М ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области
Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е
От 15.10.2013 № 1664-мр
Иркутск
Об оказании медицинской помощи
при гипертензивных расстройствах во время беременности
В целях совершенствования оказания медицинской помощи беременным женщинам в Иркутской области, снижения ранней неонатальной и младенческой, материнской смертности, руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года №174-пп,
1. Утвердить Методические рекомендации по ведению беременности и родов при гипертензивных расстройствах, преэклампсии, эклампсии в Иркутской области. (Приложение 1).
2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения, начальнику департамента здравоохранения департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре г. Иркутска Тарабан Н.В. обеспечить использование методических рекомендаций при оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.
3. Контроль исполнения распоряжения возложить на начальника управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области Голенецкую Е.С.
Министр |
Н.Г. Корнилов |
-
Приложение 1 к распоряжению министерства здравоохранения Иркутской области от 15.10.2013г № 1664-мр
Методические рекомендации
ведения беременности и родов при гипертензивных расстройствах во время беременности, в родах и послеродовом периоде в Иркутской области. Преэклампсия. Эклампсия.
Основная цель методических рекомендаций - единые доказательные подходы к диагностике и лечению преэклампсии, акушерской тактике.
1. Классификация МКБ-10.
Класс: беременность, роды и послеродовой период
О 10 Хроническая АГ
О 10.0 Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)
О 10.4 Хроническая АГ (вторичная гипертония)
О 11 ПЭ на фоне хронической АГ
О 13 Гестационная АГ
О 14 Преэклампсия
О 14.0 ПЭ умеренно выраженная
О 14.1 ПЭ тяжелая
О 15 Эклампсия
О 15.0 Эклампсия во время беременности
О 15.1 Эклампсия в родах
О 15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
2. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:
-
Преэклампсия, эклампсия.
-
Преэклампсия и эклампсия на фоне ХАГ.
-
Гестационная артериальная гипертензия.
-
Гипертоническая болезнь.
-
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.
3. Дефиниции.
а) Артериальная гипертензия (АГ):
- систолическое давление крови 140 мм рт ст и выше, диастолическое давление крови 90 мм рт ст и выше;
б) Гестационная АГ:
- повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией;
в) Хроническая АГ (ХАГ):
- артериальная гипертензия, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности;
г) Преэклампсия (ПЭ):
- мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине, беременности (после 20-й недели), характеризующиеся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полисистемной, полиорганной дисфункцией.
ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с ХАГ в случаях:
-
Появление после 20 недель протеинурии (0,3 г и более в сутки) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;
-
Прогрессирование АГ у женщин, АД у которых до 20-й недели беременности контролировалось;
-
Появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
Осложнения ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность легких; инсульт; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), антенатальная гибель плода.
д) Эклампсия (Э) диагностируется при возникновении судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эклампсия, инсульт, опухоль и др.).
Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести ПЭ.
Основные предвестники ПЭ: головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсии развивается внезапно без предвестников.
4. Прогнозирование риска развития ПЭ.
а) УЗ допплерометрия маточных артерий:
-
Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальнйо систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока),
-
индекс резистентности.
б) РаРР-А - снижение в I триместре < 5процентили.
в) АФП - необъяснимое другими причинами повышение во II триместре.
г) ХГЧ - повышение во II триместре > 3 МоМ.
5. Относительный риск развития ПЭ:
-
первая беременность;
-
повторнородящая: ПЭ в анамнезе, перерыв после последних родов 10 лет и более;
-
возраст > 35 лет;
-
избыточный вес, ИМТ >25 кг/м2;
-
семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры);
-
ДАД 80 мм рт ст и выше;
-
многоплодная беременность;
-
экстрагенитальные заболевания.
6. Профилактика ПЭ.
Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:
-
аспирин 75 мг/день с 12 недель до родов (А-1а). Необходимо письменное информированное согласие женщины на прием аспирина;
-
препараты кальция (Са) - не менее 1 г/день (А-1а) назначаются препараты Са - разрешенные беременным.
7. Критерии диагностики ПЭ.
Критерии АГ во время беременности - АД 140/90 мм рт ст.
Правила измерения АД:
-
Ртутный сфигмоманометр.
-
Сидя в удобной позе. Размер манжеты соответствует размеру руки.
-
Измерение в состоянии покоя 2 раза с интервалами не менее 1 минуты.
-
Измерение Ад на обеих руках.
-
У пациенток страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа;
-
Момент появления первых звуков I фаза тонов Короткова показывает САД; ДАД регистрируется в фазу V тонов Короткова.
8. Классификация степени повышения уровня АД у беременных:
Нормальное АД < 140 и < 90 мм рт ст;
Умеренная АГ - 140-159 и/или 90/109 мм рт ст;
Тяжелая АГ 160 и/или 110 мм рт ст.
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой имеет значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения, родоразрешения.
Диагностировать АГ во время беременности следует на основании 2 повышенных значений АД. В сомнительной ситуации СМАД (суточное мониторирование артериального давления). АД 140/90 мм рт ст указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода, и проведением обследования.
9. Клинически значимая протеинурия:
-
Количественное определение белка в суточной порции мочи;
-
Граница нормы суточной протеинурии - 0,3г/л;
-
Умеренная протеинурия - это уровень белка > 0,3 г/24 часа или 0,3 г/л в 2-х порциях мочи взятых с интервалом в 6 часов;
-
Выраженная протеинурия - уровень белка ≥ 5 г/24 ч или 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов.
Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.
10. Отеки.
ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), скопление жидкости в полостях рассматривается как неблагоприятный прогностический критерий тяжелой ПЭ.
11. Клинические проявления ПЭ.
- Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсия, парастезии, фибрилляции;
- Со стороны ССС: АГ, гиповолемия, сердечная недостаточность;
- Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия;
- Со стороны ЖКТ: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота;
- Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушение гемостаза, гемолитическая анемия;
- Со стороны плода: задержка внутриутробного развития (ЗВРП), внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
12. Лабораторные критерии ПЭ.
Гемоглобин и гематокрит (110 г/л, 31-39%) |
Гемоконцентрация усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита - индикатор гемолиза. |
тромбоциты 150-400 х 109/л |
Снижение ≤ 100х109/л свидетельствует о тяжелой ПЭ |
Система гемостаза: Фибриноген (2,5-5,6 г/л) АЧТВ (28-38 см) ПТИ (85-115%) |
Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствует о тяжести ПЭ. Повышение показателей - активация внутрисосудистого тромбогенеза. |
Мазок периферической крови: |
Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) развитие гемолиза при тяжелой ПЭ |
Биохимические показатели крови: |
|
Альбумин (28-40 г/л) |
Снижение, повышение проницаемости эндотелия |
Креатинин (39,8-72,8 мкмоль/л) |
Повышение > 90 мкмоль/л в сочетании с олигурией - тяжелая ПЭ |
Билирубин (8,5-20,5 ммоль/л) |
Повышение - гемолиз или поражение печени |
Печеночные пробы: |
Повышение - тяжелая ПЭ |
АСТ (10-20 ЕД/л, 0,17-0,34 мкмоль/л) |
|
АЛТ (7-35 ЕД/л, 0,12-0,6 мкмоль/л) |
|
ЛДГ (250 ЕД/л) |
|
Микроальбуминурия |
Предиктор развития ПЭ |
13. Различают умеренную пэ (о13) и тяжелую пэ (о14).
а) ПЭ умеренная: АД ≥ 140/90 мм рт ст, протеинурия > 0,3 г/л.;
б) ПЭ тяжелая: (симптомы ПЭ умеренной и ≥ 1 из следующих критериев):
-
АД ≥ 160/110 мм рт ст при двух кратном измерении с интервалом в 6 часов, протеинурия ≥ 3 г/л;
-
олигурия < 500 мл;
-
церебральные или зрительные симптомы;
-
цианоз, отек легких;
-
нарушение функции печени;
-
тромбоцитопения, задержка внутриутробного развития.
в) ПЭ на фоне ХАГ (наличие 1 из следующих критериев):
-
возникновение протеинурии ≥ 0,3 г/л;
-
внезапное нарастание протеинурии;
-
внезапное нарастание АГ, при первоначальном контролировании АД;
-
тромбоцитопении (≤ 100х109/л);
-
подъем концентрации АЛТ, АСТ;
-
головная боль, дефицит поля зрения, боль в эпигастрии.
14. Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой пэ
Показатель |
Умеренная |
Тяжелая |
АД (при двукратном измерении с перерывом 4-6 часов) |
≥ 140/90 мм рт ст |
> 160/110 мм рт ст |
Протеинурия |
> 0,3 но < 5 г/сут. |
> 5г/сут. |
Неврологические (церебральные) симптомы: головные боли, нарушения зрения («мелькание мушек перед глазами) и др. |
Отсутствуют |
+/- |
Диспептические расстройства: тошнота, рвота |
Отсутствуют |
+/- |
Боли в эпигастрии |
Отсутствуют |
+/- |
Олигурия |
Отсутствует |
<500 мл/сут. (менее 30 мл/ч) |
Задержка роста плода |
-/+ |
+ |
Антенатальная гибель плода |
- |
+ |
Отек легких |
- |
+ |
Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся); |
- |
+ |
Нарушение функции печени |
Отсутствует |
повышение АЛТ, АСТ |
Тромбоциты |
Норма |
<100 тыс. х109/л |
Гемолиз |
Отсутствует |
+ |
Креатинин |
Норма |
> 90 мкмоль/л |
15. Диагноз ПЭ тяжелой степени устанавливается при наличии:
-
двух основных критериев тяжелой степени: АГ и протеинурия;
-
одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Симптомы, которые указывают на критическую ситуацию:
-
боль в груди;
-
одышка;
-
отек легких;
-
тромбоцитопения;
-
повышение уровня печеночных трансаминаз;
-
HELLP-синдром;
-
уровень креатинина более 90 мкмоль/л;
-
ДАД ≥ 110 мм рт ст;
-
Влагалищное кровотечение (любой объем).
16. Угроза развития эклампсии:
Появление неврологической симптоматики:
-
Головная боль, нарушение зрения;
-
Боли в эпигарстрии и в правом подреберье;
-
Периодически цианоз лица;
-
Парастезии нижних конечностей;
-
Боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации;
-
Одышка;
-
Возбужденное состояние или сонливость;
-
Затрудненное носовое дыхание;
-
Покашливание, сухой кашель, слюнотечение;
-
Боли за грудиной;
-
Небольшие подергивания лицевой мускулатуры.
17. Дифференциальный диагноз при развитии судорожного приступа во время беременности:
а) Сосудистые заболевания ЦНС;
б) Ишемический /геморрагический инсульт;
в) Внутримозговое кровоизлияние;
г) Тромбоз вен сосудов головного мозга;
д) Опухоли головного мозга;
е) Абсцессы головного мозга;
ж) Артерио-венозные мальформации;
з) Инфекции (энцефалит, менингит);
и) Эпилепсия;
к) Действие препаратов (амфетамин, теофиллин, кокаин);
л) Гипонатремия, гипокалиемия;
м) Гипергликемия;
н) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
После судорог, как можно раньше оценить неврологический статус - в первые часы после родоразрешения.
18. Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:
-
Судорожный приступ до 20 недели беременности или в первые 2 суток после родов;
-
Эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом;
-
Гемипарез;
-
Кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 2 часов.
19. Лечебная тактика при ПЭ и Э.
Умеренная ПЭ - госпитализация в ЛПУ II - III уровня. Уточнение диагноза, мониторинг состояния беременной и плода;
Возможно пролонгирование беременности в ЛПУ II - III уровня.
Тяжелая ПЭ - госпитализация в ЛПУ III уровня. Решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери.
20. Тактика ведения ПЭ в зависимости от срока беременности (рекомендации ВОЗ).
а) 22-24 недели - родоразрешение
б) 25-27 недель - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери и дистресса плода. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС).
в) 28-33 недели - профилактика РДС плода, подготовка к родоразрешению.
г) ≥ 34 недель - лечение, подготовка к родоразрешению.
21. Показания к экстренному родоразрешению (минуты):
-
Кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты (ОП);
-
Острая гипоксия плода в сроке беременности более 22недель.
22. Показания к срочному родоразрешению (часы):
-
Постоянная головная боль и зрительные проявления;
-
Эпигастральная боль, тошнота или рвота;
-
Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
-
Эклампсия;
-
Количество тромбоцитов менее 100х109/л и прогрессирующее их снижение;
-
Артериальная гипертензия неподдающаяся медикаментозной коррекции;
-
Нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.
23. Антигипертензивная терапия.
-
Постоянный контроль состояния плода, снижение плацентарного кровотока способствует развитию нарушений у плода.
-
При умеренной ПЭ до 34 недель, гипотензивная терапия в условиях стационара под тщательным наблюдением, завешается подготовкой к родам и их проведением. При ухудшении состояния матери или плода - немедленное родоразрешение.
-
ПЭ может развиться внезапно, с быстрым и значительным повышением уровня АД, важен выбор антигипертензивного препарата.
-
При ПЭ на фоне ХАГ применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из 2-3 препаратов.
Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥ 140/90 мм рт ст. Безопасный для матери и плода уровень АД при проведении антигипертензивной терапии: САД - 130-150 мм рт ст, ДАД - 80-95 мм рт ст. |
24. Антигипертензивные лекарственные средства:
-
Мепилдопа - препарат центрального действия, альфа-2-адреномиметик (препарат первой линии).
-
Нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии).
-
Бета-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.
При наличии показаний можно использовать веропамил, клонидин, амлодитин.
25. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ:
Нифедипин |
10 мг в таблетках, внутрь. Действие через 30-45 минут, повторить через 45 минут. Не рекомендуется сублингвально. С осторожностью при назначении сульфата магния. Возможна тахикардия у матери. |
Клонидин |
0,75-0,15, внутрь, возможно внутривенное введение. Действие через 2-15 минут. 0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная доза - 0,6 мг |
Нитроглицерин |
Внутривенно капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час. Препарат выбора при отеке легких на фоне АГ. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт ст. Применяется не более 4 часов, риск развития отека мозга у матери. |
Одновременно с неотложной терапией начинается плановая антигипертензивная терапия.
26. Основные лекарственные средства для плановой терапии АГ у беременных:
Метилдопа |
250-500 мг в 2-4 приема. Суточная доза 2000 мг. Средняя суточная доза 1000 мг. Препарат первой линии, наиболее изученный. |
Нифедипин |
Таблетки пролонгированного действия 20 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема. Максимальная суточная доза-120 мг |
Метопролол |
Таблетки по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 200 мг. Препарат выбора среди бета-адреноблокаторов. |
27. Резервные лекарственные средства для плановой терапии АГ у беременных:
Амлодипин |
2-10 мг 1 раз в сутки. Не доказана безопасность препарата. Назначается только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином. |
Верапамил |
40/80 мг, 240/480 мг, 1-2 раза в сутки. Суточная доза 480 мг/сутки. Применяется как гипотензивный и антиаритмический препарат. |
Клонидин |
0,075-0,15 суточная доза 0,6 мг. Препарат 3 линии, при рефрактерной АГ. |
Фурасемид |
20-80 мг в сутки. При почечной и сердечной недостаточности. |
Празозин |
Применяется при феохромоцитоме. Начальная доза 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема. |
Нимодипин |
240 мг в сутки. Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Необходима верификация спазма сосудов головного мозга. |
Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных. Препараты из группы резерва назначаются после одобрения медицинской комиссией.
28. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь повышается АД, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.
29. Ограничение лекарственной терапии.
Противопоказано применение следующих препаратов:
-
Нейролептики (дропериридол), ГОМК;
-
СЗП, альбумин;
-
Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин);
-
Экстракорпоральные методы (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация);
-
Дезагрегация;
-
Глюкозо-новокаиновая смесь;
-
Диуретики;
-
Наркотические анальгетики (морфин, промедол);
-
Гепарин.
После родоразрешения противопоказан - метилэргометрин.
30. Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой ПЭ/Э.
-
При тяжелой ПЭ показана госпитализация (перевод) в ЛПУ 3-го уровня для стабилизации состояния женщины, профилактики РДС плода и родоразрешение.
-
При умеренной ПЭ показана госпитализация (перевод) в ЛПУ 2-3 уровня.
-
При поступлении беременных с ПЭ в ЛПУ 1-2 уровней, ответственный дежурный врач сообщает о беременной в дистанционное консультативное отделение областного перинатального центра. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально. При решении вопроса о транспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить ПОНРП.
-
При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений как отслойка плаценты, ДВС-синдром, отек легких, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, гематома печени, легочно-сердечная недостаточность, острая гипоксия плода.
а) До приезда анестезиолого-реанимационной бригады в ЛПУ 1-2 уровней необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:
-
Оценить тяжесть ПЭ: сознание, головная боль, судороги, одышка, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода;
-
Обеспечить венозный доступ: периферическая вена;
-
Введение магния сульфат 25% - 20 мл внутривенно медленно (за 10 минут) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/час. Инфузия: только магния сульфат на растворе хлорида натрия 0,9% (или другого кристаллоида);
-
При АД выше 140/90 мм рт ст - гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин;
-
При судорогах или судорожной готовности - обеспечить проходимость дыхательных путей, внутривенно однократно диазепам 10 мг;
-
При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией;
-
При эвакуации пациентки с ПЭ линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная;
б) В приемном отделении проводится оценка тяжести ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода.
Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемное отделение при следующих состояниях:
-
Развитие судорог (судороги в анамнезе);
-
Отсутствие сознания;
-
Высокое АД - выше 160/110 мм рт ст;
-
Нарушение дыхания;
-
При рвоте;
-
При симптомах отслойки плаценты, кровотечения из родовых путей.
Госпитализация проводится в отделение анестезиологии и реанимации.
Дальнейшее ведение беременных с тяжелой ПЭ/Э проводится одновременно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом.
31. Принципы ведения тяжелой ПЭ:
-
Измерение АД каждые 15 минут после стабилизации каждые 30 минут оценка состояния: жалобы, генерализованные отеки; консультация терапевта, осмотр окулиста – глазное дно, осмотр невролога – рефлексы. Контроль диуреза – постоянный катетер, почасовой диурез.
-
Со стороны плода: КТГ продолжительно, до стабилизации АД, непрерывно в родах; УЗИ (фетометрия, амниотический индекс (АИ), плацентометрия) и допплерометрия (сосуды пуповины, СМА).
32. Обследование:
а) Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний;
б) Исследование крови: общий анализ крови, электролиты, мочевина, креатинин. Поченочные ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок, гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз. Определение группы крови и резус-фактор;
В) Исследование мочи: почасовой диурез, общий анализ мочи, суточный белок в моче.
Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии.
33. Контроль водного баланса:
а) Ограничение назначения жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца. Отек легких и летальность часто ассоциируются с неадекватным введением жидкости. Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация;
б) Инфузия - только сбалансированные кристаллоиды;
Применение ГЭК, желатина, альбумина только по абсолютным показаниям: шок, кровопотеря.
Темп инфузии 40-45 мл/час или 1 мл/кг/час. Максимальный болюс - 80 мл/час.
Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, внутривенном введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегидратации (снижение диуреза менее 35 мл/час, гемоконцентрации - повышение гематокрита выше 42).
Ограниченный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром).
Растворы глюкозы при родоразрешении не используются из-за риска гипогликемии у новорожденного.
в) Профилактика РДС плода - проводится до 34 недель. В сроке 35-36 недель решение о назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Бетаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа.
Дексаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа.