Угм тяжелой степени Патоморфология:

Контузионные очаги/кровоизлияния располагаются в глубине подкорковых структур/ствола ГМ на различных уровнях. Тяжесть состояния объясняется первичным повреждением ствола ГМ. Длительное глубокое угнетение сознания(от нескольких суток до 2-3 недель).Если поражена РФ-больной никогда не перейдет в сознание. Выйдет из комы,но будет в вегетативном состоянии(?). Нарушение витальных функций(центральные и периферические нарушения дыхания, СС-расстройства). Из неврологических расстройств доминируют симптомы и синдромы поражения ствола ГМ на различных уровнях, симптомы поражения подкорковых структур. Медленный выход из комы, чаще через стадию амнестического мутизма(см.лекцию – ствол ГМ).

Особенности клинических проявлений различных форм тяжелого угм:

• Экстрапирамидная форма (контузионные очаги в подкорковых структурах) – на фоне глубокого угнетения сознания выявляется грубое нарушение мышечного тонуса(чаще – гипертонус,но может быть и гипотония),сальность кожных покровов и др

По выходу из комы остаются экстрапирамидные расстройства – Паркинсонизм и Хореический синдром.

• Диенцефально-катаболическая. Дно 3 желудочка – на фоне глубокого угнетения сознания происходит активизация гипаталамогипофизарнонадпочечниковой системы с активизацией всех видов обмена, быстрым развитием кахексии, нейродистрофические изменения во внутренних органах. У больных быстро возникает гипостатическая пневмония, внутренние кровотечения, пролежни. С первых часов характерна стойкая артериальная гипертензия(АД 200 и выше), не снимающееся стандартной гипотензивной терапией. Возникает стойкая гипертермия, не снимающаяся обычными антипиретиками(адренохолинолитический эффект).

• Мезенцефалобульбарная форма. При кровоизлиянии в средний мозг на фоне грубого угнетения сознания снижается или исчезает реакция зрачков на свет, корнеальные рефлексы, возникает мидриаз(одно или двухсторонний), расходящееся косоглазие, может быть вертикальное косоглазие(с-м Гердвига-Можанди), любые проводниковые двигательные расстройства. При кровоизлияних в продолговатый мозг – грубый бульбарный симптомокомплекс в виде нарушения дыхания(Чейн-стокса), центральные нарушения сердечной деятельности, которые проявляются нарушениями сердечного ритма, падение АД.

• Диффузно-аксональное повреждение ГМ. При травме ускорения-торможения(автодорожка) происходит смещение больших полушарий по отношению к стволу ГМ, что приводит к множественным разрывам аксонов в стволе на различных уровнях. Разрыв связей между корой и РФ приводит к глубокому коматозному состоянию, возникает очаговая неврологическая симптоматика в виде проводниковых двигательных расстройств в сочетании с ядерными поражениями ЧМН(альтернирующие синдромы). Из-за разрывов аксонов могут быть самые разнообразные симптомы.Трудности диагностики ДАП– 1) при люмбальной пункции могут отсутствовать признаки субарахноидального кровоизлияния. 2)При СКТ нет контузионных очагов, при этом выявляется сужение желудочков, субарахноидальных пространств, цистерн мозга, что свидетельствует о развитии выраженного отека ГМ. Через 1-2 недели при проведении СКТ развивается картина первично-атрофической водянки ГМ – расширение желудочков, субарахноидальных пространств, цистерн.