вид ВКР
.pdf
41
порождать проблемы в реализации механизма страхования, тем самым препятствуя реализации застрахованными гражданами своих прав.
Проводя соотношение свойств договорного регулирования ОМС, представляется вполне логичным разграничивать публичные и частные элементы в предусмотренных законом обязательствах.
Подлежит учету природа договора в сфере ОМС, которая, исходя из анализа его содержания, имеет неоднородный, скорее, полиотраслевой характер. Собственно, нельзя сводить договорные отношения в сфере ОМС только к нормам публичного правопорядка, который находит свое воплощение в административном договоре.
Его особенности весьма четко выделены учеными еще в середине прошлого века. Основными спутниками административного договора выступают неравенство сторон его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий1.
Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление. В.Р. Идельсон характеризовал страхование как двустороннюю сделку, с наличием взаимных прав и обязанностей у каждой стороны2, что воспринимается и в современной литературе. Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление.
При оказании медицинских услуг оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), в связи с чем возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна, как, например, в сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя.
Как полагают Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонько, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-
1 Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) // Советское государство и право. 1966. N
10. С. 134.
2 Идельсон В.Р. Страховое право. Курс лекций в С.-Петербургском политехническом институте в 1907 году. (Окончание) // Страховое право. М.: Анкил, 2001. С. 21.
42
диагностических услуг при возникновении страхового случая1.
Собственно, само медицинское страхование, являясь разновидностью страхования социального, органично включается в число институтов права социального обеспечения.
Однако не следует забывать: отношения в этой сфере строятся в основном с помощью регуляторов гражданского права, в частности, общих положений и норм о страховании. Публичный характер обязательного медицинского страхования при этом не умаляется даже значительным присутствием гражданско-правового элемента и норм страхового права, несмотря на значительный перевес в этой дихотомии частных начал. Наглядным примером публичного интереса в рассматриваемой сфере может служить управление социальными фондами исключительно государством.
Реализация права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.
Конструкция договора обязательного медицинского страхования предполагает его заключение и исполнение в пользу третьего лица. Следовательно, сторонами договора выступают страхователь и страховая медицинская организация. В этом случае по аналогии с нормой статьи 430 ГК РФ выгодоприобретателем становится не сторона по договору, а лицо, в пользу которого заключен договор, - застрахованное лицо.
В Законе об ОМС (ст. 37) выделены два самостоятельных вида договора в сфере обязательного медицинского страхования. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования:
- договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
1 Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учеб. пособие. М.: Дашков и Ко, 2009. С. 53.
43
- договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию1.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается участниками обязательного медицинского страхования - территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Предметом данного договора являются взаимные обязательства его участников. В соответствии с данным договором ТФОМС по заявке страховой медицинской организации предоставляет ей целевые денежные средства на оплату медицинской помощи, исходя из количества застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, представителями страховых медицинских организаций (компаний) и медицинских организаций (больниц, поликлиник), а также профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст. 30 Закона)
На основании данного договора осуществляется финансирование страховых медицинских организаций. Оплата же медицинской помощи во исполнение данного договора производится по договору на оказание и оплату медицинской помощи гражданам по обязательному медицинскому страхованию, положения которого должны соответствовать условиям, установленным территориальной (в пределах субъекта РФ) программой обязательного медицинского страхования.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1 Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и экономика. 2011. N 6. С. 68.
44
45
46
47
48
49
соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм (п. 8 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н1).
Специальные основания расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. При наступлении таких обстоятельств договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.
В случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд ОМС осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации, предусмотренные ч. ч. 2 и 3 ст. 38 Закона2.
2.2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного
1Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 N 1185н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год" // Российская газета. N 29. 2011.
2Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
50
медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС).
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. Положения, регулирующие договорные отношения в рамках статьи 39 Закона, действуют с 1 января 2011 г1.
В ч. ч. 1 и 2 ст. 39 Закона определены стороны договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и дано его краткое определение. Данный договор заключается в письменной форме между медицинской организацией, с одной стороны, и страховой медицинской организацией с другой стороны. Оба участника данного договора должны
1 Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и экономика. 2011. N 6. С. 69.