психастения

1Эта традиционно выделяемая в отечественной психиатрии форма расстройств личности в МКБ-10 представлена ананкастическим (обсессивно-компульсивным) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности.

2Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности, или ананкастический вариант психастенической психопатии, принадлежит к обширной группе тормозимых психопатий, в пределах которой в связи с наличием общих патохарактерологических свойств объединяются также тревожные (F60.6) и зависимые (F60.7) — астенические аномалии личности. Этот тип смыкается на одном полюсе с группой шизоидов и тревожными (уклоняющимися) личностными девиациями, а на другом — с состояниями, по клинической структуре выходящими за пределы аномалий личности и относящимися к невротическим — обсессивно-компульсивным расстройствам. Вместе с тем исследования последних лет не позволяют рассматривать декомпенсацию обсессивно-компульсивной личности как единственную возможность манифестации обсессивно-компульсивных расстройств. Формирование невротических проявлений обсессивно-компульсивного круга возможно и на базе гетерогенного конституционального предрасположения (истерическое, пограничное, зависимое и др.) [Ansseau M,1997].

3Ананкастов отличают любовь к чистоте и порядку, педантизм с озабоченностью деталями, перфекционизм с неукоснительным выполнением правил и инструкций, упрямство, ригидность. Неуверенность сочетается у них с чрезвычайной осторожностью. Ананкаст, как указывает К. Леонгард (1981), не способен вытеснять сомнения, а это тормозит его действия.

4По наблюдениям Г. Е. Сухаревой (1959), психастенические проявления, так же как и признаки других психопатий, никогда не возникают внезапно, они развиваются постепенно. Эти симптомы достаточно заметны уже в младшем школьном возрасте, когда у детей обнаруживаются обостренная впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям — боязнь опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание. В тесной связи с тревожностью и опасениями неприятностей находятся рано появляющаяся вера в хорошие и плохие приметы, наклонность к предотвращающим несчастье защитным ритуалам и заклинаниям. Чтобы избежать, например, плохой отметки, они поднимаются по школьной лестнице, переступая через ступеньку, во время экзамена берут билет только левой рукой и т. п.

В последующем (обычно в позднем пубертатном возрасте) черты застенчивости, сенситивности, тревожности постепенно сглаживаются, в то время как на первый план все более отчетливо выступают ригидность как в аффективной, так и в когнитивной сфере, пунктуальная аккуратность, добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению школьных заданий.

5Психастеникам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, в оценке людей, наконец, нерешительность в выборе линии поведения. Согласно психологической концепции P. Janet, все эти свойства — результат снижения напряжения психической деятельности, сопровождающегося чувством неполноты, незаконченности большинства мыслительных операций. Хотя поведение психастенических личностей, их взаимоотношения с людьми далеко не всегда рациональны, они в то же время никогда не определяются спонтанными побуждениями, непосредственными душевными движениями.6 Как пишет П. Б. Ганнушкин (1907), «непосредственное чувство малодоступно психастенику, и беззаботное веселье редко является его уделом».

7Постоянное сознание недостаточной полноты и естественности различных проявлений психической деятельности и вытекающие отсюда сомнения в их правомерности при ананкастическом варианте психастенической психопатии компенсируются чрезвычайной скрупулезностью и чрезмерной добросовестностью. Склонность к сомнениям, свойственная всем психастеникам, не сопровождается у ананкастов в отличие от тревожно-мнительных личностей обостренной застенчивостью, тенденцией к внутренним душевным конфликтам. Напротив, они больше сомневаются в других, чем в самих себе. Такая тенденция реализуется в стремлении проверять действия окружающих, а иногда даже в некоторой недоверчивости к их поступкам. Это суховатые, корректные, серьезные, лишенные чувства юмора люди, внешне подтянутые, аккуратные в одежде. Их взгляды далеки от оригинальности и редко уклоняются от устоявшихся общепринятых канонов. В своих суждениях, особенно по вопросам этики и морали, они категоричны и консервативны. Здесь для них нет «полутонов», им чужды компромиссные решения. Они хорошо знакомы с практической стороной жизни, достаточно стеничны, в ущерб досугу большую часть времени заняты работой. Много внимания уделяют хозяйственным заботам, при этом обнаруживают мелочную аккуратность, доходящую иногда до болезненной приверженности к порядку.

8П. Б. Ганнушкин (1964) характеризовал таких лиц следующим образом: «Он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же самого; всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится, особенно если дело идет о подчиненных ему лицах». Настойчиво требуя следовать принятым стандартам, они заставляют страдать окружающих [Ingram J. M., 1992]. Это эгоцентрики, которые, оказывая знаки внимания другим, никогда не забывают о себе. Встречаясь с какими-либо препятствиями, они становятся мрачными и крайне раздражительными. В этих случаях возможны даже непродолжительные дисфорические, тревожные или сутяжные реакции. Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они обнаруживают необыкновенную назойливость, «занудливость», не считаясь со временем и желанием других: по много раз пристают с одним и тем же вопросом, настойчиво требуют, чтобы им все разъяснили до мельчайших деталей.

9Патологическая динамика при ананкастической психопатии наблюдается обычно после 50 лет, в инволюционном возрасте и может принимать формы как патохарактерологического, так и невротического развития.

При усугублении личностных свойств нарастает тревожность, реализующаяся стремлением к стабильности, избеганию непривычных, непредвиденных ситуаций. На первый план выступают чрезмерная бережливость, ограничение личных потребностей, сопровождающиеся строгим контролем за расходной частью семейного бюджета. Обнаруживающаяся и ранее экономность приобретает черты патологической скупости. В ряде случаев склонность к накопительству распространяется не только на материальные ценности, но постепенно трансформируется в коллекционирование старых, пришедших в негодность вещей.

Другие формы динамики ананкастической психопатии (невротическое развитие) рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбидности патохарактерологических и невротических расстройств [Taylor S., Livesby J., 1995]. На первый план в коморбидных соотношениях может выступать конституционально обусловленная склонность к фиксации некоторых соматогенно или психогенно провоцированных невротических расстройств с последующим формированием стойких фобий и двигательных навязчивостей. Так, возникший в связи с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх, зафиксировавшись, может превратиться в стойкую, продолжающуюся годами кардио- или инсультофобию и т. п.

Склонность к ретенции навязчивых движений может обнаружиться не только во второй половине жизни, но иногда в юношеском возрасте. Чаще всего такие навязчивости возникают психогенно — после сильных волнений и психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произошедшего неподалеку взрыва), но могут появиться и без видимых причин. Двигательные навязчивости при ананкастической психопатии обычно имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих произвольные движения (мигательный тик, подергивания носом, щелканье языком, покашливание, повороты головы, привычные движения рук и т. д.).

10Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — психастеническая психопатия (вариант — тревожно-мнительный характер). Классическое описание тревожно-мнительного характера принадлежит С. А. Суханову (1905).Тревожное расстройство личности «перекрывается» как с другими психопатиями круга тормозимых, так и с шизоидным расстройством личности.

11К основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стеснительность, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, сказывающаяся ограничением контактов, покорность, нерешительность, совестливость. Если ананкасты мучают других, то «тревожные» страдают сами [Ingram J. M., 1992]. Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, боязливы, они сторонятся животных, боятся темноты, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут «домашними детьми», в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек. Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, «спокойнее».

12Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающую новые, незнакомые ситуации; окончательно формирующемуся в этот период облику личности, включающему представления о собственной малоценнос-ти, личной непривлекательности, социальной неприспособленности наиболее адекватно предложенное Т. И. Юдиным определение «сенситивные психастеники». Это впечатлительные, склонные к ретенции преимущественно отрицательных впечатлений, боязливые, чрезвычайно конфузливые, застенчивые люди. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать по собственному разумению. Практическая сторона жизни их интересует мало. Как правило, они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движениях. Как подчеркивает P. Janet, они увлекаются делами, очень далекими от материальной действительности, постоянно озабочены тем, как бы кого-нибудь не обеспокоить, не обидеть. 13Как пишет П. Б. Ганнушкин (1907), чувствительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить другим то, от чего сами страдают. Им свойственны постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков.

14Однако сенситивность психастеников иная, чем сенситивных шизоидов. Т. И. Юдин подчеркивает, что у психастеников больше простоты, непосредственного чувства, мягкости. Это обычно очень щепетильные, совестливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные к состраданию, всегда готовые помочь и поддержать попавшего в беду. Они постоянно находят какие-то поводы для беспокойства, огорчаются из-за любого пустяка, тревожатся не только о себе, но и о своих близких. Опасения психастеников чаще адресуются к возможному, хотя иногда маловероятному событию (футуристическая направленность по Е. А. Личко, 1977). Поводом для тревоги, например, может быть предстоящая даже непродолжительная командировка кого-нибудь из членов семьи. Психастеники начинают волноваться, буквально не находят себе места, в своем воображении связывают обстоятельства поездки с картинами всевозможных несчастий. Такие личности обычно пополняют ряды чрезмерно заботливых родителей, «самоотверженных» дедушек и бабушек, всячески опекающих своих детей и внуков, не разрешающих им переходить улицы в местах с оживленным движением транспорта. Они стараются предупредить простуду, переутомление, оберегают детей от возможных опасностей.

15Обычно лица с тревожно-мнительным характером (при отсутствии резко выраженных аномалий) хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Как правило, это обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не упускают никакой мелочи. Несмотря на свойственную им робость и нерешительность, психастеники могут проявлять достаточную твердость, если того требует обстановка. С. А. Суханов (1905) видит психологический механизм этого в свойственной тревожно-мнительным характерам нетерпеливости, потребности выполнить намеченное как можно скорее.16 «Пока не сделано то, что хотелось бы сделать, индивидуум с тревожно-мнительным характером испытывает недовольство, ему не по себе; он стремится исполнить поскорее то, что задумал; и в таких случаях он оказывается иногда довольно решительным, проявляя даже настойчивость в достижении намеченной цели. Будучи безвольным во многих обстоятельствах, такой индивидуум может иной раз проявить и упрямство, стремясь к тому, чтобы то, чего он хочет, было сделано так, как он желает» [Суханов С. А., 1905]. В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно обнаружить несвойственную им ранее отвагу. По образному выражению П. Б. Ганнушкина (1904), «это тот храбрец, который бросается вперед с закрытыми глазами».

17У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некоторое «смещение» характерологических черт. При этом вместо свойственных им в молодости мягкости, доброты, сенситивности и тревожности на первый план выступают предпочтительные для ананкастов эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность и педантизм. Однако возможна и иная, характеризующаяся соматогенно или психогенно обусловленными декомпенсациями динамика психастенической психопатии. В этом случае к 25—30 годам начинают преобладать тревога по поводу своего здоровья, боязливое самонаблюдение, постоянно возникают опасения какого-либо тяжкого соматического страдания. Даже повторные обследования с участием различных специалистов обычно не приносят окончательного успокоения. Декомпенсации, связанные с сильным волнением, изменением служебной ситуации или легкими интеркуррентными заболеваниями, сопровождаются у них выраженной вегетативной и истерической симптоматикой. При самом незначительном недомогании такие люди легко падают духом, ищут признаки тяжелой болезни, у них появляются многочисленные жалобы (на головные боли, тошноту, плохой сон, слабость и т. д.), возникают разного рода спазмы, сердцебиения, приступы удушья, онемения конечностей. Периоды декомпенсации длятся обычно недолго — от нескольких дней до нескольких недель и не сопровождаются заметным падением работоспособности или социальной дезадаптацией.

Психотерапия психастеников с жалобами на характерологические трудности, болезненность общения с людьми 18Главный принцип лечения таких пациентов заключается в известной формуле: «Познай самого себя». Жизнь убеждает в том, что у врача-психиатра истинно психастенического склада характерологически-поведенческих (неипохондрических!) трудностей во много раз меньше, чем у него же до того, как он стал психиатром. Объясняется это тем, что, во-первых, мучительная для психастеника неопределенность, усиливающая тревожность, ослабевает от более определенного знания собственных душевных механизмов. Когда психастеник может предвидеть характер своих переживаний и поступков в определенных ситуациях, ему уже легче.  «Эмоция возникает в ситуации неопределенного прогноза как подотовка организма к разнообразным действиям, которые могут понадобиться» (Фейгенберг И. М., 1972). Во-вторых, психастеник, изучивший психастенический склад с его нередко отличительно-высокими мыслительными, нравственными свойствами и сравнительно! слабой «инструментально-багажной» частью ума (память, объем знаий, сообразительность и т.д.), познавший, что инертность и за стенчивость не такой уж дефект, сомнение — не глупость, а отсутствие восторженности — не тупость души, изучивший гениальны^ проявления психастенической личности (Дарвин, Чехов, Павлов),, чувствует себя гораздо увереннее, способен по-настоящему уважать свой характер, опираясь на научные факты. В-третьих, психиатр-психастеник знает не только собственную личностную структуру, но и другие характерологические варианты. Он может предвидеть не только собственные переживания и поступки, но также переживания I поступки других людей, с которыми имеет дело, способен принимал их такими, какие они есть, без попыток радикальной личностной реконструкции, не требуя от людей иного душевного склада того, что требует от себя. Он понимает, что «плохих» людей намного меньше, чем считал раньше, что разные характеры дополняют друг друга. В то же время он отчетливее усматривает в досаждающих ем^ людях поверхностность, жадность, циничную беспринципиальностй и т.п.— и нет уже того переживания, которое было бы, если бы он их высоко ценил. Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова (19741 замечают в этом смысле, что «ощущение униженности исчезает, еош "обесценивается" личность обидчика». А. И. Ющенко (1937) писал: «Необходимо широкое знакомстве с учением о психоневрозах в массах. Приведу один поучительный факт. За последние 3 года больше тысячи больных-невротиков прошли через клинику неврозов и психоневрозов Украинской психоневрологической академии. Из тысячи прошедших больных были люди всякой нации, всякого пола, возраста, социального положения Меньше всего было врачей и ни одного психоневролога».  Таким образом, сделаться психиатром-психотерапевтом было бьг идеалом психотерапии для психастеника с характерологически-поведенческими трудностями. Разумеется, было бы смешно и нелепое советовать всем молодым психастеникам избирать своей профессией психиатрию. Однако отмеченный факт свидетельствует о том, что основным в рациональной психотерапевтической работе с психастеником должно быть стремление помочь ему разобраться, насколько это возможно, в собственном личностном складе и в типологии личностей вообще. Психастеники, в силу своей личностной структуры, настолько увлекаются этими лечебными занятиями (лекции врачей, групповые беседы, чтение научной и художественной литературы с обсуждением один на один с врачом или в группе, например, работ Ганнушкина, Павлова или переживаний и поведения психастенических героев Толстого и Чехова), они настолько тонко и живо воспринимают психастенические моменты, например, в автобиографии Дарвина и воспоминаниях о нем, что иное отношение к этому делу, думается, должно дифференциально-диагностически настораживать. В основном это, конечно, долгая амбулаторная работа, снимающая с психастеника тягостные для него душевные грузы, преобразующая его отношение к себе и людям, освобождающая его подчас высокие творческие возможности, а значит, приносящая врачу радостное удовлетворение. Работа эта требует, однако, вдохновения, творчества. Потому не даю здесь подробных рецептов, отмечу лишь, что основы некоторых наших психологически-просветительных лекций для пациентов и широкой аудитории приведены в брошюре «Психопатии» (1976). Такого рода психотерапевтическая работа в конце концов совершает перестройку душевной жизни психастеника в том смысле, что он начинает жить радостно, творчески выражая свою душевную особенность в делах своей жизни. Всякий человек получает и удовольствие и облегчение в творческом самовыражении, но если, например, ювенильно-сангвиническая «врожденная хозяюшка» самовыражается с радостной легкостью на кухне, то психастеник, сообразно своему духовно-мыслительному складу, бессознательно тянется прежде всего к сугубо духовному, интеллектуальному самовыражению, творчеству, и без этого пребывает нередко в декомпенсации, мучается душевной несобранностью, раздерганностыо и суетой. Психастеника трудно научить уважать в себе психастеническое, когда в силу сложившихся обстоятельств он не имеет возможности творчески выражать себя, свои особенности в любимом деле и вследствие этого не может убедиться в силе и общественной полезности некоторых своих свойств. Так, женщина психастенического склада, вынужденная заниматься домашним хозяйством, раздражается и испытывает горькое разочарование от «кухонной помойки», «постоянной стирки, глажки». На что ей творческие сомнения и нравственные искания, когда чашки валятся из моторно-неловких рук?