Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (МНОАР)

Общероссийская общественная организация регионарной анестезии и лечения острой боли

Кафедра анестезиологии и реаниматологи РУДН

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП УГМУ

«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»

Клинические рекомендации Том 1 Оглавление

1. анестезия при ОПЕРАЦИИ КЕСАрЕВА СЕЧЕНИЯ 15

Нозологии по МКБ Х, которые могут относиться к проблеме анестезии при операции кесарева сечения 16

Основные положения 18

Положение 1. 18

Положение 2. 19

Положение 3. 19

Положение 4. 20

Положение 5. 21

Положение 5. 21

Положение 6. 21

Положение 7. 21

Общая анестезия при операции кесарева сечения 21

Показания 21

Регионарная анестезия в акушерстве 22

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии 22

Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве 22

Положение 8. 23

Общая анестезия (ОА) Ключевые этапы 23

Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы 25

Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы 27

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Ключевые этапы 28

Положение 9. 30

Положение 10. 30

Положение11. 30

Положение12. 31

Положение 13. 31

Приложение 14. Изменения в организме беременной женщины с позиции 34

анестезиолога-реаниматолога 34

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологически протекающей беременности 34

Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности 36

Изменения нервной системы при физиологически протекающей беременности 37

Изменения печени при физиологически протекающей беременности 37

Изменения почек и мочевыводящих путей при физиологически протекающей беременности 37

Изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности 38

Изменения органов желудочно-кишечного тракта при физиологически протекающей беременности 38

FDA (The US Food and Drug Administration ) 39

Категории препаратов, применяемых во время беременности 39

Литература 45

2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ 50

Основные положения 52

Положение 1. 52

Положение 2. 52

При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": 52

«Статья 19. Право на медицинскую помощь: 52

5. Пациент имеет право на:… 52

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». 52

Положение 3. 52

Положение 4. 53

Положение 5. 53

Положение 6. 55

Положение 7. 55

Положение 8. 56

Положение 9. 56

Положение 10. 57

Положение 11. 60

Положение 12. 61

Положение 13. 62

Положение 14. 62

Положение 15. 62

Положение 16. 62

Положение 17. 63

Положение 18. 63

Положение 19. 63

Приложение 1. 66

Влияние родовой боли на состояние женщины и плода 66

ЛИТЕРАТУРА 67

3.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ) 73

Введение 74

Преэклампсия. Основные положения: 74

Положение 1. 75

Положение 2. 75

Положение 3. 76

Положение 4. 77

Положение 5. 78

Положение 6. 79

Положение 7. 79

Положение 8. 79

Положение 9. 79

Положение 10. 79

Положение 11. 84

Положение 12. 84

Положение 13. 84

Положение 14. 85

Положение 15. 85

Положение 16. 85

Положение 17. 85

Положение 18. 86

Положение 19. 86

Положение 20. 86

Положение 21. 86

Положение 22. 87

Положение 23. 87

Положение 24. 87

Положение 25. 87

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза 87

При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч) 87

При олигурии 88

Литература 94

4.ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 98

Причины остановки сердца во время беременности 101

Первая помощь 106

Специализированная помощь 107

Помощь матери – согласно руководствам BLS и ACLS 107

Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности 108

Какое оборудование абсолютно необходимо? 111

Дефибрилляция 112

Резюме 113

Литература 114

5.НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ 115

Введение 116

В настоящее время в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности и составляют 15%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в отношении профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве. 116

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом и септическим шокоомво время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС занимает 3-4 место и данная проблема чрезвычайно актуальна. 116

В формате данныхклинических рекомендаций мы остановимся на конкретных особенностях сепсиса и септического шока в акушерстве и протоколе начальной целенаправленной (первые 1-24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания 116

База для разработки клинических рекомендаций 116

Методы для сбора/селекции доказательств 117

Описание методов, использованных для анализа доказательств: 117

Методы, используемые для формулирования рекомендаций 118

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций 118

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints –GPPs) 118

Экономический анализ: 119

Метод валидизации рекомендаций: 119

Описание метода валидизации рекомендаций: 119

Консультация и экспертная оценка: 119

Рабочая группа: 119

Этиология тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве по МКБ X 120

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью. 120

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью. 120

O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек. 120

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения. 120

O85 Послеродовой сепсис. 120

O86 Другие послеродовые инфекции. 120

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. 120

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов. 120

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов. 120

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов. 120

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов. 120

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции. 120

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия. 120

Основные положения 120

Положение 1. Определение. 120

Синдром системной воспалительной реакции - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя или более из следующих признаков: 120

температура тела >38 С или <З6°С, 121

ЧСС >90/мин 121

ЧД >20/мин 121

РаСО2<32 мм рт.ст. 121

лейкоциты крови >12-109 или < 4-109, или незрелых форм >10% 121

Диагностические критерии сепсиса (SSC, 2012): 121

Инфекция подтвержденная или подозреваемая, и часть следующего: 121

Определение тяжелого сепсиса (SSC,2012): 122

Вызванная сепсисом гипотония 122

Увеличение лактата. 122

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии 122

Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции 122

Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции 122

Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л) 122

Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л) 122

Количество тромбоцитов менее <100 000 в мкл 122

Коагулопатия (МНО более 1,5) 122

Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического ДА менее 90 мм рт.ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт.ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии 122

Септический шок - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. 122

АДсист <90 мм рт.ст. 122

САД <65 мм рт.ст. 122

Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг. 122

Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки 122

Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватнуюинфузию, применение вазопрессоров и инотропных препаратов. 122

Положение 2. Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке по шкале SOFA 123

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 123

Положение 3. 123

При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии. 123

Санация очага инфекции 124

Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты). 124

Антибактериальная терапия 124

Адъювантная терапия 124

Положение 4. Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6 ч. 124

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно анестезиолог-реаниматолог должен в данной ситуации показать акушерам-гинекологам нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и настаивать на определении и санации очага инфекции. 124

Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен: 124

Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния. 124

При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии. 124

Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии. 125

Рост прокальцитонинового теста. 125

Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации. 125

Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения). 125

Когда не нужно удалять матку: 125

Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки. 125

Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия. 125

Не прогрессирует полиорганная недостаточность. 125

Не увеличен прокальцитониновый тест. 125

Живой плод. 125

Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки). 125

Положение 5. Инфузионная терапия 125

Положение 6. Антибактериальная терапия 126

Применение антибактериальных средств во время беременности 126

Положение 7. 127

Положение 8. Вазопрессоры и инотропные препараты 127

норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин 127

адреналин 1-10 мкг/мин 127

мезатон 40-300 мкг/мин 127

вазопрессин 0,03 ед/мин 127

допмин 5-20 мкг/кг/мин 127

Положение 9. 128

Положение 10. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч. 129

К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза: 129

ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии. 129

САД: >65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры. 129

Диурез> 0,5 мл/кг/ч 129

Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65% 129

Положение 10. Дальнейшая поддерживающая терапия. 129

Дальнейшее лечение (6 ч и далее) 129

Компоненты крови 129

Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В). 129

Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии. 129

Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А). 129

Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл. 129

Поддерживающая терапия 129

Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS). 129

Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл) 132

Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. 132

Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (клексан 40 мг/сутки), нефармакологические методы) 133

Нутритивная поддержка. 133

Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы) 133

Селективнаядеконтаминация ЖКТ (нет никакой положительной или отрицательной рекомендации) 133

Бикарбонат - введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН ≥ 7,15 133

Литература 134

6.ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ 137

Перечень мероприятий по лечению системной токсичности местных анестетиков 139

Снижение риска 140

Выявление осложнения 141

Лечение 142

Литература 143

7. Интенсивная терапия и анестезия при КРОВОПОТЕРЕ В АКУШЕРСТВЕ 144

Введение 145

Перечень кровотечений в акушерстве по МКБ-10 (XV класс) 145

Общие положения 148

ПОЛОЖЕНИЕ 1. 148

ПОЛОЖЕНИЕ 2. 152

ПОЛОЖЕНИЕ 3. 152

ПОЛОЖЕНИЕ 4. 153

ПОЛОЖЕНИЕ 5. 153

ПОЛОЖЕНИЕ 6. 154

ПОЛОЖЕНИЕ 7. 154

ПОЛОЖЕНИЕ 8. 154

ПОЛОЖЕНИЕ 9. 155

ПОЛОЖЕНИЕ 10. 155

ПОЛОЖЕНИЕ 11. 155

ПОЛОЖЕНИЕ 12. 155

Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно! 156

ПОЛОЖЕНИЕ 13. 157

ПОЛОЖЕНИЕ 14. 158

ПОЛОЖЕНИЕ 15. 160

ПОЛОЖЕНИЕ 16. 160

ПОЛОЖЕНИЕ 17. 161

ПОЛОЖЕНИЕ 18. 161

ПОЛОЖЕНИЕ 19. 161

ПОЛОЖЕНИЕ 20. 161

ПОЛОЖЕНИЕ 21. 161

Заключение 163

Рекомендованная литература 164

8. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ 167

Нозологии по МКБ Х, которые относятсяк венозным тромбоэмболическим осложнениям во время беременности: 169

O22 Венозные осложнения во время беременности 169

O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде 169

O88 Акушерская эмболия 169

База для разработки клинических рекомендаций 170

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 170

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 170

Введение 175

ПРОФИЛАКТИКА ЭПИЗОДОВ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 176

ПОЛОЖЕНИЕ 1. 176

ПОЛОЖЕНИЕ 2 176

ПОЛОЖЕНИЕ 3 177

ПОЛОЖЕНИЕ 4 177

ПОЛОЖЕНИЕ 5 177

ПОЛОЖЕНИЕ 6 177

ПОЛОЖЕНИЕ 7 177

ПОЛОЖЕНИЕ 8 178

ПОЛОЖЕНИЕ 9 178

ПОЛОЖЕНИЕ 10 178

ПОЛОЖЕНИЕ 11 178

ПОЛОЖЕНИЕ 12 178

ПОЛОЖЕНИЕ 13 179

ПОЛОЖЕНИЕ 14 179

ПОЛОЖЕНИЕ 15 179

ПОЛОЖЕНИЕ 16 179

ПОЛОЖЕНИЕ 17 180

ПОЛОЖЕНИЕ 18 180

ПОЛОЖЕНИЕ 19 180

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН 180

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ). 180

Лабораторная диагностика ТГВ: 181

Ультразвуковая диагностика 181

Лечебная тактика при ТГВ во время беременности. 182

Лечебная тактика на этапе родоразрешения 183

Приложение 1 184

Оценка риска ВТЭОво время беременности, RCOG,2009 184

Приложение 2 186

Оценка риска ВТЭО после родов, RCOG,2009 186

Приложение 3 188

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и тактика тромбопрофилактики (Schoenbeck D.,2011) 188

Приложение 4 190

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и тактика тромбопрофилактики ( Lindqvist P.G.,2008) 190

Приложение 5 192

Факторы риска для послеродовых ВТЭО (АССР, 2012) 192

Приложение 6 194

Тактика ведения женщин с тромбофилией во время беременности и после родоразрешения (ACOG,2010) 194

Приложение 7 196

Особенности дозирования гепаринов во время беременности 196

Приложение 8 198

Лечебные дозы нефракционированного гепарина и НМГ 198

Приложение 9 199

Тромбопрофилактика после предыдущего эпизода тромбоза у пациенток группы высокого риска 199

Приложение 10 201

Схема применения варфарина и НМГ в послеродовом периоде 201

Приложение 11 203

Основные принципы проведения регионарной анестезиии применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)* 203

Приложение 11 205

Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности 205

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 206

9. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ 212

Методы для сбора/селекции доказательств 214

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 214

Описание методов, использованных для анализа доказательств: 215

Методы, используемые для формулирования рекомендаций 215

Введение 217

Классификация и оценка тяжести ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра: 217

B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека 217

B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней 217

B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований 218

B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней 218

B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний 218

B23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром 218

B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии 218

B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках 218

B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний 218

B24 Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная 218

Клиническая картина: патологические изменения органов и систем и сопутствующие заболевания при ВИЧ-инфекции, значимые для проведения анестезии и терапии в периоперационном периоде. 218

Наиболее распространенные симптомы: гипертермия, аденопатия, фарингиты, кожные высыпания, миалгии или артралгии. 218

Клиническая картина асептического менингита может быть представлена головной болью и фотофобией. 218

Симптоматика часто спонтанно разрешается в течение 1-3 недель. 218

Хроническая ВИЧ-инфекция приводит к множественному поражению органов и систем организма. 218

Общепризнано, что происходит раннее инфицирование ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациенток даже при отсутствии клинических симптомов. 219

Изменения нервной системы при ВИЧ широко распространены. Их причиной может быть как сам ВМЧ, так и оппортунистические инфекции и опухоли. 219

Периферические невропатии - наиболее частое неврологическое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациенток. 219

Часто развиваются рано, могут быть достаточно тяжелыми и резистеными к антиретровирусной лекарственной терапии. 219

Существует несколько различных синдромов невропатии: 219

Наиболее частый: "носки (чулки) - перчатки" со снижением чувствительности, болезненными дизестезиями и парестезиями. 219

Антиретровирусная терапия может вызывать сходную невропатию, симптомы которой уменьшаются после окончания приема препаратов. 219

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, чувствительная к глюкортикостероидам, в/в иммуноглобулину или плазмаферезу. 219

Множественные невропатии могут привести к симптомам асимметричной слабости и расстройствами чувствительности. 219

Пояснично-крестцовая полирадикулопатия встречается реже, характеризуется быстрым прогрессирующим развитием слабости в ногах и нарушениями функции тазовых органов. 219

Автономная невропатия проявляется синкопами, постуральной артериальной гипотонией или значительной нестабильностью сердечно-сосудистой деятельности. 219

Прогрессирующая миелопатия с формированием кист с диффузной дегенерацией, приводящей к нарушениям чувствительности и походки, со спастичностью и гиперрефлексией. 220

Острая миелопатия может развиваться вследствие туберкулезного абсцесса или вирусной инфекции (ВИЧ или цитомегаловирусной). 220

Развиваются нередко, обычно в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции/СПИД. 220

Развиваются вследствие церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС 220

Приводят к развитию внутричерепной гипертензии, что является противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. 220

Развивается вследствие туберкулеза, Criptococcusneoformans, метастатической лимфомы. 220

ВИЧ-инфекции. 220

Обычно развивается на поздних стадиях СПИД. 220

Причиной может быть цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция или токсоплазмоз. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия при ВИЧ имеет вирусную природу, приводит к избирательному поражению белого вещества проводящих путей мозга. 220

Комплекс СПИД-деменции характеризуется прогрессирующим нарушением когнитивных, двигательных функций, расстройствами поведения, депрессией и может закончиться вегетативным состоянием. 220

Развиваются часто, обычно клинически не проявляются. 220

Неопластическое или инфекционное поражение может привести к миокардиту, перикардиту, экссудативному перикардиту. 221

ВИЧ-инфицированные беременные, страдающие наркотической зависимостью и использующие препараты для внутривенного введения, относятся к группе высокого риска по развитию инфекционного эндокардита. 221

Пациентки с ВИЧ-инфекцией имеют высокий риск развития артериолосклероза. 221

Большинство поражений легких обусловлено оппортунистическими инфекциями или лимфомой (пневмониты, абсцессы, кавернозные поражения легочной ткани). 221

Эндобронхиальная саркома Капоши может сопровождаться обильным кровохарканьем. 221

ВИЧ может быть первичным повреждавшим агентом для паренхимы легких и приводить к развитию синдрома, схожего с эмфиземой. 221

Часто происходит повторная активация латентной микробактерии туберкулеза. 221

Нарастает подверженность бактериальной пневмонии вследствие инкапсулированных микроорганизмов. 221

Pneumocystiscarinii (грибковый микроорганизм), приводящий к развитию пневмонии и респираторного дистресс-синдрома взрослых с гипоксемией 221

Рентгенография органов грудной клетки часто без патологических изменений. Типична диффузная интерстициальная инфильтрация. 221

Может предрасполагать к образованию пневматоцеле и последующему пневмотораксу. 221

Раннее назначение глюкокортикостероидов может замедлить прогрессирование заболевания и развитие дыхательной недостаточности. 221

Существует специфическая ВИЧ-нефропатия, с последующим развитием очагового сегментарного гломерулярного склероза. 222

Характерно раннее развитие с быстрым прогрессированием до последней стадии поражения почек. 222

Симптомы: тяжелая протеинурия, редко в сочетании с артериальной гипертензией и отеками, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией. 222

Антиретровирусные препараты могут способствовать развитию нефропатии и нефролитиазу. 222

Нарушение функции почек может усугубляться по объему истощения или приему рекреационных наркотиков (героин). 222

Очень часто поражаются все виды клеток крови. 222

Для ВИЧ-инфицированных характерна тромбоцитопения, но достаточно редко развиваются кровотечения. 222

Тромбоцитопения у ВИЧ-инфицированных может развиться достаточно рано, обычно уменьшается на фоне приема антиретровирусных препаратов и в/в введения иммуноглобулина. 222

При наличии волчаночного антикоагулянта может увеличивать АЧТВ, но это считается клинически малозначимым. 222

Поражение печени, обычно при гепатитах В и С, может приводить к нарушениям коагуляции. 222

У пациенток с тяжелым иммунодефицитом при ВИЧ развивается нетяжелый ДВС. 222

Истощение CD-4 и лимфоцитов предрасполагают к оппортунистическим инфекциям. 222

ВИЧ-ассоциированная анемия усугубляет анемию разведения беременных. 223

Оппортунистические инфекции глотки или пищевода могут приводить к хрупкости тканей, что затрудняет интубацию и увеличивает риск аспирации. 223

Характерны гепатобилиарные заболевания, которые обуславливают метаболические нарушения и патологию коагуляции. 223

ВИЧ-энтеропатия или суперинфекция мочевого пузыря могут привести к тяжелой хронической диарее с истощением объема и электролитным нарушениям. 223

Оппортунистические инфекции, сам ВИЧ, неопластические процессы, антиретровирусная/антимикробная терапия могут приводить к поражению эндокринных желез. 223

Сахарный диабет вследствие поражения поджелудочной железы не является редким осложнением. 223

Синдром неадекватности натрийуретического гормона может развиться вследствие оппортунистических легочных инфекций или патологии ЦНС. 223

Терапия ингибиторами протеазы может привести к развитию гиперинсулинемической гипогликемии. 223

Часто отмечаются нарушения функции щитовидной железы, но клинический гипотиреоз развивается редко. 223

У ВИЧ-инфицированных пациенток часто отмечается снижение стрессового ответа надпочечников с редкой, но значительной надпочечниковой недостаточностью. 223

ВИЧ оказывает прямое воздействие на миофибриллы с развитием миозитов и синдромом глубокого истощения. 224

Часто ассоциировано с органическими симптомами. 224

Часто отмечаются хронические болевые синдромы, аналогичные таковым при диссеминированных онкопроцессах. Для их лечения требуется мультидисциплинарный подход. 224

Следует исключить боль вследствие оппортунистической инфекции или новообразования. 224

Наиболее часто отмечается периферическая полиневропатия. 224

ПОЛОЖЕНИЕ 1 224

ПОЛОЖЕНИЕ 2. 225

ПОЛОЖЕНИЕ 3 228

ПОЛОЖЕНИЕ 4 229

Заключение 233

Литература 234