холецистит

Острый холецистит.

Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита и имеет тенденцию к увеличению заболеваемости. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5%.

Этиология и патогенез.

Возникновение острого холецистита связано с действиемнесколькихфакторов, среди них ведущую роль играет инфекция и застой желчи. Лишь при их наличии создаются необходимые условия для развития и дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса в желчном пузыре. В клинической практике в подавляющем большинстве случаев холецистит развивается на фоне ЖКБ. Ему обычно предшествует обтурация камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Внезапно повышение внутрипузырного давления и растяжения желчного пузыря приводит к механическому сдавлению сосудов и нарушениям микроциркуляции в его стенке. Длительное её сохранение ведёт к ишемии стенки жечного пузыря, а возникшии при этом изменения качественного состава желчи оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку. Воспаление желчного пузыря сопровождается экссудацией в его просвет, что способствует дальнейшему возрастанию гипертензии и прогрессированию повреждение пузырной стенки.

В жёлчный пузырь микробная флора попадает гематогенным, лимфогенным или энторогенным путем.

Таким образом первичным звеном в развитии воспаления жёлчного пузыря становится остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным – инфекция.

Классификация.

Клинико – морфологические формы холецестита.

- катаральный;

- флегмонозный;

- гангренозный;

Осложнения:

- перфорация;

- разлитой перитонит;

- перипузырный инфильтрат и абсцесс;

- гнойный холангит;

- механическая желтуха;

- жёлчные свищи (наружные и внутренние).

Патоморфология.

1. Острый катаральный холецистит морфологически характеризуется гиперемией и отёков желчного пузыря, появлением в его просвете серозного экссудата.

2. Флегмонозная форма сопровождается резкой гиперемией, кровоизлияниями и отёком тканей желчного пузыря, вследствие этого он становится напряженным и приобретает багровый цвет. На поверхности серозной оболочкипоявляется фибринозный налёт, слизистая оболочка появляется фибринозный налёт слизистая оболочка подвергается очаговомуизъязвлению и некрозу. В полости желчного пузыря скапливается гнойный или гнойно – геморрагический экссудат.

3. Деструктивные изменения в тканях жёлчного пузыря находят также при гангренозном холецистите. Очаги некроза захватывают все слои стенки жёлчного пузыря. Они приобретают грязно – зеленоватый или грязно – серый цвет и бывают различной величины, в просвете пузыря – гной.

В 5-10% случаев встречают бескаменный холецистит, в остальных заболевание – носит калькулёзный характер. Независимо от факта наличия или отсутствия камней клиническая картина заболевания и лечебная тактика практически одинакова.

Клиническая картина.

Острый холецистит возникает внезапно с появлением интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье в эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируютв область сердца (холецистокардиальный синдром С. П. Боткина).

Постоянный симптомы острого холецистита – тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологическихизменений в жёлчном пузыре.

Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепеченочного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс – грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалите5льных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера – болезненность при поколачивании правой ребёрной дуги ребром кисти;

• Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

• Кера – боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси – Георгиевского (френикус – симптом) – болезненность принадавливании пальцем между ножками правой грудино – ключично – сосцевидной мышцы;

• Щеткина – Блюмберга – в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Диагностика.

Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что очень важно для выбора способа лечения.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного желчного стаза, локализацию окклюзии общего желчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока – её протяженность.

Лечение.

Больные острым холецеститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективность лечение острого холецистита предполагает соблюдение принципа активной хирургической тактики. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения- показания к хирургическому вмешательству в течение первых 24-48 ч пребывания больного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нем лечебные мероприятия позволяют купировать воспалительный процесс.

Комплекс консервативных мероприятии, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание, локальная гипотермия, для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают не наркотические анальгетики и холинолитические спазмолитически препараты (дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0 – 2,5 л в сутки.

Важный компонент консервативной терапии острого холецистита – антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. Они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции.

Нормальная анатомия желчного пузыря.

Нормальная анатомия желчного пузыря и желчных протоков.

Теория желчекамнеобразования по Адмиранту и Смолу.

Клинико-морфологические формы острого холецистита. Катаральный.

Клинико-морфологические формы острого холецистита. Флегмонозный.

Клинико-морфологические формы острого холецистита. Гангренозный.

УЗИ желчного пузыря.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.