Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ).

Содержит гамма-глобулиновую фракцию крови людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Назначение препарата - пассив­ная экстренная профилактики столбняка у непривитых детей и взрослых.

Сыворотки противоботулинические типов А. В. Е лошадиныеочишенные. Содер­жат белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных ботулиниче- скими анатоксинами или токсинами соответствующего типа. Очищены и концентрирова­ны. Применяются для лечения и экстренной профилактики ботулизма. Для лечения забо­леваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используется смесь моновалентных сывороток. При известном типе токсина (возбудителя) используют моновалентную сыворотку соответствующего типа.

Противогангренозная поливалентная лошадиная сыворотка. Содержит антитела против экзотоксинов трех основных возбудителей газовой инфекции (Cl.perfringensтипаA,Cl.novyi(oedematiens),Cl.septicum). Получают из сыворотки крови лошадей, гипе­риммунизированных соответствующими анатоксинами. Используют для экстренной про­филактики и лечения газовой гангрены.

Модуль Клиническая микробиология 3 анятие4

Тема: «Медицинская микология. Грибы как возбудители оппортунистических ин- фекций»

ЦЕЛЬ:

1. Овладеть основными методами лабораторной диагностики микозов. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Грибы -Fungi- группа организмов, объединяющая свыше 100 000 видов, около 150 из них патогенны для человека.

Состоят из тела (мицелия), как правило, разветвленного в форме тонких нитей (гиф). Мицелий либо одноклеточный, либо септированный, многоклеточный, исключение составляют дрожжи: они сферической или округлой формы. Грибы имеют клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с включениями гликогена, волютина,

34

липидов, митохондрий; дифференцированное ядро. Размножаются сложно: с помощью спор, конидий (экзоспор), делением, почкованием, половым путем. Структура грибов близка к растительной и животной клетке. С животными клетками грибы сближает гете­ротрофный тип питания, способность к синтезу хитина, образование и накопление моче­вины и гликогена. С растительными - неподвижность в вегетативном состоянии, неогра­ниченный рост, способность к синтезу витаминов, необходимость прикрепления к суб­страту, характер поглощения питательных веществ (осмотрофный), наличие клеточных стенок, а также размножение и распространение спорами.

Большинство грибов способно развиватьсяна различных питательных сре­дах, для их питания необходимы азотистые, углеродсодержащие и минеральные вещества, наиболее быстрый рост и более мощные колонии получаются на среде с добавлением са­харов, некоторых аминокислот, дрожжевого лизата, а также на сывороточных и асцитиче­ских средах. Оптимальной температурой для большинства грибов является 25-37°С, и только некоторые из них (аспергиллы) развиваются при более высокой температуре (40- 45°С). Наиболее пригодны для большинства патогенных грибов слабокислые среды (pH 6,0-6,5), однако они сохраняют жизнеспособность в широком диапазоне pH (3-10). Грибы - факультативные аэробы, неподвижны, распространение их в среде обитания осуществ­ляется колонизацией субстрата или механическим переносом клеточных элементов возду­хом, водой и другими факторами.

Грибы развиваются на поверхности плотных субстратов, некоторые, помимо этого, врастают в толщу питательной среды, и лишь немногие образуют мицелий почти исклю­чительно в толще среды. В жидких питательных средах многие грибы растут в виде вой­локообразного осадка, вначале на дне, а затем пристеночным кольцом или сплошной пленкой различного цвета и консистенции. Культуры грибов в жидких средах не отлича­ются разнообразием по морфологии, спорообразование в глубине среды обычно отсут­ствует.

Многим патогенным грибам свойственны различные оттенки в окраске воздушного мицелия, более ярко выраженные на высоте споруляции (спорообразования).

Грибам свойственны различные группы ферментов. Наиболее распространенны­ми из них являются: амилазы и пектиназы, дегидразы и протеиназы, оксидазы и редукта­зы. Ферменты, а также катализируемые ими процессы специфичны и используются для идентификации некоторых грибов, оценки их биохимической активности.

Грибы, потенциально опасные для человека, обладают определенными свойствами, которые обеспечивают им выживание в организме: термотолерантность,’т.е. способность активно размножаться при температуре тела хозяина; температурозависимый диморфизм (в организме хозяина они образуют дрожжеподобные клетки, ainvitroрастут в виде мице- лиальных форм).

Среди продуктов жизнедеятельности и экстрактов из клеток некоторых грибов вы­явлены вещества, обладающие токсическими свойствами. С ними связано растворение эритроцитов, повреждение эпителия кожи и ес придатков, слизистых оболочек, клеток различных органов. Некоторые грибы активно блокируют реакции иммунитета, подавляя функции Т-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, комплемента (глиотоксин A.fumigatus, маннан С.albicans), сорбируют фибриноген и другие белки, защищая себя от фагоцитоза “псевдокапсулой”. Грибы располагают широким арсеналом адгезивных факторов, кото­рые обеспечивают закрепление на различных тканевых и искусственных субстратах, по­следующий их рост сопровождается продукцией гидролитических ферментов (протеазы, фосфолипазы), способных повреждать тканевые барьеры, содействуя пенетрации. Мно­гие грибы обладают гиалуроиидазпой активностью. Важную патогенетическую роль в развитии васкулитов играют полисахариды некоторых дерматофитов, доказана токсич­ность некоторых липидов из культур дрожжеподобных грибов.

Заболевания, вызываемые патогенными грибами, условно можно разделить на по­верхностные и системные или глубокие микозы, а также вызываемые условно­

35

патогенными и патогенными (особо опасные микозы) грибами. Кандидозы - поражаются слизистые оболочки, кожа и внутренние органы.Глубокие (системные) микозы - пора­жаются, преимущественно внутренние органы (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоми­коз).

В лабораторной диагностике заболеваний, вызываемых грибами, используют­ся оба принципа: обнаружение возбудителя в исследуемом материале и определение иммунного ответа в организме больного. Лабораторная диагностика грибковых заболе­ваний складывается из микроскопического метода, микологического (выделение чи­стой культуры и ее идентификация), иммунологического (аллергического и серологи­ческого), гистологического исследования и эксперимента на животных.

Основной метод лабораторной диагностики - микологический. Выбор исследуемо­го материала определяется патогенезом болезни и возможным местом локализации возбу­дителя. Материал засевают на плотные питательные среды с добавлением антибиотиков для подавления роста бактерий (пенициллин и стрептомицин по 50-100 единиц на мл пи­тательной среды или 0,05 % хлорамфеникола). При выделении обычно делают парные по­севы, один из которых инкубируют при 25°С, второй - при 37° С, подобная манипуляция позволяет выявить возможный диморфизм (в зависимости от условий некоторые грибы могут быть мицелиальными или дрожжевыми).

Этиологическим агентом при кандидозе чаще выступаетCandidaalbicans, реже -Candidakrusei,Candidatropicalis,Candidapseudotropicalis,Candidastellatoidea,Candidaparapsilosisи некоторые другие. Лабораторная диагностика заключается в микроскопии (метод предварительный) и выделении чистой культуры гриба. Взятие и выбор материала для исследования зависит от клинических форм. При поражении наружных покровов у больного берут чешуйки кожи и соскоб ногтей, гнойное отделяемое кожи и слизистых оболочек. При висцеральной форме болезни исследованию подлежат кровь, спинномозго­вая жидкость, испражнения, моча, желчь. Микроскопируют неокрашенные и окрашенные препараты. Выделение чистой культуры проводится в аэробных условиях на среде Сабу- ро, хламидоспор-агаре, кандида-агаре и т.д. Идентификацию возбудителя осуществляют по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам (тесты на ассимиля­цию и ферментацию). Грибы родаCandidaв отличие от истинных дрожжей образуют псевдомицелий - скопление удлиненных дрожжеподобных клеток, располагающихся длинными цепочками с боковыми ответвлениями, хламидоспоры - споры с плотной двой­ной оболочкой, и бластоспоры - клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия).

Кровь для серологического исследования берут у больного неоднократно, диагно­стически значимыми обычно считают изменения титра серологических реакций в парных сыворотках в 4 раза и более.

В качестве возбудителей аспергиллёза описаны следующие виды: A. amstelodamii, A. candidus, A. carneus, A. clavatus, A. conicus, A. deflectus, A. fischeri, A. flavipes, A. flavus,A. fumigatus,, A. nidulans, A. niger, A. niveus, A., ochraceus, A. oryzae, A. parasiticus, A. repens, A. restrictus, A. ruber, A. sydowi, A. terreus, A. ustus, A. versicolor. Наиболее распространён­ным видом является A. fumigatus.

В основу дифференциации аспергиллов на виды положены: форма и строение ко­нидий, тип конидиогенеза, характер пигментации и цвет окраски колоний.В таксономиче­ских целях чаще применяют агаризованную среду Чапека-Докса.

A. fumigatus, развивающийся и при температуре 45 °С, является частым и убиквот- ным патогеном для людей;A. niger - выступает нередко причиной отомикозаможет быть причиной аллергических состояний (продукция афлотоксина) и как вид (наряду сA. terre­us), колонизирует открытие полости тела человека.

Аспергиллы хорошо растут на обычных питательных средах в анаморфном состоя­нии, то есть в паразитической форме и, как правило, в сроки от трех до пяти дней они об­разуют из вегетативных гиф конидиеносцы, опирающиеся на так называемые опорные клетки Конидиеносцы завершаются головками или пузырьками, на которых располагают­

36

ся в один ряд (или более) стеригмы с конидиями. Конидии образуются йа стеригмах при созревании. Они одноклеточные, сухие, гидрофобные, легко диспергирующиеся в воз­душных потоках, благодаря чему могут попадать в дыхательные пути человека. Если же изоляты аспергиллов не образуют конидий, то для быстрой идентификации гриба прибе­гают к определению экзоангигепа аспергилла.

В случаях, когда, по тем или другим причинам, оказывается трудным идентифици­ровать изолят на видовом уровне, тогда важно найти микромицет в свежевзятом клиниче­ском материале при микроскопии и повторно изолировать тот же гриб из того же образца клинического материала (или из многих других мест в организме). В тканевых срезах ас- пергиллы обычно представлены в форме гиалиновых нитей с параллельными клеточными стенками и четкими регулярными септами; диаметр нитей мицелия - от 3 до 6 мкм. Нити ветвятся дихотомически под острым углом.

Гифы в ткани могут быть окрашены гематоксилином и эозином, если ткани хорошо зафиксированы и не являются некротическими. Живые гифы чаще базофильны (до амфо- фильных), тогда как мацерированиые или некротизированные ткани эозинофильны. Предположительный “гистологический диагноз” должен всегда подтверждаться культу­рально или иммунологически.

Элементы мицелия могут приобретать и необычные формы - сферические, искрив­ленные, укороченные, с плохо просматривающимися септами. В подобных случаях необ­ходимо быть настороженным, чтобы нс принять фрагменты мицелия как принадлежащие какому-либо зигомицету.

Иммунологические методы используют при определении циркулирующих аспер- гиллезных антигенов; в равной мере они могут быть использованы и для определения ас- пергиллезных антител.

В случае образования аспергиллемы в легких возникает необходимость дифферен­цировать ее от сходного по форме грибного шара (fungusball) в том случае, если патоге­ном выступаетPseudoalles cheriaboydii,а культуры из патологического материала не по­лучены.

При инвазивном аспергиллезс применяют серологическую диагностику, поскольку необходимо раннее лечение этой тяжелой формы микоза. Циркулирующие антигены ас­пергиллов определяют с помощью радпоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay) илиELISA-метода (Hnzyme-LinkedlmunosorbentAssay). В последние годы используют ПЦР (полимеразную цепную реакцию), хотя в ряде случаев отмечают достаточно высокий процент ложно-положительных результатов (до 25%) ПЦР у пациен­тов при фактическом отсутствии у них аспсргиллеза.Достаточно информативна и специ­фична непрямая реакция иммунофлюоресцепции антител (от 80 до 100%).

Возбудители особо опасных микозов - это первичные грибные патогены. К ним относят грибы родаCoccidioides (C.iinmitis, C.posadasii), Histoplasma capsulation, Blastomyces dermatitidis иParacoccidi oidesbrasiliensis.Общим для всех особо опасных ми­козов является то, что они принадлежат к категории «респираторных», т.е. основной путь инфицирования - аэрогенный.

В соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами воз­будители кокцидиоидомикоза (C.iinmitisиC.posadasii),гистоплазмоза (H.capsulatum), бла­стомикоза(В.dermatitidis) и паракокцидиоидомикоза - (P.brasiliensis) относятся ко второй группе патогенности (опасности).

Возбудители особо опасных микозов диморфны: во внешней среде они существу­ют в виде мицелиальной (сапробной) формы, а в организме человека и животных из мице- лиальных элементов образуются тканевые (паразитические) формы гриба.

Первичные грибные патогены занимают дискретные экологические ниши. Наибо­лее вирулентные из них - возбудители кокцидиоидомикоза C.immitisu C.posadasii обита­ют в почвах юго-запада США. в Мексике и в других странах Центральной и Южной Америки.//.capsulatumvar. capsulationегистрирустся во многих странах мира, но его вы­

37

соко эндемичные очаги расположены в США вдоль реки Миссисипи. Вариант гриба - Н. capsulatumwar.duboisiiвстречается, в основном, в Африке. Возбудитель бластомикозаВ. dermatitidisвыявляется в почвенных микроочагах многих стран мира, но обитает преимущественно в юго-восточных, центральных и средне-западных штатах США, а также в Канаде, Мексике, странах Центральной и Южной Америки. Почвенные очагиР. brasiliensisorpamnemAЦентральной и Южной Америкой, причем наибольшее распро­странение возбудитель паракокцидиоидомикоза имеет в бассейне реки Амазонки.

Пыльные бури, интенсивное земледелие, археологические раскопки, проведение полевых военных учений способствуют повышению числа инфицированных и, соответ­ственно, клинически выраженных случаев. Пребывание в эндемичной зоне туристов обу­словливает вынос инфекции на другие территории, в том числе за пределы эндемичных очагов. Однако, передача особо опасных микозов от человека человеку не происходит, образование новых почвенных очагов не зафиксировано, поэтому вне эндемичных зон бо­лезнь не укореняется.

Истинную встречаемость в мире особо опасных микозов сложно определить в связи с трудностью их диагностики, однако предполагается, что ежегодная инфицированность этими возбудителями людей в эндемичных районах составляет сотни тысяч человек.

В диагностике особо опасных микозов применяют ведущим является первый прин­цип диагностики: экспресс метод (МФА, ПЦР), микологический метод и биологическая проба. Все работы с возбудителями особо опасных микозов должны проводиться в стро­гом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.1285-03 «Безопас­ность работы с микроорганизмами I-IIгрупп патогенности (опасности)».

Специфическая профилактика особо опасных микозов до сих пор не разработа- на.Экстренная профилактика особо опасных микозов путем введения медикаментозных средств не применяется. Гуморальные антитела при микозах хотя и формируются, но за­щитной роли не играют. Наиболее эффективными в эндемичных очагах глубоких микозов являются меры личной и общественной профилактики. Они связаны с возможностью предотвращения аэрогенного попадания грибов в организм. Для этого используются обычные респираторы. Общественные меры профилактики (особенно при кокцидиоидо- микозе) связаны с увлажнением почвы, асфальтированием площадок, примыкающих к жилищу и т.д. В эндемичных очагах гистоплазмоза рекомендуется ликвидация мест скоп­ления птиц (особенно, скворцов).

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ:

1. Значение грибов в жизнедеятельности человека. Ультраструктура грибной клетки. Таксо­номическое положение и систематика грибов.

2. Морфологические свойства грибов. Особенности морфологии дрожжей и плесеней, Псевдомикозы.

3. Этиология кандидозов. Основные виды возбудителей. Эпидемиология и патогенез канди- дозов. Диагностика кандидозов.

4. Этиология аспергиллезов. Основные виды возбудителей. Эпидемиология и патогенез аспергиллезов. Диагностика аспергиллезов.

5. Возбудители глубоких эндемичных микозов (бластомикоз, гистоплазмоз), эпидемиология, диагностика, профилактика.

6. Лечение микозов. Основные группы антимикотиков. Механизм действия препаратов.

САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

Работа 1

Цель: Провести микологический метод диагностики кандидоза.

Задача. У пациента диагностирован стоматит. Для установления этиологии забо­левания проведено бактериоскопическое исследование мазка из ротовой полости и обна-

38

Выделение чистой культуры				Идентификация чистой культуры
Исследуемый материал	Элективная среда для по­сева	Характери­стика коло­ний	морфология		Наличие факторов ви­рулентности

Кандида-тест (тест на ферментацию) 1	2	3	4	5	6	7	8	Вид гриба
						_

Вывод: 1. Подтверждается ли диагноз заболевания? Почему? Достаточно ли было данных микроскопии исследуемого материала для подтверждения диагно­за? ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВНЕУЧЕБНОЕ ВРЕМЯ ЗАПОЛНИТЕ ТАБЛИЦУ: Возбудители подкожных микозов:
Представители	Патогенез	Лабораторная диагностика	Терапия	Профилактика
Sporothrix schenckii

39

О

Exophiala jeanselmei				'
Madurella grisea
Возбудители поверхностных микозов
Malassezia furfur
Exophiala wemeckii
Piedraia hortae

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВНЕУЧЕБНОЕ ВРЕМЯ

Основные структуры плесневого гриба рода Aspergillus

Идентификация выделенных культур плесне­вых грибов (показатели)

Патогенетическая основа дерматофитозов

Идентификация грибов рода Candida(показа­тели)

Септированный мицелий, конидиеносцы, стеригмы, конидии

1. Характер роста культуры гриба на агаро­вых средах

2. Микроморфология гриба Способность дерматофитов утилизировать кератин - базисный белок рогового слоя эпидермиса, ногтей, волос, копыт и рогов

1.Характер роста культур гриба на агаровых средах

40

Варианты развития кандидоза

Особенности селективного культивирования грибов

В основу новых подходов к лабораторной диагностике микозов положено

Характеристика микотоксипов

Основные критерии при этиологической диа­гностике кандидоза

Этиологическая роль плесневого гриба, вы­деленного из патологического материала больного, определяется по следующим кри­териям

2. Ассимиляционная способность штамма

3. Тип филаментации - характер ветвления и морфологии группы клеток различной фор­мы (гломерул)

Эндогенный и экзогенный

Для подавления роста контаминирующих бактерий в среды добавляют антибиотки (чаще всего пенициллин и стрептомицин - по

50-100 ед/мл среды)

Выявление в сыворотке и других субстратах фунгальных антигенов, например, маннана (кандидоз) и галактоманнана (аспергиллез); специфических метаболитов (d-маннитол щавелевая кислота) и генетических маркеров. Вещества небелковой природы, с низкой мо­лекулярной массой (менее 1000 дальтон), термостабильны (выдерживают длительное кипячение), лишены ацтигенных свойств, принадлежат к наиболее сильнодействую­щим клеточным ядам.

1. Выявление возбудителя в стерильных жид­костях, пунктатах закрытых полостей

2.Обнаружение в исследуемом материалепт чаюй формыCandida(псевдомицелия)

3. Повторные выделения одного и того же ви­да гриба в больших количествах из очагов поражения (слизистые оболочки, кожа, аб­сцессы и т.д.)

1 .Клиническая картина заболевания

2. Выявление элементов плесневого гриба при микроскопии патологического материала

3. Высев плесневого гриба из патологическо­го материала

4. Повторный высев из патологического ма­териала плесневого гриба того же рода и ви­ла. что и при первом исследовании

5. Рост плесневого гриба на плотной пита­тельной среде только в точках посева

41