Министерство здравоохранения

и социального развития РФ

Ижевская государственная

медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

с курсами эндокринологии и

гематологии

Заведующий кафедрой:

д. м.н., профессор Корепанов А. М.

Преподаватель: д. м. н.,

профессор Никитин Е.Н..

Куратор: студент 405Л группы

Лосев А.В.

История болезни

Копыловой Муслемы Федоровны

Основной диагноз:Бронхиальная астма тяжелого течения, инфекционно – аллергической формы на фоне хронического бронхита в стадии обострения

Осложнение: ДН II, СН IIа

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., ЖКБ под подозрением.

Ижевск 2004.

Общие сведения.

1.Копылова Муслема Федоровна

2. Возраст – 50 года

3. Пол - Женский

4. Национальность - русская

5. Профессия - санитарка

6. Место работы - РКТБ

7. Семейное положение - замужем

8. Домашний адрес - г.Ижевск, ул. Пушкинская , 20 – 10.

9. Дата начала заболевания –болеет с 1988 года

10.Дата поступления - 26.11.2004

11.Дата курации – 30.11.2004

0. Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

1.Основные жалобы при поступлении.

Больная жалуется на:

• влажный кашель с трудно отходящей вязкой мокротой, мучающий в основном утром, мокрота отделяется скудная, слизистого характера, вязкая;

• приступы удушья с затруднением выдоха возникающие 3-4 раза в сутки, чаще в утренние часы и ночное время, купирующиеся 3-4 дозами сальбутамола;

• Чувство сдавления в грудной клетке.

• отдышку системного характера, смешенного типа возникающую при ходьбе в гору, при подъеме на 2-ой этаж

• Больной отмечается общая слабость, головные боли, отсутствие аппетита, беспокойный сон.

2. Развитие и течение болезни.

Впервые заболевание проявилось весной 1988 года приступами удушья. До этого в детстве больной был поставлен диагноз: хронический бронхит, проявляющийся, по словам больной, приступообразными эпизодами кашля с трудноотходящей мокротой 2 раза в неделю. Лечение проводилось амбулаторно, должного эффекта не оказывало. Спустя некоторое время произошло постепенное уменьшение приступов кашля. Весной 1988 года впервые появились приступы удушья с затруднением выдоха, отдышка смешенного характера с постепенно нарастающей интенсивностью. Обратилась за помощью в поликлинику 2 ГКБ после чего была направлена в стационар с диагнозом: бронхиальная астма в стадии обострения. После чего ежегодно планово наблюдается в стационаре по поводу текущего заболевания.

II. Общий анамнез.

Anamnesis communis.

0. Общее состояние.

Общую слабость отмечает. Потерь в весе нет. Увеличено потоотделение в ночное время. Температура тела субфебрильная. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Ощущает кожный зуд по всему телу с преимущественной локализацией на коже конечностей. Онемения отдельных участков тела нет.

0. Костно–мышечная система.

Болей в костях конечностей, плоских костях, мышцах нет. Больная жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника возникающие при длительной работе в нагнувшемся состоянии. Боли острые, резкие быстропроходящие, усиливающиеся при резкой смене погоды. Впервые появились около двух лет назад.

0. Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко, возникает с наступлением морозов, выделения из носа во время «насморка» небольшого объема светло-желтого цвета без неприятного запаха.

У больной бывают ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, связывает с приемом препаратов. Затруднений и болезненности при глотании не бывает.

Кашель средней интенсивности, периодический возникающий преимущественно в утренние часы, присутствующий круглогодично, мокрый с трудноотходящей слизистой мокротой, без запаха в количестве 50 мл в сутки.

Кровохарканья, болей в грудной клетке так же не бывает, за исключением болей в области сердца.

Одышка возникает приступами средней интенсивности при быстрой ходьбе и при подъеме по лестнице на 2 пролета. Характер смешанный, прекращается после отдыха длительностью 5 минуты.

0. Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиения возникают приступами во время работы в положении согнувшись вниз, после длительной ходьбы более 500 метров и при подъеме выше третьего этажа, средней интенсивности, длятся обычно после прекращения работы на 7-10 минут.

Могут возникают перебои в работе сердца приступами после ходьбы более 500 метров, могут длится длительное время, проходят самостоятельно.

Боли в области сердца бывают приступами сжимающего, жгучего характера возникают совместно с сердцебиениями, длятся от 10 минут до 1часа, по интенсивности выражены средне. Локализация - область сердца, чувством тоски, страха смерти не сопровождаются.

Больная отмечает повышенное артериальное давление постепенно нарастающее в течении 10 лет до 240/120 мм.рт.ст.

Одышка возникает приступами средней интенсивности при подъеме по лестнице более 2 пролетов. Характер смешанный, прекращается после отдыха длительностью 5 минуты.

Ощущений пульсации нет. Отеков нет.

0. Система пищеварения.

Аппетит нормальный, извращений аппетита нет.

Больная отмечает отвращения к жирной жареной пище .

Насыщаемость нормальная.

Жажда не повышена – выпивает за сутки около 1.5 литров воды. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды.

Вкус во рту обыкновенный. Вкусовое ощущение не нарушено.

Жевание затруднено в связи с отсутствием многих зубов. Оставшиеся зубы кариозные. Глотание и прохождение пищи по пищеводу в норме.

Изжоги, отрыжки, болей в животе, распирания, тяжести, вздутия живота нет. Тошноты, рвоты нет.

Стул регулярный 1 раз в день. Запах кала обычный. Кал оформленный плотноватой консистенции. Цвет кала коричневый. Примесей слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет.

Отхождение кала и газов свободное. Болезненность при акте дефекации не возникает. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

0. Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания днем учащено в 3 –4 раза, ночью не изменено. Количество мочи в сутки примерно 1600мл.

Дизурических явлений – болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей нет.

Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-желтый. При стоянии моча осадка не образует.

0. Половая система.

Замужем с 25 лет, имеет трех здоровых детей.

0. Нервная система.

Сон: бессонница с ранним просыпанием вызываемая приступами удушья.

Настроение ровное, спокойное.

0. Память и внимание.

Беспокоят головные боли возникающие преимущественно с утра средней интенсивности проходящие сами собой ко второй половине дня. Головокружений, обмороков, внезапных приливов крови к голове нет. Отмечает общее снижение памяти.