в/в 14 дней, затем поддержи­вающая доза 6 мг/кг/сут в/в 5 раз в неделю; 60 мг/кг 3 раза/сут в/в 10-14 дней, поддержи­вающая доза 90-120мг/кг/сут.
Грибковые ин­фекции: Кандидоз	Кетоконазол Флуконазол Интраконазол Амфотеррицин В	200-400мг 1 раз/сут внутрь; 200-400мг 1раз/сут внутрь; 100-200мг 1-2 раза/сут внутрь; 0,3мг/кг/сут в/в 7-10 дней.
Криптококкоз	Амфотеррицин В Флуконазол	повышая дозу от 0,3 до 0,6-0,8мг/кг/сут в/в 2-6 недель; 400-800 мг/сут в/в или внутрь, поддерживающая 200-400мг/сут.
Кокцидиоидоз	Амфотеррицин В Интраконазол	0,3мг кг/сут в/в 7-10 дней; 100-200мг 1-2 раза/сут внутрь.
Гистоплазмоз	Амфотеррицин В Интраконазол	0,3мг/кг/сут в/в до 10 дней; 100-200мг 1-2 раза/сут.
Сифилис: Первичный	Бензатинбензил- пенициллин (экстенциллин, ретарпен) Бициллин-1 Бициллин-3 Бициллин-5 Эритромицин Террациклин Цефтриаксон Экстенциллин	2,4млн Ед в/м №2 ч/з день; 2,4млнЕд в/м № 3 ч/з 5 дней; 1,8млн Ед в/м №5 2 раза/нед; 1,5 Ед в/м №5 2 раза/нед; 500мг 4 раза/сут внутрь 15 дней; 500мг 4 раза/сут внутрь 1 5 дней; 250мг/сут в/м 10 дней; 2,4млн Ед в/м 1 раз/нед №3.
Вторичный и ранний скрытый	Бициллин- 1 Бициллин-3 Бициллин-5 Эритромицин Тетрациклин Цефтриаксон	2,4млн Ед в/м 1 раз в 5 дней №6; 1,8млн Ед в/м 2 раза/нед №10; 1,5млн Ед в/м 2 раза/нед №10; 500мг 4 раза/сут внутрь 30 дней; 500мг 4 раза/сут внутрь 30 дней; 500мг/сут в/м №10.
Поздний скрытый	Пенициллин новокаиновая соль Цефтриаксон	1млн Ед 4 раза/сут 28 дней и через 2 нед- 14 дней; 1-2г в/м 1 раз/сут 14 дней.
Нейросифилис ранний	Бензилпенициллин Пенициллин Цефтриаксон	10 млн. Ед 2 раза/сут в/в капельно 2 нед; 2-4 млн. Ед 6 раз/сут в/в струйно 2 нед; 1-2г в/м 1 раз/сут 14 дней.
Нейросифилис поздний	Бензилпенициллин Пенициллин Цефтриаксон	10 млн. Ед 2 раза/сут в/в капельно 2 нед - 2 курса; 2-4 млн. Ед 6 раз/сут в/в струйно 2 нед - 2 курса; 1-2г в/м 1 раз/сут 14 дней - 2 курса
Врожденный	Бензилпенициллин Экстенциллин Цефтриаксон	100 тыс. Ед/кг/сут 14 дней; 50тыс Ед/кг 1 раз/нед №3; 80-50мг/кг/сут 14 дней.