инсульт

Доказано, что ежедневные 30-минутные занятия (что приблизительно соответствует 2,2% от времени бодрствова- ния больного), в частности направленные на укрепление мышц верхних и нижних ко- нечностей, оказывают положительное влия- ние на состояние здоровья пациентов, пере- несших инсульт, повышая их способность к самообслуживанию. На сегодняшний день практически ни один лекарственный или нейрохирургический метод лечения не по- зволяет добиться аналогичных результатов

Понимание сущности влияния средств ЛФК на различные системы

и органы больного базируется на следующих положениях:

● стимулирующее влияние средств ЛФК на больного осуществляется

основным рефлекторным механизмом; это влияние складывается из трени-

рующего и трофического;

● любая рефлекторная реакция начинается с раздражения рецептора;

основным регулятором при мышечной работе является проприоцепция

(кинестезия); вызываемые ею моторно-висцеральные рефлексы имеют как

безусловную, так и условно-рефлекторную природу;

● нормализация деятельности различных органов и систем зависит

в большей степени от их нейрорегуляторного аппарата, т. е. вегетативных

нервных центров.

Поражение левого полушария мозга Может проявляться следующими симпто- мами: • Мышечная слабость (гемипарез), паралич (гемиплегия), головокружение, а также нарушение тактильной чувствительности (сенсорной или вибрационной). • Афазия, нарушение речи, в особенно- сти ее восприятия или речеобразования, а также сложность координации движе- ний. • Апраксия (чаще при поражении левого полушария мозга), невозможность вы- полнения сложных движений, таких как укладка волос или открывание конверта с письмом; отдельные простые движения и даже двигательные акты зачастую мо- гут быть сохранными. Поражение правого полушария мозга При поражении правого полушария мозга или его коры (рис. 1.3) могут наблюдаться следующие симптомы: • выпадение полей зрения; • нарушения памяти; • синдром игнорирования одной половины тела.

- стимулирующее влияние ЛФК осуществляется основным рефлекторным механизмом; это влияние складывается из тренирующего и трофического;

- любая рефлекторная реакция начинается с раздражения рецептора; основным регулятором при мышечной работе является проприоцепция (кинестезия); вызываемые ею моторно-висцеральные рефлексы имеют как безусловную, так и условнорефлекторную природу;

- нормализация деятельности различных органов и систем зависит в большей степени от их нейрорегуляторного аппарата, т.е. от вегетативных нервных центров. Состояние этих центров определяется влияниями моторного анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции вегетативных функций при мышечной деятельности.

Высокая пластичность центральной нервной системы позволяет путем систематических занятий ЛФК (физические упражнения, массаж и др.) выработать новый динамический стереотип, обуслов-ливающий точность, координацию и значительную экономизацию реакций основных систем организма. Средства ЛФК оказывают нормализующее воздействие на нарушенное соотношение торможения и возбуждения.

В основном используют лечение положением, ЛГ, массаж. Эти средства необходимы как для истинного восстановления функций, так и для компенсации двигательных нарушений. Лечение положением и массаж (как более простые средства) преследуют преимущественно восстановительные цели, а ЛГ, метод достаточно сложный и многогранный, применяют для тех и других целей в зависимости от конкретной задачи

ЛГ по воздействию на организм больного условно разделяют на общеукрепляющую и специальную.

Общеукрепляющая ЛГ может проводиться в целях создания функционального двигательного базиса и общего воздействия на важнейшие системы организма. Она создает основу для лечения парезов и атаксий, способствует общему оздоровлению.

Показаниями к назначению общеукрепляющей ЛГ являются длительная обездвиженность, различные вегетосоматические нарушения, отсутствие преморбидной физической тренированности. Физические упражнения подбирают в соответствии с характером поражения, интенсивностью мышечного восстановления и стадией заболевания. Необходимо использовать активные движения как наиболее полноценныее стимуляторы нервно-мышечного аппарата.

Основные физические упражнения:

- упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулатуру);

- пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению третичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;

- активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения используется волевая посылка импульсов к сокращению

паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;

- элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;

- упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;

- активные упражнения в водной среде;

- активные упражнения со свободными маховыми движениями без силового напряжения: содружественные (одновременно со здоровой конечностью); противосодружественные (отдельно для третичных мышечных групп);

- упражнения с возрастающим напряжением;

- упражнения на развитие координации движений и функции опоры;

- оптимальные исходные положения для получения максимальной амплитуды движений как здоровой, так и паретичной конечности.

Всем больным с парезами и параличами рекомендуются упражнения для симметричных мышц непораженной конечности. И.М. Сеченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесным анатомо-физиологическим связям в спинном мозге трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, влияет на соответствующие третичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение.

Физические упражнения, показанные при различных формах пареза, приводятся в таблице, разработанной С.И. Уаровой-Якобсон, В.Н. Мошковым (табл. 9.1).

Специальная ЛГ предусматривает использование различных физических упражнений по восстановлению (растормаживанию) нарушенных и компенсации (замещению) утраченных двигательных функций

Усиление проприоцепции. Значительная роль в восстановлении двигательных функций отводится направленному усилению проприоцепции на всех этапах восстановительного лечения. Для активации

Таблица 9.1. Средства ЛФК при различных формах пареза

паретичных мышц вводят «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Эта система ЛГ известна как система Кэбота (Kabat H., 1953). В специальной ЛГ используют так называемые рефлекторные механизмы движения, т.е. рефлексы, исходящие из рецепторов с периферии.

Рефлекторные упражнения способствуют уменьшению, например, одного из основных компонентов атаксии - несвоевременности включения в движение, когда запаздывание или слишком раннее начало движения нарушает целостность двигательного акта. Кроме того, эти упражнения эффективны, если направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Они показаны как дополнение к идеомоторным упражнениям, заимствованным из травматолого-

ортопедической практики, в тех случаях, когда суставы конечности фиксированы гипсовой повязкой, функционально неподвижны.

Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения больного (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Восстановительное лечение (по В.Л. Найдину, 1989)

Этапы восстановительного лечения	Упражнения
Восстановление отдельных компонентов двигательного акта (I)	1. Приемы активного расслабления мышц 2. Обучение дозированным и дифференцированным напряжениям мышечных групп 3. Дифференцировка амплитуды движения 4. Обучение относительно минимальному и изолированному мышечному напряжению 5. Тренировка в овладении оптимальной скоростью движений 6. Увеличение мышечной силы
Усиление проприоцепции (II)	1. Преодоление дозированного сопротивления совершаемому движению 2. Использование рефлекторных механизмов движения, т.е. применение рефлекторных упражнений
Восстановление простых содружественных движений	Тренировка различных вариантов межсуставного взаимодействия»: а) с помощью тензометрического и потенциометрических гониометров б) с обычным визуальным и кинематическим контролем
Восстановление двигательных навыков	1. Восстановление отдельных звеньев двигательного акта (навыка) 2. Обучение переходам («связкам») от одного двигательного звена к другому 3. Восстановление двигательного акта в целом 4. Автоматизация восстановленного двигательного акта

9.2. ИНСУЛЬТ

Нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся кровоизлиянием в мозг, называется инсультом. Инсульт делят на геморрагический (кровоизлияние в вещество и под оболочки мозга) и ишемический (инфаркт мозга). Тяжесть инсульта зависит от объема повреждений, причиненных нарушением кровообращения. В тяжелых случаях наблюдаются общие симптомы - потеря сознания, нарушение сердечной деятельности, дыхания, одновременно возникают нарушения двигательной функции - вялые параличи и парезы мышц. При этом может быть поражена одна конечность (моноплегия - монопарез), две конечности одной стороны тела (гемиплегия - гемипарез), три конечности (триплегия - трипарез), все четыре конечности (тетраплегия - тетрапарез) и две верхние или две нижние конечности (параплегия - парапарез).

При гемиплегии и гемипарезе в дальнейшем отмечаются повышенный тонус мышц и развитие контрактур. Дистальные мышцы конечностей поражаются чаще, чем проксимальные. Тонус мышц повышается в сроки от нескольких дней до 2 нед после возникновения инсульта, тогда же начинают появляться и контрактуры. Чаще всего при гемиплегии и гемипарезе, особенно без соответствующих профилактических мероприятий в течение острого периода болезни и в начальном восстановительном периоде, возникает контрактура Вернике-Манна. При этом состоянии спастический паралич или парез резче всего проявляется в дистальных сегментах руки, повышенный тонус преобладает в мышцах, приводящих плечо, пронирующих и сгибающих предплечье, кисть и пальцы. В связи с этим затруднены или полностью нарушены отведение, поворот наружу супинация и разгибание предплечья и пальцев кисти, отведение кисти и I пальца, движение плеча вверх, вперед и назад. Таким образом, в руке пораженной стороны выражена сгибательная контрактура. В то же время в ноге повышен тонус разгибателей бедра и голени, а также сгибателей стопы. Вследствие этих нарушений нога при ходьбе не сгибается в коленном и не разгибается в голеностопном суставах; она разогнута в тазобедренном суставе, затруднены отведение и пронация стопы, ее пальцы согнуты, затруднены отведение и поворот бедра кнаружи. Нога при ходьбе, чтобы не цепляться носком за пол, делает круговое движение.

Спастически напряженные мышцы имеют значительное повышение сухожильных, надкостничных и суставных рефлексов, а кожные рефлексы становятся пониженными. В связи с этим резкие раздражения мышц сильным, толчкообразным движением (например, пассивные упражнения), надавливанием на сухожилия или капсулы суставов могут вызвать рефлекторный ответ в виде более или менее сильного сокращения раздражаемых мышц, что может послужить препятствием к выполнению заданного движения.

Лечение физическими упражнениями и массажем осложняется еще и тем, что у больных с центральными параличами появляются синкинезии, т.е. содружественные непроизвольные движения, возникающие одновременно с произвольными или пассивными движениями в конечностях как больной, так и здоровой стороны.

Средства ЛФК при геморрагическом инсульте назначают при полной стабилизации состояния больного. Клинически это определяется отсутствием нарастания симптоматики, улучшением сосудистой и висцеральной деятельности. Однако даже при стабилизации процесса первые 3 сут в занятия ЛГ включают лишь дыхательные упражнения и пассивные движения в суставах пораженных конечностей; рекомендован и массаж (приемы поверхностного поглаживания). Если инсульт сочетается с гипертонической болезнью, то все занятия ЛГ и процедуры массажа зависят от значений АД. При АД выше 180/105 мм рт. ст. занятия ЛГ и массаж противопоказаны.

Для восстановления движений у больного, перенесшего инсульт, уже в остром периоде проводят ряд мероприятий, направленных на профилактику осложнений, особенно таких, как повышение мышечного тонуса и развитие контрактур. С самого начала заболевания рекомендуется коррекция (лечение) положением. Во избежание развития мышечных контрактур выпрямленную пораженную руку отводят в сторону и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямленными и разведенными пальцами, которые могут удерживаться в таком положении мешочками с песком, лонгетками или специальными шинами, позволяющими удерживать кисть в разгибательном положении и предупреждающими супинаторнопронаторную установку в локтевом и плечевом суставах. Процедуру повторяют несколько раз в день по 15-20 мин. Под коленный сустав пораженной ноги подкладывают ватно-марлевый валик, стопе придают положение тыльного сгибания при помощи резиновой тяги или подошвенного противоупора. Существует специальное устройство для предупреждения контрактур парализованной ноги, позволяющее фиксировать пораженную ногу в и.п. лежа или сидя и предупреждающее разгибательную контрактуру стопы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе. Такое положение противодействует образованию позы Вернике-Манна и предупреждает развитие дистрофических явлений в суставах.

Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно раньше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этот ранний восстановительный период (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания. Массаж комбинируется с медленными, осторожно проводимыми пассивными движениями. Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности/контрактуры то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мышечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообразно начинать с крупных суставов конечностей (рис. 9.1).

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных, способствующих нормализации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре ЛГ и массажа; для обучения больных правильному рациональному дыханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной деятельности и снижению мышечного напряжения.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных упражнений, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяющего диапазон моторных навыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчинена центральной нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине тормозного процесса.

Проведение пассивных движений:

а, б - в лучезапястном суставе; в - в коленном суставе

капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. Методика укрепления плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху I пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом больного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фиксируя таким образом сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли, прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это исходная позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5-20 движений небольшой амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косынкой (в и.п. сидя или стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрактуры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике-Ман- на). В этих случаях руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя головку плеча в суставной впадине.

Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: и.п. лежа на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с согнутым предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки удерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит I палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной впадине, как в предыдущем упражнении, поднимает руку больного вверх, отводит ее в сторону и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением ее в сторону: и.п. лежа на спине. Методист одной рукой держит локоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что I палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные - на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится в сторону.

Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одновременным распрямлением пальцев и кисти одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произвольных движений.

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет упражнение самостоятельно).

Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть пораженной руки методист удерживает одной рукой в положении разгибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней конечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) положение или удерживает ее в положении разгибания. Эти меры необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. В ряде упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фиксировать пораженную кисть здоровой.

2. Упражнения для нижних конечностей. Наиболее типичные упражнения для восстановления движений нижней конечности:

- вращение в тазобедренном суставе;

- приведение и отведение бедра;

- пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в и.п. лежа на боку;

- пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;

- пассивные движения в голеностопном суставе;

- поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура и блока (последнее целесообразно начинать, как только в ноге появятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги рекомендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур ЛГ,

а в другое время с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами (рис. 9.2).

Для восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений необходимы создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. выработка строгой последовательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Овладение такими движениями основано на систематическом затормаживании замещающих движений и, в соответствии с клиническими показаниями, побуждении больных к активному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпаны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения сначала в простых, а затем и в сложных условиях.

Максимальное сопротивление движению используется в следующих приемах:

- сопротивление, оказываемое руками методиста. Сопротивление непостоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;

- чередование мышечной работы. Преодолевая «максимальное» сопротивление, упражняемый отдел конечности (например, предплечье, голень) движется до определенной точки. Методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Больного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц в изометрическом режиме работы. Сопротивление затем увеличивают постепенно, чтобы не превысить удерживающих возможностей мышц (экспозиция 1-3 с). Уменьшая сопротивление, просят больного продолжать движение. Изометрическая работа переходит в изотоническую. С началом активного движения методист доводит сопротивление до максимального;

- повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжается до наступления усталости.

Реверсия антагонистов - изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция. Ритмическая стабилизация начинается с изотонического движения сегмента конечности при «максимальном» сопротивлении. В определенной фазе движения больного просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление силовым возможностям

работающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем, без паузы для отдыха, оказывают сопротивление в противоположном направлении и больного вновь просят удерживать конечность, но уже с использованием мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение проводится несколько раз. Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Предварительное растяжение пораженных мышц включает в себя:

- предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая анатомические способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение паретичных мышц в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра нижнюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сгибают в коленном суставе. Этим приемом растягивается и подготавливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным образом добиваются предварительного растяжения других мышц;

- быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фиксировать конечность в заданном положении, максимально активизируя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы;

- быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за активным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, больной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное включением пораженных мышечных групп.

Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах.

В повседневной жизни у человека почти отсутствуют движения, связанные с функцией одной или двух мышц. Изолированные движения пальцев приводят к быстрому утомлению, но эти же движения в сочетании с активностью всей руки позволяют развить большую силу и выносливость.

Основные двигательные схемы в методике ЛГ включают сгибание (или разгибание), приведение (или отведение), внутреннее (или наружное) вращение (рис. 9.3). Эти типы движений сочетаются в двух основных диагональных плоскостях. В первой плоскости конечность выполняет движения вверх к голове и внутрь (приведение), а в обратном направлении - вниз от головы и наружу (отведение). Во второй диагональной плоскости конечность движется вверх к голове и наружу (отведение) и в обратном направлении - вниз от головы и внутрь (приведение). Движения по направлению вверх к голове обозначены как сгибание независимо от того, направляются ли они к средней линии или от нее (например, поднимание вверх ноги или руки). При движении вверх в первой диагональной плоскости говорят о сгибании - приведении, во второй диагональной плоскости - о сгибании - отведении. Эти термины происходят от характеристики движения в плечевом и тазобедренном суставах (рис. 9.4).