СПИД – инфекция иммунной системы

Вслед за острой лихорадочной фазой наступает длительный период, для ко­торого характерно отсутствие каких-либо клинических проявлений и постепен­ное развитие иммунодефицита (бессимптомная фаза). Бессимптомная фаза при ВИЧ-инфекции, как и других медленных инфекциях, может продолжаться не­определенно долгое время без каких- либо симптомов. У большинства ВИЧ-инфицированных эта фаза длится 5-10 лет. В это время вирус персистирует в клетках иммунной системы, где происходит его репликация.

Постепенно присоединяется и усиливается Персистирующая генерализован­ная лимфаденопатия (ПГЛ). Это стадия неустойчивого равновесия между ин­фекционным процессом и сдерживающими его развитие защитными силами. В основном увеличиваются шейные, над- и подключичные, подмышечные лим­фоузлы. Могут пальпироваться увеличенные кубитальные и околоушные лим­фоузлы. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ следует обращать внимание на увеличение 2-3 лимфатических узлов (более 1 см в диаметре) разной локали­зации, длящееся более 1,5 месяцев. При этом паховый лимфаденит следует рас­сматривать как малоинформативный. Лимфатические узлы при пальпации мо­гут быть болезненными, со временем уплотняются, кожа над ними не изменена. Биопсия лимфоузла обычно выявляет доброкачественную фолликулярную ги­перплазию, на более поздних стадиях - инволюцию фолликулов. ПГЛ может сопровождаться лихорадкой, симптомами интоксикации, увеличением селезен­ки. Уже в эту стадию возникают психопатические и неврологические расстрой­ства, соответствующие подострой энцефало- и полинейропатии. Появляются чувство тревоги, снижение внимания, нарушения сна, головные боли

Таблица 2

Варианты течения терминальной стадии СПИДа

Формы	Заболевания
Легочная	Пневмоцистная пневмония, туберкулез легких, гистоплазмоз, аспергиллез легких, тяжелые бакте­риальные пневмонии
Кишечная	Криптоспоридиоз, изоспороз, синдром истоще­ния, СПИД-кахексия
Церебральная	Многоочаговая лейкоэнцефалопатия, крипто-кокковый менингоэнцефалит, токсоплазмоз голов­ного мозга, нейрогерпес, ВИЧ-деменция, лимфома головного мозга
Диссеминированная	Сочетанная органная патология в комбинации с генерализованной саркомой Капоши
Недифференцированная	Сепсис разной этиологии (туберкулезный, сальмонеллезный, кандидозный)

По мере углубления иммуносупрессии ухудшается общее состояние больно­го, присоединяются вторичные заболевания оппортунистические инфекции, вызываемые условнопатогенными возбудителями, и злокачественные новооб­разования (саркома Капоши, В-клеточные лимфомы и др ). Эту фазу характери­зуют как СПИД-ассоциированный симптомокомплекс. Больные предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, потерю веса (более 10%), сниже­ние работоспособности, потливость, плохой аппетит нарушения стула, субфеб­рилитет, частые интеркуррентные заболевания. Отмечается неуклонное сниже­ние интеллекта, памяти вплоть до развития ВИЧ-деменции, соответствующие прогрессирующей энцефалопатии Вторичные заболевания носят вначале пре­имущественно поверхностный характер с локализацией изменений на коже и слизистых (волосистая лейкоплакия языка, кандидоз полости рта, герпетиче­ские элементы, пиодермии, фурункулез и др) Согласно классификации В И Покровского (см ниже) эту стадию делят на три последовательных подстадии (А, Б В), отражающих прогрессирование иммуносупрессии и развитие генера­лизованных вторичных заболеваний Обычно, прежде чем развивается терми­нальная стадия ВИЧ-инфекции, у больного наступает пре-СПИД. Постепенно повышается температура тещ до 38-39°С, отмечается обильное потоотделение, особенно в ночное время, резкая слабость, исчезает аппетит, появляется стой­кое увеличение лимфоузлов, частый водянистый стул, прогрессивно снижается масса тела (на 10-15 кг и более) Прогрессируют оппортунистические инфек­ции, часто развивается пневмоцистная пневмония У значительной части боль­ных (40%) развивается саркома Капоши, лимфомы головного мозга

На протяжении всего инфекционного процесса происходит неуклонное сни­жение напряженности иммунитета В среднем число СВ4-клеток уменьшается на 50-100 в 1мкл в год. Количество CD4-лимфоцитов менее 200 в 1мкл соответствует развитию полномасштабного СПИДа (терминальная стадия)

Классификация ВИЧ-инфекции

Предложено несколько классификаций ВИЧ-инфекции В России получила наибольшее значение клиническая классификация, разработанная В И Покров­ским в 1989 году, согласно которой выделяют следующие стадии:

1. Стадия инкубации;

2. Стадия первичных проявлений:

А - острая лихорадочная фаза,

Б - бессимптомная фаза

В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

3. Стадия вторичных заболеваний:

А - дефицит массы тела < 10%, поверхностные бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы,

Б - дефицит массы тела > 10%, повторные бактериальные, грибковые, вирус­ные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации), глубо­кие поражения кожи и слизистых, диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши, туберкулез легких, ворсистая лейкоплакия,

В - прогрессирующий дефицит массы тела с развитием кахексии, генерали­зованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные за­болевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный тубер­кулез, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы.

3. Терминальная стадия - СПИД

В настоящее время, наряду с выше указанной, используется клиническая клас­сификация, предложенная В И Покровским в 2001 году.

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения

1. Бессимптомная

2. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

3. Острая инфекция с вторичными заболеваниями

3. Латентная стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4.А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные пораже­ния кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарин­гиты, синуситы.

Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной те­рапии, на фоне противоретровирусной терапии)

4.Б. Потеря веса более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши

Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной тера­пии, на фоне противоретровирусной терапии)

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной те­рапии, на фоне противоретровирусной терапии)

4.В. Кахексия, генерализованные бактериальные, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких, внелегочный туберкулез и атипичные микобактериозы, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной сис­темы различной этиологии.

Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной тера­пии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной те­рапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия

Наряду с анализом клинической картины, объективным критерием оценки степени иммуносупрессии является количество СО4-клеток. Всеобщее призна­ние, в том числе и в России, получила комплексная клинико-иммунологическая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная Центром по контролю заболеваемости США в 1993г (табл.3).

Клиническая категория А соответствует стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Категория С - стадии вторичных заболеваний и развитию СПИДа. Клиническая категория В выделена как промежуточная.

Клинические диагностические критерии категории А - одно или несколько из приведенных ниже состояний:

• острая лихорадочная фаза или заражение ВИЧ в анамнезе;

• бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции;

• персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Таблица 3

Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков старше 13 лет (CDC, 1993)

Иммуносупрессия -число CD4 в крови	А острая лихорадочная фа­за, бессимптомная фаза, ПГЛ	В симптомы, не ха­рактерные для А и С	С СПИД
Отсутствует CD4 > 500/мкл	А1	В1	С1
Умеренная CD4 200-499/мкл	А2	В2	С2
Тяжелая CD4 < 200/мкл	A3	В3	С3

Примечание: клинические категории C1, C2, СЗ, а также A3 и ВЗ относятся к больным СПИДом.

Клинические диагностические критерии категории В - к категории В отно­сятся ВИЧ-инфицированные, не относящиеся к категории С, и имеющие забо­левания или состояния, свидетельствующие об угнетении иммунитета:

• бактериальный ангиоматоз;

• кандидоз слизистой рта и глотки,

• затяжной, рецидивирующий или плохо поддающийся лечению вульвовагинит;

• дисплазия шейки матки или рак шейки матки in situ;

• общие симптомы (лихорадка более 38°С и понос, продолжающиеся более 1 месяца);

• волосатая лейкоплакия рта;

• опоясывающий лишай (не менее 2-х обострений или поражение несколь­ких дерматомов);

• иммунная тромбоцитопеническая пурпура;

• листериоз,

• воспалительные заболевания женских половых органов, особенно ослож­ненные пиосальпинксом и пиоваром;

• периферическая нейропатия.

Клинические диагностические категории С (СПИДа):

• кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и легких,

• рак шейки матки;

• диссеминированный и внелегочный кокцидиоидоз;

• внелегочный криптококкоз;

• хронический (более 1 месяца) криптоспоридиоз;

• цитомегаловирусная инфекция (кроме поражений печени, селезенки и лимфоузлов), цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения);

• энцефалопатия, обусловленная ВИЧ;

• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хронические язвы дли­тельностью более 1 месяца, бронхит, пневмония и эзофагит), „,

• хронический изоспориоз длительностью более 1 месяца;

• саркома Капоши, <,,

• лимфома Беркита, В-клеточные лимфомы, первичная лимфома ЦНС;

• диссеминированная и внелегочная инфекция, вызванная Mycobacterium, avium intracellulare;

• легочный и внелегочный туберкулез;

• диссеминированная и внелегочная инфекция, вызванная другими микобактериями;

• пневмоцистная пневмония;

• рецидивирующая пневмония; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия,

• рецидивирующий сепсис, вызванный Salmonella spp.;

• токсоплазмоз с поражением головного мозга;

• кахексия.

Больной отнесенный к категории В или С, впоследствии не может быть отне­сен к более легкой категории.

В последние годы для оценки статуса вирусоносителя или больного СПИДом наряду с количеством СВ4-лимфоцитов стали опираться на такой критерий, как количество содержащихся в крови вирионов. Этот маркер назвали уровнем ви­русной нагрузки - ВН (см. раздел "Диагностика ВИЧ-инфекции").

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Особенности эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей составляют основу проблем СПИДа в педиатрии.

В настоящее время наблюдается феминизация эпидемии, что приводит к уве­личению количества ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей. Се­годня в России зарегистрировано 12 568 ВИЧ-инфицированных детей, в том числе 11 384 - от ВИЧ-инфицированных матерей, из них 196 в стадии СПИДа.

Пути передачи ВИЧ у детей:

• перинатальный или "вертикальный" (75-80%);

• парентеральный - через кровь и ее препараты, медицинские инструменты, иглы (20-25%);

• половой (редко)

Перинатальный путь инфицирования реализуется в 3-х вариантах:

• антенатальный (трансплацентарный) - риск инфицирования 15-25%,

• интранатальный (в родах во время контакта с травмированными родовыми путями матери) - риск 60-85%,

• постнатальный (в результате грудного вскармливания, так как в грудном молоке инфицированных женщин присутствует инфекционно компетентный ВИЧ) - приводит к инфицированию ребенка в 12 - 25% случаев

Вероятность рождения инфицированного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери составляет в Европейских странах 25-30%, в Африке - 50-60% При по­вторных беременностях риск возрастает в 2-3 раза Кроме того, вероятность за­ражения зависит от давности заболевания, стадии инфекционного процесса и степени иммуносупрессии у матери Эта вероятность выше при высокой вирус­ной нагрузке, особенно во время виремии, и при наличии манифестных форм заболевания Вероятность инфицирования эмбриона выше в тех случаях, когда сама женщина была заражена в течение 6 месяцев перед наступлением бере­менности или в период беременности (особенно во время последнего тримест­ра), чем в тех случаях, когда она является бессимптомным носителем с самого начала беременности. Описан случай, когда из двух родившихся гомозиготных близнецов ВИЧ-инфицированным оказался лишь один.

В целом, передачу ВИЧ новорожденному усиливают:

1. Пренатальные факторы - высокая виремия, р24-антигенемия, уровень СD4-клеток ниже 200, ухудшение здоровья матери, прогрессирующие болезни, иммуносупрессия,

2. Продолжительные и/или травматичные роды с разрывом мембран, эпизиостомия, повреждения плода инвазивными вмешательствами,

3. Грудное вскармливание - риск инфицирования составляет до 25%, кроме того, на 16% увеличиваются шансы прогрессирования уже произошедшей ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция матери снижает врожденный иммунитет у ребенка, поэтому даже серонегативные дети часто болеют тяжелыми инфекциями с летальным исходом. Среди неинфицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, 12% не доживают до 5 лет, тогда как в группе детей от здоровых матерей смертность до 5 лет составляет не более 5%.

Наибольшему риску заражения парентеральным путем подвержены дети, получающие гемотрансфузии, особенно больные гемофилией Внутрибольничное заражение детей через инструменты, шприцы и иглы в настоящее время прак­тически блокировано После локализации очага в Элисте (1989-1990гг), когда было инфицировано 229 детей, новые случаи нозокомиальной ВИЧ-инфекции в России не регистрировались

В более старших возрастных группах детей не исключены половой и парен­теральный путь передачи при введении наркотиков.

Патогенез и клиника ВИЧ-инфекции у детей

Высокая восприимчивость детей к ВИЧ-инфекции обусловлена преимущест­венно незрелостью иммунной системы Известно, что в большинстве случаев врожденная инфекция при вертикальном внутриутробном заражении ребенка мало похожа на одноименную инфекцию, передающуюся горизонтально среди взрослых Кроме того, клиническая картина у детей во многом зависит от ста­дии онтогенеза, на которой происходит проникновение вируса иммунодефицита в организм (внутриутробно или постнатально), и от возраста ребенка в случае постнатального заражения

Патогенез инфекции ВИЧ у детей делится на два основных варианта в зави­симости от сроков заражения:

1. при антенатальном заражении в эмбриональном периоде (трансплацентарно);

2. при перинатальном заражении (с 28-й недели внутриутробной жизни, в родах) и постнатально при вскармливании грудным молоком или парен­терально.

Следствием трансплацентарного заражения ВИЧ плода является развитие эмбриопатии. На это могут указывать преждевременные роды, недоношенность или признаки внутриутробной гипотрофии плода, микроцефалия, черепно-лицевой дисморфизм (гипертейлоризм, широкий выступающий лоб, западаю­щая спинка носа, выраженный желобок верхней г> бы), голубые склеры, избы­точный волосяной покров У внутриутробно инфицированных детей значитель­но чаще, чем в основной популяции, регистрируются врожденные пороки раз­вития (пороки сердца и крупных сосудов, отсутствие почки, полисиндактилия, брадидактилия, обширные невусы, крипторхизм и др ) К перечисленным при­знакам эмбриопатии при ВИЧ-инфекции новорожденных относят также реци­дивирующую диарею, прогредиентные неврологические симптомы (патологи­ческие рефлексы, парезы, моторные нарушения, утрата интеллекта) В то же время, при вертикальном трансплацентарном заражении не наблюдается ост­рый гриппо/мононуклеозоподобный синдром и крайне редко встречается сар­кома Капоши.

При заражении плода в позднем пренатальном периоде или заражении уже родившегося ребенка течение ВИЧ-инфекции во многом аналогично течению заболевания у взрослых Однако, незрелость системы иммунитета у детей спо­собствует быстрой активации ВИЧ и более ранней клинической манифестации Быстрее наступает глубокая иммуносупрессия со значительным снижением со­держания СВ4-клеток, в более ранние сроки возникает недостаточность не только Т-клеточной, но и гуморальной системы иммунитета, истощается про­цесс антителообразования Это определяет частоту рецидивирующих бактери­альных инфекций К наиболее частым возбудителям относятся стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, сальмонеллы Возникают гнойные отиты, менингит, абсцедирующие пневмонии и другие тяжелые нагноительные про­цессы. Из пробиозов чаще наблюдается пневмоцистная пневмония, из вирус­ных инфекций - цитомегаловирусная, герпетическая, паротитная, EBV-инфекция, из микозов - кандидоз Большей выраженности достигают измене­ния, связанные с прямым действием ВИЧ. Это относится прежде всего к пора­жениям лимфоретикулярной и центральной нервной системы По мнению мно­гих авторов прогрессирующие неврологические нарушения у детей отмечаются чаще по сравнению со взрослыми (у 50-80%).

Основные клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей персистирующая генерализованная лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, лихорадка, экзе­ма, паротит, отит, синусит, анемия, задержка умственного и физического разви­тия, мышечная слабость, персистирующая диарея, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, токсоплазмоз головного мозга (у детей старше 1-го года), ' герпетические изъязвления кожи и слизистых В 1994 году предложена класси­фикация CDC у детей моложе 13 лет (таблица 4).

Таблица 4

Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет (CDC, 1994)

Иммуносупрессия	CD4 в 1мкл / возраст			Клинические категории
	до 1 года	1-5 лет	6-12 лет	Н	А	В	С
Отсутствует	>1500	>1000	>500	H1	А1	В1	С1
Умеренная	750-1499	500-999	200-499	Н2	А2	В2	С2
Тяжелая	<750	<500	<200	Н3	A3	В3	СЗ

Примечание клинические категории C1, C2, СЗ а также НЗ, A3, ВЗ и имеющие лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (ЛИП) относятся к СПИД.

Категория Н соответствует бессимптомному течению ВИЧ-инфекции у де­тей (младше 15 месяцев), заразившихся перинатально.

Категория А - мало выраженные симптомы первичных проявлений лимфа­денопатия (лимфоузлы более 0,5см, более чем в 2 областях), гепатомегалия, спленомегалия, дерматиты, паротит, рецидивирующая респираторная инфек­ция, синусит.

Категория В (ни А, ни С) соответствует умеренно выраженным симптомам:

• анемия, тромбоците- и нейтропения (более 30 дней),

• бактериальная пневмония, менингит, сепсис (один эпизод),

• орофарингеальный кандидоз, персистирующий более 2 месяцев у детей старше 6 месяцев,

• кардиомиопатия,

• ЦМВ-инфекция у детей старше 1 месяца,

• рецидивирующая или хроническая диарея,

• гепатит,

• рецидивирующий (более 2 эпизодов в год) герпетический стоматит,

• герпетический бронхит, пневмония, эзофагит с началом не ранее 1 месяца,

• опоясывающий герпес (более 1 эпизода),

• лейколимфосаркома,

• нефропатия,

• нокадиоз,

• персистирующая лихорадка более 1 месяца,

• диссеминированная ветряная оспа,

• токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца,

• лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) или гиперплазия прикорневых лимфоузлов.

Категория С включает состояния, определяющие диагноз СПИД:

• серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирую­щие, не менее 2 раз за 2-х летний период в виде септицемии, пневмонии, ме­нингита, остеомиелитов, абсцессов различных органов и полостей (за исключе­нием отита, поверхностных кожно-слизистых абсцессов, инфекции, обусловленной кавакатетером),

• кандидозный эзофагит или легочный кандидоз,

• диссеминированный кокцидиоидоз,

• внелегочный криптококкоз,

• криптоспоридиоз и изоспоридиоз с диареей более 1 месяца,

• ЦМВ-болезнь у ребенка старше 1 месяца, исключая изолированные пора­жения печени, легких или лимфоузлов,

• энцефалопатии (прогрессирующие симптомы более 2 месяцев при отсут­ствии других заболеваний, кроме ВИЧ, а именно, приобретенная микроцефалия, атрофия мозга у ребенка старше 2 лет, нарушение интеллекта, парезы, па­тологические рефлексы, атаксия или нарушения походки),

• герпес-симплекс-вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, перси­стирующая более месяца, или бронхит пневмония или эзофагит у ребенка старше 1 месяца,

• диссеминированный гистоплазмоз,

• саркома Капоши,

• первичная лимфома головного мозга, лимфома Беркита, В-клеточная лимфома,

• диссеминированный или внелегочный туберкулез,

• диссеминированный атипичный с поражением нескольких органов микобактериоз,

• пневмоцистная пневмония,

• прогрессирующая лейкоэнцефалопатия,

• сальмонеллезная рецидивирующая септицемия,

• токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца,

• вастинг-синдром при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией (стойкая потеря веса более 10% от должного веса, хроническая диарея в тече­ние 30 дней, документированная итермиттирующая или постоянная лихорадка более 30 дней) Наличие выраженного иммунодефицита или ЛИП при отсутст­вии клинических проявлений у детей позволяет диагностировать СПИД.

Обследование новорожденных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных имеет особую сложность. Это связано с тем, что антитела к ВИЧ способны перейти трансплацентарно к ре­бенку, а передача вируса может и не произойти Обнаружение антител к ВИЧ у новорожденного не означает его инфицирования. У 70-75% детей этой группы материнские анти-ВИЧ антитела исчезают (или снижается их концентрация) примерно после 15-18 месячного возраста. В дальнейшем могут не наблюдаться никакие лабораторные или клинические проявления ВИЧ-инфекции. Полное клиническое и лабораторное обследование необходимо проводить сразу после родов.

Таблица 5

Тесты диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей первого года жизни (А.Г.Рахманова, 1997)

Тесты	Их оценка
ВИЧ -культура	Специфичный высокоинформативный тест
Анти-ВИЧ IgG	Положительный результат в первые 9 месяцев (ИФА, иммуноблот) может быть связан с материнскими антителами
р24-антиген	Специфичность около 65%
Анти-ВИЧ IgM	Специфичность около 65%
ПЦР	Высоко специфична и чувствительна после 2 месяцев жизни
Анти-ВИЧ IgA	Высокочувствительный тест, но не в первые 2-3 месяца жизни
Поликлональная гиперглобулинемия	С первых месяцев жизни, не специфична
Лейкопения, тромбоцитопения	С первых месяцев жизни, не специфична
Уменьшение CD4-клеток и CD4/CD8	С первых месяцев жизни, не специфична