ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития

Кафедра детских хирургических болезней

РЕФЕРАТ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ.

Выполнила студентка педиатрического ф-та

504 группы

Чайка Е.С.

СОДЕРЖАНИЕ:

• Понятие о хирургической инфекции

• Этиология

• Пути инфицирования

• Омфалит

• Некротическая флегмона

• Мастит

• Парапроктит

• Метаэпифизарный остеомиелит

• Артрит

Под хирургической инфекцией понимают неспецифический инфекционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого требует хирургического вмешательства.

Этиология. Микробная флора при гнойно-септических заболеваниях детей разнообразна. Характер микробной флоры, определяет клиническую картину и тяжесть течения гнойно-септических заболеваний .Установить возбудителя можно по характерным для него признакам клинической картины, по эффективности назначенных антибиотиков, а также по данным лабораторных исследований — бактериоскопии, бактериологического исследования посевов гноя, иммунологических исследований. Патогенез хирургической инфекции у новорожденных сложен. Начальным его звеном является контаминация (обсеменение) организма ребенка микробной флорой, которая иногда происходит еще антенатально, но значительно чаще интра и постнатально. Антенатально ребенок заражается от больной гнойными заболеваниями матери, интранатально — от инфицированных родовых путей при вульвовагинитах матери .Большую же часть микроорганизмов ребенок получает постнатально — из окружающей его госпитальной среды: воздуха, воды, пищи, белья, сосок и т.д.Вслед за контаминацией начинается процесс колонизации (приживления и заселения) в организме ребенка микробной флоры. Результаты колонизации определяются взаимодействием трех факторов: реактивности организма новорожденного, агрессивности обсеменяющей его микробной флоры и микробного антагонизма. Колонизация заканчивается к седьмому дню жизни. При оптимальном взаимоотношении перечисленных факторов результатом колонизации является установление симбионтных (оптимальных) отношений макроорганизма и населяющей его микробной флоры. При высокой агрессивности госпитальной инфекции и сниженной сопротивляемости к ней организма новорожденного может установиться ненормальная картина его микробного пейзажа — дисбактериоз. В случаях, когда он не имеет клинических проявлений и определяется лишь лабораторными микробиологическими исследованиями, его называют компенсированным, если же налицо и клинические его признаки, то мы имеем дело с декомпенсированным дисбак-териозом, грань которого с болезнью трудноуловима. Установлению дисбактериоза способствуют условия обитания ребенка во время колонизации, нерациональная антибактериальная терапия, врожденный и приобретенный иммунодефицит. Условия обитания в первые семь дней нельзя считать оптимальными — это родильный дом с наличием в нем госпитальных штаммов микробной флоры. Усугубляется это обстоятельство тем, что, боясь внутриболь-ничного инфицирования ребенка, работающие там врачи очень часто без достаточных оснований назначают ребенку антибиотики, которые на симбионтную флору действуют эффективнее, чем на патогенную, а это способствует формированию дисбактериоза и его декомпенсации.

Процесс развития сепсиса подразделяется на несколько фаз:

1. Местный гнойный процесс

2. Токсемия (гнойно-резорбтивная лихорадка)

3. Септицемия (токсико-септическая форма)

4. Септикопиемия

Хирургический сепсис не бывает подострым или вяло текущим. Он всегда острый. Его клиническими признаками являются снижение АД, повышение периферического сопротивления кровотоку из-за присоединившегося ДВС-синдрома и, вследствие этого, снижение минимального объема сердечного выброса. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) проявляет себя геморрагическим диатезом и гемолитической анемией на фоне признаков нарушений периферической гемодинамики.Клинический диагноз сепсиса подтверждается высевом однотипного возбудителя из гемокультуры и гноя.

Омфалит.Одним из самых опасных из этих заболеваний является омфалит — воспаление пупочной ранки. Она образуется после отпадения пупо-винного остатка и эпителизируется в течение 3-6 дней. В течение этого времени из нее отходит серозно-геморрагическое отделяемое. Все эти дни рану следует обрабатывать 1-2 раза в сутки 2 % раствором бриллиантовой зелени или 5 % раствором марганцовокислого калия. Научить родителей обработке ранки и проследить за правильностью этой манипуляции должен участковый педиатр или медсестра.В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше шести дней, уже можно говорить об омфалите. Различают четыре его формы:

простой («мокнущий пупок»);

гнойный;

флегмона пупка;

гангрена пупка.

О простом омфалите речь ведут в тех случаях, когда серозно-гемор-рагическое отделяемое из пупка продолжается более шести дней (потому эта форма называется еще «мокнущий пупок»). Общее состояние ребенка при этом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит. Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки незажившей пупочной ранки — не 1-2 раза в сутки, а при каждом пеленании. Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если в течение еще нескольких дней или даже недель выделения из пупка продолжаются, то можно подумать о пороке развития, который называется свищом пупка (о нем пойдет речь в одной из следующих лекций).

Если количество отделяемого увеличивается и характер его становится гнойным — речь идет о гнойном омфалите. При этой форме заболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется: перед тем как обрабатывать пупок вышеуказанными растворами его обрабатывают 2 % раствором перекиси водорода и тщательно осушивают, обработку проводят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует назначения и общего лечения — антибиотиков. Кратность их введения для поддержания достаточно эффективной концентрации в крови (зависит от применяемого препарата) может потребовать госпитализации ребенка. Поскольку хирургического вмешательства при этой форме не требуется, новорожденного госпитализируют в педиатрический стационар.

Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка. При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно — гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечается припухлость кожи, на пупочной ранке — фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них видно гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирургическому вмешательству, потому ребенок должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Вмешательство заключается в нанесении разрезов-насечек гиперемированной и припухшей кожы вокруг пупка с разведением ран, их промыванием растворами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины, которые обычно извлекаются на следующий день. Перевязки производятся ежедневно до полной эпителизации ран. В послеоперационном периоде необходимо более интенсивное общее лечение: назначают более эффективные антибактериальные препараты (одновременно два), проводят пассивную иммунотерапию путем внутривенного введения иммуноглобулинов, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия.

Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда — с образованием в ней абсцессов. При этом наряду с ухудшением общего состояния появляются и местные симптомы болезни: по средней линии живота выше пупка можно заметить полоску легкой гиперемии, под которой пальпируется утолщенная плотная пупочная вена. При абсцедировании гиперемия особенно отчетливо выражена. И только в том случае, если есть абсцесс, требуется его вскрытие. Серьезным осложнением этой формы тромбофлебита является распространение «хвоста» тромба из пупочной вены в воротную с последующей его организацией. Это затрудняет кровоток по воротной вене и приводит к формированию синдрома портальной гипертензии.

Некротическая флегмона новорожденных. При этом заболевании происходит не гнойное воспаление, а некроз вначале подкожной клетчатки, а затем, в связи с тромбированием сосудов, и кожи. Заболевание характерно только для периода новорожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи в этом возрасте .У новорожденного отсутствуют анастомозы конечных разветвлений сосудов. При тромбировании одного из них происходит некроз кровоснабжаемой им области кожи и подкожной клетчатки.Сеть анастомозов, питающих кожу и подкожную клетчатку у новорожденных, в отличие от старших детей и взрослых, не развита. Потому тромбоз питающего сосуда вызывает ухудшение кровоснабжения, вплоть до некроза, соответствующей части кожи и подкожной клетчатки. Распространение воспалительного экссудата по подкожной клетчатке влечет за собой тромбирование соседних сосудов, и некроз быстро распространяется. Клиническая картина заболевания характерна. На коже вначале появляется пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах. По мере увеличения пятна с центра его из-за нарушения кровоснабжения начинается потемнение кожи и некоторое западение пораженного участка из-за некроза подкожной клетчатки и потери тургора кожи. Эти процессы тоже идут вширь. В течение суток поражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, для закрытия которых требуется кожная ауто-и гомопластика, как при глубоких ожогах. С увеличением размеров поражения ухудшается общее состояние больного — за счет нарастания симптомов токсикоза.Диагностировать заболевание просто, если помнить о его существовании и клинической картине. Стремительность развития требует оказания экстренной хирургической помощи, а потому и экстренного направления ребенка в хирургический стационар. Смысл хирургического вмешательства заключается в нанесении множественных разрезов-насечек длиной 6-8 мм в шахматном порядке по всей поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу с тем, чтобы дать инфицированному экссудату отток наружу и предотвратить дальнейшее распространение процесса. Гноя при разрезах обычно нет, из них оттекает лишь мутный серозно-геморрагический экссудат, а клетчатка в ране дряблая, сероватого цвета. Раны тщательно промывают 2 % раствором перекиси водорода, а затем растворами слабых антисептиков, с ними же накладывают влажную высыхающую повязку. Первую перевязку проводят уже через четыре часа, чтобы выяснить, удалось ли остановить распространение процесса. В случае если гиперемия распространилась по площади, разрезы добавляют и вновь производят перевязку через 3-4 часа с той же целью. Если распространение флегмоны прекратилось, перевязки делают один раз в сутки. После оказания хирургической помощи желательно дальше лечить ребенка в специализированном детском хирургическом отделении. Там, в случае наступления некрозов кожи, производят некрэктомии и трансплантации кожи на раневые поверхности. Ребенку с некротической флегмоной назначается антибактериальная терапия, а иногда и инфузионная дезинтоксикационная терапия, о принципах назначения которой пойдет отдельный разговор в соответствующих лекциях по курсу интенсивной терапии и реанимации.

Гнойный мастит.На третьей — четвертой неделе жизни у детей нередко встречается Гнойный мастит новорожденного, возникновению которого способствует усиленное кровоснабжение железы при ее нагрубании, связанное с так называемым половым кризом, характерным для этого возраста. Иногда медицинские работники и родители пытаются разминать нагрубающую железу и выдавливать из нее образующееся в ней в период криза молозиво. Делать этого не следует — разминание приводит к образованию в железе гематом, которые легко инфицируются и нагнаиваются.Диагностика мастита не сложна. В области одного или двух сегментов железы появляются гиперемия, припухлость и флюктуация, которые являются показанием к разрезу. Откладывать его нельзя, так как в гнойный процесс может вовлечься и при этом расплавиться молочный зачаток железы. Такое явление особенно опасно для девочек, у которых в последующем это приведет к недоразвитию железы. При большом гнойнике может потребоваться несколько разрезов, они производятся в радиальном направлении без захвата околососкового кружка.Раны дренируют полосками перчаточной резины, сверху накладывают повязки с растворами антисептиков. Показано назначение антибиотиков как при любом гнойном заболевании.

Парапроктит возникает тогда, когда бактерии через анальные железы (железы, расположенные в конечном отделе прямой кишки), поврежденную слизистую оболочку прямой кишки или поврежденную кожу попадают в клетчатку, которая окружает прямую кишку. Однако, у новорожденных и детей раннего возраста кожа рядом с прямой кишкой и сама слизистая, выстилающая кишку изнутри, значительно более ранимы, их легко поранить – что, например, может произойти при запорах. Кроме того, у маленького ребенка не стоит забывать о  таком факторе, как мацерация кожи (нарушение её целостности), которая возникает, в том числе, при опрелостях, частом жидком стуле, постоянном ношении памперса и просто нарушении гигиенических правил. Например, при загрязнении области прямой кишки каловыми массами, редком подмывании ребенка, использовании агрессивных косметических средств для мытья.

Для парапротита характерно (и по этим признакам его можно заподозрить):

1. Острое начало

2. Беспокойство ребенка

3. Повышение температуры тела – в том числе, до высоких цифр – 39С и больше

4. Интоксикация – снижение аппетита, слабость, вялость, сниженный эмоциональный фон

5. Болезненность при акте дефекации – это практически единственный специфический признак, по которому можно заподозрить парапроктит. Ребенок при дефекации может плакать, в более старшем возрасте – показывать на место болезненности. Чем младше возраст ребенка, тем выше риск того, что из-за резкой болезненности у него произойдет задержка стула и мочеиспускания.

6. Выделение гноя наружу - при парапроктите это бывает при прорыве гнойника, когда между ним и полостью кишки образуется свищевой ход.

Внешние признаки парапроктита 

• Покраснение кожи, местное повышение температуры в области наружного отверстия прямой кишки

• Локальный отек

• Инфильтрация окружающих тканей (их уплотнение)

• Деформация выходного отверстия прямой кишки

• Гнойное отделяемое

• Боль при прикосновении

В приемном отделении ребенка осматривает хирург, проводят анализы – общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, при выделении гноя – его также забирают на бактериологическое исследование (для определения возбудителя инфекции и чувствительности его к антибиотикам).

И, при подтверждении диагноза парапроктит ребенка в те же сутки оперируют. Операция, в том случае если процесс не зашел далеко, занимает до 15 минут, но обязательно проводится под общим наркозом. Во время неё хирург вскрывает гнойный очаг, очищает его стенки и, при необходимости, ушивает ворота, в которые попала инфекция (он рассекает причинную крипту, через которую попала инфекция из прямой кишки). В том случае, если у ребенка уже образовался свищ, гнойный очаг значительно вырос в размерах или он глубоко расположен – операция может быть более длительной, а в случае свища ещё и неоднократной (тогда сначала проводится полное опорожнение гнойного очага, а затем после стихания воспаления – закрытие свищевого хода). В таком случае ребенок будет находиться в стационаре более длительное время, а обычно на лечение парапроктита в хирургическом отделении уходит 2 недели. В это время ребенку обязательно назначаются антибиотики, повязки с антисептическими растворами после операции, физиотерапию.

Метаэпифизарный остеомиелит встречается преимущественно у детей грудного возраста. Гематогенным путем инфекция (чаще стафилококк) попадает в метафиз кости, где и развивается воспалительный процесс, однако вследствие особенностей кровоснабжения ме-таэпифизарной границы у детей раннего возраста он распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающийся внутри сустава. Поэтому основные клинические симптомы обусловливаются развитием острого артрита. Клиническое течение. Метаэпифизарный остеомиелит, как правило, начинается остро с повышения температуры, вялости, отказа от еды, щажения больной конечности, при этом ребенок держит ее в вынужденном положении. При осмотре выявляют припухлость над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры. Гиперемия появляется позже. Пальпация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Отмечается симптом «псевдопареза», когда кисть или стопа на стороне поражения свисает, движения в ней резко ограничиваются. Местная форма остеомиелита может осложниться флегмоной мягких тканей вокруг сустава. В некоторых случаях остеомиелит является одним из септикопиемических очагов при сепсисе и бывает множественным. Морфологически в кости при остеомиелите у детей раннего возраста преобладают некротические процессы, сопровождающиеся гибелью и рассасыванием костной ткани в области метафиза, повреждением ростковой зоны и суставных поверхностей. Однако в этом возрасте репаративные процессы выражены хорошо, в связи с чем перехода этой формы остеомиелита в хроническую не происходит. Функциональные нарушения в отдаленные сроки могут быть выражены значительно и объясняются нарушением роста конечности, деформациями в суставах Рентгенологические признаки остеомиелита выявляются раньше, чем при других формах. Уже на 8—10-й день можно найти ряд характерных симптомов: утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, легкую периостальную реакцию.Очаги деструкции в метафизе на рентгенограммах выявляются лишь на 3-й неделе от начала заболевания, а о степени разрушения эпифиза кости и зоны роста можно с достоверностью судить лишь после того, как появится ядро оскостенения .Наиболее часто поражаются дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный—плечевой и большеберцовой костей. Лечение. При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет свои особенности. Общая терапия осуществляется по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учетом возраста ребенка. Применяют антибиотики широкого спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани (линкомицин), дезинток-сикационную и иммунотерапию. Важную роль играет иммобилизация, которую осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повязки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют. При явной клинике артрита лечение проводится с помощью пункций, удалением выпота из сустава с последующим введением в него антибиотиков. При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости по стихании острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вывиха бедра применяют повязки-распорки. Дети, перенесшие острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.

Артрит – это болезнь суставов. К сожалению, в наше время этим заболеванием страдает каждый тысячный ребенок. Артрит может появиться в любом возрасте. Самыми распространенными причинами появления артрита у детей являются различные травмы суставов, сбои в иммунной системе и инфекционные заболевания.

Симптомы артрита у детей

У детей разных возрастных категорий наблюдаются разные симптомы этого заболевания. Признаки артрита у грудничков:

• в области больного сустава наблюдается покраснение и припухлость;

• повышенная температура;

• плач при перекладывании ребенка;

• плохой аппетит;

• плохой набор веса;

• малыш не двигает больной частью тела.

Признаки артрита у детей школьного и дошкольного возраста:

• отказ от подвижных игр;

• капризность, раздраженность;

• слабость, быстрая утомляемость;

• повышенная температура тела;

• боль в районе воспаленного сустава, ограничение подвижности.

Классификация артритов

1. Ревматоидный ювенильный артрит у детей – хроническое воспаление сустава. Причины возникновения данного вида артрита не известны. Заболевание начинает развиваться у детей в первые 4 года жизни. Чаще всего при ревматоидном артрите страдают крупные суставы: голеностоп, колени и тазобедренные суставы, которые увеличиваясь в размерах, могут поменять форму. Боли, при данном виде артрита, больной может не испытывать.

Признаки ревматоидного артрита у детей:

• при воспалении суставов ног наблюдается хромота;

• возможно появление сыпи и увеличение лимфатических узлов;

• утренняя скованность в движениях длится около часа;

• воспаление суставов длится около 6-7 недель.

2. Реактивный артрит – воспаление суставов, развивающееся через пару недель после перенесенного инфекционного заболевания.

Симптомы реактивного артрита у детей:

• за 2-3 недели до воспаления возможно появление симптомов кишечной инфекции или инфекции мочевыводящих путей;

• воспаляются и увеличиваются в размерах суставы ног;

• ярко выраженные боли в суставах, усиливающиеся при движении.

• температура, слабость, сонливость;

• возможно воспаление и покраснение глаз, слезоточивость.

3. Вирусные артриты у детей – это самая распространенная форма заболевания у детей дошкольного возраста. Возникает вирусный артрит на фоне инфекционных заболеваний (краснуха, аденовирусные инфекции, эпидемический паротит). Обычно проходит через две недели после возникновения. Во время лечения для разгрузки больных суставов рекомендовано соблюдать постельный режим. При сильных болезненных ощущениях врач может назначить противовоспалительные препараты.

Лечение артрита у детей

При подозрении на артрит обращение к врачу обязательно. Только специалист сможет правильно диагностировать форму заболевания. Возможно, назначит обследование на компьютерном томографе и рентгене. Попросит сдать анализы крови, кала и мочи. И только после этого подберет для ребенка соответствующее лечение, в которое, в зависимости от вида заболевания, будет входить специальная диета, использование мазей и лекарств. В некоторых случаях врач посоветует занятия физкультурой.

ЛИТЕРАТУРА

Источник: http://womanadvice.ru/artrit-u-detey#ixzz3HXTQdSJu  Журнал WomanAdvice - советы на все случаи жизни Журнал «Детская хирургия», № 6, 2004г., стр. 56., г. Москва.

7. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, Н. В. Голоденко, М. В. Левитская, О. Г. Мокрушина, А. О. Домарев, К. Н. Толстов. Использование санационной артроскопии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний крупных суставов у детей раннего возраста.

Тезисы 2-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии – экологическая педиатрия». г. Москва, 2005г., стр. 237.

8. В. М. Крестьяшин, Н. В. Голоденко, М. В.Левитская, А. О. Домарев. Новые методы в диагностике острого периода и последствий остеомиелита с поражением крупных суставов у детей раннего возраста.

Материалы 4-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2005г., стр. 413.

9. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, А. О. Домарев. Применение артроскопии в детском возрасте.

Журнал «Эндоскопическая хирургия», №3, 2006г., стр.57-59.

10. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, А. О. Домарев. Применение артроскопии в диагностике и лечении воспалительных

заболеваний крупных суставов у детей первого года жизни.

Журнал «Эндоскопическая хирургия», №3, 2006г., стр.59-61.

11. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, А. О. Домарев. Эволюция артроскопии крупных суставов у детей.

Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июня 2006 г., том II, стр.546.

12. В. М. Крестьяшин, Н. П. Шастин, А. О. Домарев. Новые возможности методов диагностики последствий метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста.

Журнал «Вопросы современной педиатрии». Материалы Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 2006г., 5/1, стр.