3. Антибактериальная терапия.

Основные принципы антибактериальной терапии (АБТ) в абдоминальной хирургии включают следующее:

АБТ, являясь обязательным компонентом комплексной терапии интраабдоминальной инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

АБТ направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рецидивирующей интраабдоминальной инфекции.

АБТ является основным методом лечения экстраабдоминальных нозокомиальных инфекций (пневмония, трахеобронхит, уроинфекция) при условии устранения причины ее развития.

АБТ, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет существенную направленность специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибиотика зависит от его способности проникать в инфицированные органы и ткани, т.е. создания оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

АБТ хирургической инфекции должна проводится с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии.

АБТ не может не учитывать и экономические вопросы. Решающую роль для результатов комплексного лечения больного с абдоминальным сепсисом играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Стратегия АБТ интраабдоминальной инфекции должна быть двухэтапной.

Первый этап максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями. При наличии показаний тяжелого состояния больного, нозокомиального инфицирования и т.д. целесообразно использование таких препаратов, как карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (ИЗП), фторхинолоны.

Второй этап начинается после получения результатов бактериологического исследования. Осложненная интраабдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследовании.

При выборе схем антибактериальной терапии следует соблюдать этапность лечения, назначения в качестве средств первоначальной терапии препаратов широкого спектра, учитывать предполагаемых возбудителей и их чувствительности к антибиотику. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 1836 часов на основании данных антибиотикограммы, повторная на 34 день по данным полного бактериологического обследования.

Эмпирическая АБТ осложненной интраабдоминальной инфекции

Выбор эмпирической АТ базируется на следующих факторах:

• конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса;

• интраоперационные находки, в том числе характеристика перитонеального экссудата;

• наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;

• микробиологический пейзаж отделения и клиники;

• информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Эмпирическая антибиотикотерапии проводится при обязательном учете полимикробной этиологии интраабдоминальной инфекции с участием E.coli, других энтеробактерий и анаэробов, главным образом, Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических способов: комбинированной терапии или мототерапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с b-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкосамидами:

аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;

аминогликозид + цефалоспорин I, II, III поколения + метронидазол;

аминогликозид + клиндамицин.

Комбинированная антибиотикотерапия показана в следующих клинических ситуациях:

• при полимикробной этиологии патологического процесса

• при распространенном перитоните любой этиологии

• при тяжелом сепсисе и септическом шоке

• при наличии у хирургического больного иммунодефицита

• при выделении резистентных возбудителей

• при возникновении вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности.

Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия антисинегнойных ИЗП: пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланта; цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем). Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ИЗП, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком. Клиническая и бактериологическая эффективность b-лактамов при абдоминальном сепсисе достаточно высоки и составляют для пиперациллина/тазобактама, цефепима c метронидазолом и меропенема, соответственно, 79,6%, 82,6% и 84,6%. Так, при тяжелом абдоминальном сепсисе с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II наиболее эффективно применение карбапенемов.

Этиотропная АБТ абдоминального сепсиса

В неотложной абдоминальной хирургии основным путем проведения АТ является парентеральный. Пероральные препараты назначают в дополнение к парентеральным. Это относится к селективной деконтаминации кишечника (СДК), к противогрибковым препаратам, производным имидазола. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом создает эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный.

Представленные в литературе данные по эндолимфатическому и внутриартериальному введению антибактериальных препаратов при абдоминальной хирургической инфекции пока нельзя признать доказательными для того, чтобы сделать окончательные выводы в отношении их эффективности, экономической выгоды, побочного действия и осложнений.

Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков или орошения ими брюшной полости сомнительны. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекций. В то же время применение антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, может приводить к проникновению препарата в системный кровоток, что при использовании токсичных антибиотиков (особенно аминогликозидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных эктраабдоминальных очагов инфекции. При этом необходимо следовать правилу опережающей и альтернативной настороженности. Так, сохранение на фоне рациональной АБТ системной воспалительной реакции должно побуждать клинициста не к смене антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к настойчивому поиску очага инфекции. Это может быть интраабдоминальный (рецидивирующий или рекуррентный очаг инфекции) или альтернативный источник инфекции вне брюшной полости. При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (ЖКТ, легкие и т.д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 34 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о недостаточном хирургическом вмешательстве, так и неадекватной антибактериальной терапии.

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при абдоминальном сепсисе

Исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого по оценке эффективности СДК в комбинации с системным введением антибиотиков при перитоните, позволили установить снижение частоты патологической колонизации ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева на 35%, снижение частоты нозокомиальной пневмонии на 20% и частоты развития септического шока на 50%. На этом фоне выявлена тенденция к снижению летальности с 43,8% до 34,1% .

В настоящее время можно выделить группы больных с осложненной интраабдоминальной инфекцией, у которых на основании нашего опыта и данных мировой литературы можно считать целесообразным применение СДК в комбинации с системной AT:

1. Распространенный перитонит любой этиологии.

2. Множественные абсцессы брюшной полости.

3. Профилактика гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе.

4. Комплексное лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и перитонита.

5. Кишечная непроходимость различной этиологии.

6. Тяжелый сепсис и ПОН при осложненной интраабдоминальной инфекции любой этиологии.

Во всех случаях панкреатогенного и послеоперационного перитонита, инфекционных осложнениях панкреонекроза, третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина В).