афазия

Афазия

Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причины:

- нарушения мозгового кровообращения (ишемия, гемморагия). Чаще всего в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца;

- черепно-мозговые травмы;

- опухоли;

- инфекционные заболевания головного мозга.

Выраженность и структура речевого нарушения зависит:

- от локализации поражения;

- величины очага поражения;

- особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности;

- левшества;

Сходство детской афазии с афазиями у взрослых в том, что: и в первом, и во втором случае имеет место распад уже сформировавшейся речи; в какой-то мере схожи причины нарушения (травмы, воспалительные процессы, опухоли мозга), лишь за исключением нарушения мозгового кровообращения (инсульт), встречающегося в детском возрасте крайне редко.

При детской афазии и афазии у взрослых раннее развитие протекало нормально;

Афазии у детей школьного возраста проявляются теми же клиническими картинами, что и у взрослых.

Отличие детской афазии от афазии у взрослых в следующем: даже самые тяжелые афатические синдромы у детей быстро поддаются обратному развитию; у дошкольников не может быть того многообразия афазий, что у взрослых, так как речь не достигла должного уровня.

Схожесть детской афазии с алалиями у детей проявляется в: нарушении всех компонентов речи; общей незрелости и в первом, и во втором случаях речевой функциональной системы и связанных с нею психических функций; характере логопедической работы.

Различия в том, что: алалия – системное недоразвитие речи, а афазия – системный распад уже сформировавшейся речи;

Коррекционно-педагогическая работа при алалии – воспитание речи, при афазии – восстановление речи.

Формы афазии по классификации А.Р. Лурия, базирующейся на теории системной динамической локализации ВПФ.

Все ВПФ имеют горизонтальную (корковую) и вертикальную (подкорковую) мозговую организацию.

Принцип системной локализации функций: каждая психическая функция опирается на сложные взаимосвязанные структурно-функциональные системы мозга;

Принцип динамической локализации: каждая психическая функция имеет динамическую, изменчивую мозговую организацию, различную у разных людей и в разные возрастные периоды.

Каждая из форм афазии связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса.

Все афазии можно разделить на два класса:

Связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев.

Возникающие из-за поражения эфферентных звеньев речевой функциональной системы.

При выпадении афферентных звеньев возникают следующие формы афазии (у правшей):

Акустико-гностическая (сенсорная) афазия.

Впервые акустико-гностическую (сенсорную) афазию описал К. Вернике. Данная форма возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (22 поле, зона Вернике).

В ее основе нарушение фонематического слуха. Больные не понимают обращенную речь. В тяжелых случаях не могут различать фонемы родного языка. В менее грубых случаях не понимают быструю или «зашумленную» речь. Особенно затруднено восприятие слов с оппозиционными фонемами. Нарушение понимания речи касается даже понимания простейших инструкций. Отмечается феномен отчуждения смысла слов (нарушение понимания смысла слов, обращенной речи). Однако лица с данной формой нарушения иногда схватывают в целом смысл высказывания. Выделяют три степени понимания речи (В. М. Шкловский, Т. Г. Визель). При первой (грубой) степени объем понимания резко ограничен.

Вторая (средняя) характеризуется общим пониманием ситуативной речи при затруднениях в понимании более сложных внеситуативных видов речи.

При третьей (легкой) степени отмечается относительно свободное понимание речи, но с определенными трудностями восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций.

При акустико-гностической афазии выделяют три степени развития спонтанной речи.

При первой (грубой) спонтанная речь состоит из набора случайных звуков, слогов, словосочетаний, что получило название «жаргонафазия», «речевая окрошка» или «словесный салат». Самоконтроль практически отсутствует. Период жаргонафазии обычно держится 1,5–2 месяца, уступая место логорее. Вторая (средняя) степень характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логореи. Темп речи убыстрен, однако имеют место паузы внутри слова и между словами, которые обусловлены попытками самоконтроля и самокоррекции. В лексическом составе высказывания присутствуют разнообразные части речи, но преобладают глаголы, междометия, местоимения. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, в большинстве случаев удается передать общий смысл высказывания.

При третьей (легкой) степени, характерной для более поздних этапов восстановления речи, собственная речь достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Несколько повышен удельный вес служебных частей речи по сравнению со знаменательными. Отсутствуют произносительные трудности. Речь иногда имеет «затейливый», «витиеватый» стилистический рисунок.

Из-за нарушения фонематического слуха вторично страдает повторение слов. Отмечены разные варианты нарушения отраженной речи.

При грубой форме возможно повторение лишь хорошо знакомых слов с большим числом звуковых искажений.

При средней характерны замены звуков на основе их акустической близости. При повторении фразы сохранна длина предложения, его синтаксический и просодический «рисунки», но отмечены грубые искажения лексического состава.

Легкая степень характеризуется приблизительным соответствием восстановлению спонтанной речи. В сложных речевых конструкциях имеют место парафазии.

Для этой формы афазии характерны литеральные парафазии (больше чем вербальные). Причина этого распад первичного звукового состава слова.

^ Письменная речь.

Грубая степень нарушения письменной речи при сенсорной афазии характеризуется состоянием распада процесса чтения, неумением прочитать вслух и узнать отдельные буквы; имеют место элементы глобального чтения. Письмо отсутствует, сохранна лишь возможность написания фамилии и имени.

При средней степени возможно чтение вслух, сопровождаемое теми же искажениями, что и экспрессивная речь. Сохранно списывание слов, простых фраз, но письмо под диктовку изобилует множеством ошибок.

Для легкой степени характерно свободное чтение фраз и даже текстов с отдельными искажениями в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах. Письмо без грубых искажений. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя».

Эмоционально-выразительные компоненты речи сохранны. Нет нарушений музыкального слуха. У них сохранна артикуляция, доступны оральные движения по образцу.

Наблюдается нарушение устного счета из-за дефектов анализа звуков; трудности воспроизведения ритмов.

Эмоционально-волевая сфера, характеризуется тревожностью, легкой возбудимостью, неустойчивостью эмоциональных реакций.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия впервые описана А.Р. Лурия. Она возникает в результате поражения средних и задних отделов височной области (21, 37 поля). Фонематический слух остается сохранным, больной способен понять обращенную к нему речь. В ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, вызванное повышенным торможением слуховых следов (А. Р. Лурия). Из-за грубого нарушения слухоречевой памяти больной не способен запомнить даже небольшой речевой материал.

Центральные механизмы акустико-мнестической афазии:

1) нарушение слухоречевой памяти;

2) сужение объема акустического восприятия;

3) нарушение зрительных предметных образов-представлений.

Отмечается симптом отчуждения смысла слова при правильном его повторении.

Трудности понимания зависят от объема и от скорости речевого сообщения. При данной форме афазии доступно понимание коротких речевых конструкций. При восприятии более развернутых текстов характерны ошибки осмысления. У больных снижена скорость переработки словесной информации. Отмечаются явления словесной реминисценции – лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после предъявления.

Грубая и средняя степень выраженности дефекта характеризуются наличием в экспрессивной речи коротких фраз с частыми паузами из-за трудностей нахождения нужного слова и вербальными парафазиями. Легкая степень представлена разнообразным словарным запасом, достаточно развернутой фразовой речью; иногда отмечаются трудности нахождения нужного слова по амнестическому типу. У этих больных нет бессвязной, непродуктивной разговорной речи (логореи). Характерными является скудность речевого высказывания и пропуски слов.

При данной форме афазии отмечаются трудности понимания скрытого подтекста высказывания, иносказаний, аллегорий. Характерными являются нарушения номинативной функции речи и восприятия ритмов. При попытке запомнить слова вместе со снижением объема воспроизведения изменяют и их порядок. Феномен «отчуждения смыла слов» обусловлен нестойкостью зрительных предметных образов.

Семантическая афазия

Семантическая афазия или «так называемая семантическая афазия» возникает при поражении зоны ТРО (темпералис) – это области коры, находящиеся на границе височных, теменных затылочных отделов мозга – теменно-затылочные отделы коры левого полушария (39, 40, задняя часть 37 и передняя 19 полей). Впервые была описана в 1926 г. Т. Хэдом. А. Р. Лурия показал, что в основе семантической афазии лежат дефекты симультанного (одновременного) схватывания информации. При данной форме афазии распадается не вся речевая семантика, а лишь строго опреденные семантические категории. Имеющиеся у этих больных нарушения не касаются интеллектуальных операций, а связаны с непониманием грамматических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений, то есть когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений. Больные не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные и «квазипространственные» отношения. Например, предлоги НА, ПОД, СВЕРХУ, СНИЗУ и т.д.; слова с суффиксами ЦА (т.к. суффикс означает вместилище, т.е. выражает пространственные отношения); сравнительные отношения (Ручка длиннее карандаша. Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?); конструкции Р.п. (Брат отца. Дочкина мама); Временные конструкции (Прежде чем пойти в магазин, он зашел к товарищу); Пространственные конструкции (Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?); выражения с логическими инверсиями (Коля ударил Петю. Кто драчун?); выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга (В школу, где учится Петя, пришел врач, чтобы сделать прививки);предложения с «переходящими» глаголами (Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?). Таким образом, при семантической афазии слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается лишь как носитель непосредственного значения.

У этих больных не обнаруживается глубокого нарушения экспрессивной речи: могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, понимать просто построенную обращенную речь, однако усложнение грамматического строя речи ведет к ее непониманию и растерянности.

Производят впечатление людей со снижением памяти, сужением кругозора. Отсутствуют нарушения чтения и письма. В пространстве ориентируются с трудом. Обнаруживается нарушение восприятия тонких пространственных отношений, взаимоотношений предметов в пространстве. Восприятие отдельных предметов остается сохранно.

Отмечается симультанная агнозия, астереогнозис, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счета).

Оптико-мнестическая афазия.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области . В классической неврологии эта форма носит название номинативной амнестической афазии или оптической амнезии.

В основе этой формы афазии – слабость зрительных представлений – зрительных образов слов. Распадается зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их названиями. Больные не способны правильно называть предметы и пытаются дать им словесное описание. Например, Ну, это то, чем пишут….

В описании нет четких зрительных образов. Обычно это попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.

При этом у больных нет явных зрительных гностических расстройств. Они хорошо ориентируются и в пространстве и в объектах. У них часто нарушена способность изображать объекты. Часто они могут копировать предметы, но не могут рисовать по инструкции, по памяти. В самостоятельной речи им сложнее дается называние объектов, чем действий.

Письменная речь. В случаях грубых нарушений отмечаются литеральная алексия, вербальная алексия, односторонняя оптическая алексия (не видят левую сторону текста и не замечают этого).

Афферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении задних постцентральных отделов двигательного анализатора (нижние теменные отделы – 7, 40 поля). Центральным механизмом афферентной моторной афазии является нарушение кинестетических ощущений. Центральный дефект – нарушение тонких артикуляторных движений, проявляющееся в невозможности найти нужное положение губ, языка при произнесении звуков и слов. В основе данного дефекта лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нужный размах, силу и направление движений губ, языка.

Лица с данной формой афазии не могут быстро и без напряжения артикулировать слова и звуки. В связи с этим происходит замена одних звуков другими, близкими по месту и способу происхождения. Все это приводит к нарушению устной экспрессивной речи.

Может быть полное отсутствие экспрессивной речи или обилие литеральных парафазий во всех видах экспрессивной речи (спонтанная, отраженная, номинативная). Автоматизированные формы речи (пение, стихи, имена близких людей и т.п.) остаются более сохранными.

Замены звуков по типу литеральных парафазий связаны с трудностями дифференциации близких артикулем. Больные чувствуют, что сказали неправильно, но исправиться не могут – «язык не подчиняется их волевым усилиям».

Из-за трудностей произвольного управления оральным аппаратом часто нарушен оральный праксис. Выполнение сложных артикуляционных движений невозможно.

Письменная речь.

Нарушено как самостоятельное письмо, так и под диктовку. Чтение хорошо знакомых слов сохранно. При чтении сложных слов наблюдаются литеральные замены.

При нарушении эфферентных звеньев речевой системы возникают:

Эфферентная моторная афазия.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении заднелобных отделов коры мозга (44 поле - зона Брока) – нижних отделов премоторной зоны коры головного мозга. Этой зоной осуществляется линейная, временная организация движения. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении. При эфферентной моторной афазии страдает связное, развернутое, синтагматически организованное высказывание. Центральным механизмом данной формы афазии является патологическая инертность возникших стереотипов, появляющаяся из-за нарушений смены иннервации, что ведет к нарушению своевременного переключения с одной серии артикуляционных движений на другую.

При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать произносят нечленораздельные звуки.

Характерными являются трудности включения в активную речь. При попытке спонтанного высказывания, при ответной реплике в диалоге не в состоянии начать фразу. Однако если удается произнести первое слово, то нередко осуществляется произнесение и всей фразы.

Наблюдаются персеверации – патологические повторения или настойчивые воспроизведения какого-либо действий, слогов, слов. В основе персевераций лежат процессы, связанные с запаздыванием сигнала о прекращении действия. Персеверации затрудняют или делают невозможной устную речь.

Произнесение отдельных звуков остается сохранным, устная речь нарушается лишь при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Из-за персевераций становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Персеверации увеличиваются с увеличением упорных попыток произнести слог, слово, предложение. В связи с этим устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним–двумя речевыми осколками – эмболами. Дефекты переключения, персеверации идут и на фоне нарушения просодики речи, т.е. нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры, интонации: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами.

Отмечаются также нарушение чтения и письма, возникающее из-за трудностей начинания фразы. Наблюдается апраксия.

Динамическая афазия.

Динамическая афазия или «дефект речевой инициативы» возникает при поражении отделов мозга, располагающихся кпереди от зоны Брока и дополнительной речевой «зоны Пенфилда».

Центральный дефект – нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания.

Характерными являются дефекты:

1) активной, продуктивной речи, что выражается в ее замещении речевыми шаблонами, стереотипами;

2) нарушения предикативности речи: в речи мало глаголов, либо вообще отсутствуют. Фраза короткая, «рубленая». Между словами длительные паузы.

Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса.

Страдает не только устная экспрессивная речь, но и внутренняя речь. Отраженная, номинативная формы речи остаются сохранными. Наиболее отчетливо при динамической афазии выступает дефект монологической речи и развернутого диалога. Основа этого нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. Трудности осуществления диалога вызваны дефектами таких его свойств, как активность, намеренность, эмоционально-выразительная функция. Относительно сохранны чтение и письмо (нарушены развернутые формы письменной речи).

^ Коррекция афазий

Все формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами, а также и непосредственно с личностью человека.

На первое место выступает нарушение коммуникативной функции речи. Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, возникающих после того или иного поражения мозга, и поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко и интеллектуальными нарушениями.

Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию - «апраксия».

Апраксия – нарушение целенаправленного действия. Данные расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного акта. Движения утрачивают свою целенаправленность. Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков.

Выделяют следующие виды апраксии: моторная, идеоторная, конструктивная, апраксия пространственных соотношений, графическая, оральная.

Моторная – самая грубая форма апраксических нарушений. Нарушены действия и по подражанию, и спонтанные. Забываются самые простейшие обиходные действия. Идеоторная апраксия характеризуется сохранностью подражательных при нарушении элементарных действий, чаще их последовательности. При конструктивной апраксии – невозможность конструктивных действий ни по письменной, ни по устной инструкции. Апраксия пространственных соотношений проявляется в невозможности ориентировки на местности. При графической утрачивается способность воспроизводить графическое изображение букв. Оральная апраксия – нарушение привычных движений языка при образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию.

При афазии могут наблюдаться агнозии: предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица.

Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

^ Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Восстановительное обучение при афазии предполагают комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом.

Для этого необходимо:

1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту;

2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;

3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон;

4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией:

острый – до двух месяцев после заболевания;

резидуальный – после двух и далее.

В острый период основные задачи:

1) растормаживание временно угнетенных речевых структур;

2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола;

3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить.

Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.