экзамен по хирургии / Билет №22

6

Билет № 22

1. Особенности переливания крови в акушерстве и гинекологии, педиатрии при патологии внутренних органов хирургии, документация.

2. Кишечная непроходимость. Понятие. Классификация, тактика.

3. Классификация травмоопасности и осложнения, понятие травматизма, его профилактика.

1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Большое значение переливание крови имеет в акушерстве и гинекологии

Показания. Первым и основным показанием к переливанию крови вообще является острая кровопотеря и экстренная необходимость восполнить эту потерю крови равноценным материалом, т. е. кровью же. Понятно, что в гинекологии наиболее частым источником острого, массивного и смертельного опасного кровотечения является разрыв беременной трубы, при котором переливание крови показано абсолютно и незамедлительно. Наряду с показанием, встает вопрос и о количестве переливаемой крови.

При нарушенной внематочной беременности и огромной в таких случаях кровопотере переливание должно носить заместительный характер; нельзя ограничиваться переливанием 1-2 ампул, а надо вводить не менее 600-800 см3, а если понадобится, и больше. Как известно, эффект таких переливаний сказывается немедленно: обескровленная и находящаяся в состоянии шока больная оживает на столе. Однако бывают исключения и не следует забывать огромного значения повторных переливаний, усиливающих и закрепляющих полученный эффект.

В настоящее время смерть от кровотечения и шока при нарушенной внематочной беременности представляет чрезвычайную редкость. Это является не только результатом систематически применяемого переливания крови, но и рациональной организацией своевременной транспортной и оперативного пособия этим больным.

При внематочной беременности показанием к трансфузии является не только заместительная функция, но и стимуляция ретикуло-эндотелиальной системы, кроветворной системы и эритропоэза. Поэтому следующим важным показанием к переливанию крови является подготовка ослабленных или обескровленных больных к операции, а также поднятие резистентности и регенеративной способности организма после операции, что чрезвычайно важно для борьбы с возможной инфекцией. Нередко слабым и обескровленным больным показано переливание крови во время самой операции. Переливание крови улучшает результаты операции при далеко зашедших формах рака или у истощенных длительными кровопотерями больных с фибромиомами матки. Больные с фибромиомой при подготовительных переливаниях быстро выходят из анемичного состояния и способны перенести операцию; у раковых же больных, кроме того, переливание крови производит колоидоклазические изменения в опухоли, имеющее положительное значение при последующей рентгенотерапии.

Любая операция, тем более радикальная операция матки по поводу рака ее шейки, дает нередко осложнение в виде послеоперационного шока. В настоящее время переливание крови является основным противошоковым мероприятием. Оно не только успешно ликвидирует состояние наступающего шока, но, и примененное профилактически до операции, резко снижает частоту его появления. Это подчеркивает значение трансфузий, применяемых систематически перед оперативными вмешательствами.

Показания определяют количество переливаемой крови: при острых больших кровопотерях следует переливать массивные дозы - от 500 до 1 000 см3 и свыше. До и после операции рекомендуются дозы 250-400 см3 повторно. Трансфузии с гемостатической целью производятся малыми дозами - от 50 до 100 см3. При лечении воспалительных заболеваний также следует придерживаться невысоких цифр, что уже принято всеми при лечении трансфузией крови септических заболеваний.

Прямое переливание. Переливание крови может производиться в вену реципиента непосредственно из вены донора, специальными приспособлениями, состоящими обычно из резиновых трубочек и шприца, причем в каком-нибудь отделе системы устроено приспособление, меняющее направление канала, благодаря которому шприц представляет собой то насасывающий, то нагнетающий насос. Такое переливание называется прямым и не требует добавления средств, препятствующих свертыванию крови. Любая аппаратура для прямого переливания сложна, метод опасен вследствие возможности воздушной эмболии, введения хотя бы и мельчайших сгустков, быстрого введения крови и невозможности производства биологической пробы, так как во избежание выпадения фибрина кровь должна нагнетаться непрерывным потоком и никакие паузы в трансфузии невозможны. Усложняет метод и необходимость иметь всегда под рукой донора нужной группы. Ввиду указанных недостатков прямой метод переливания почти не производится.

Переливание цитратной крови. Широко распространено применение непрямого, или цитратного, метода, при котором кровь собирают от доноров в сосуды с прибавлением препарата, препятствующего свертыванию крови и называемого стабилизатором. Наиболее часто в качестве стабилизатора пользуются лимоннокислым натрием из расчета 10,0 на 100 см3 крови. К этому же методу относится переливание консервированной крови, т. е. хранившейся в течение некоторого времени. Таким образом, возможно переливание свежецитратной и консервированной крови. Для консервации кровь смешивается с определенными жидкостями, называемыми консервирующими средствами. Наилучшим среди них является 6% раствор лимоннокислого натрия в разведении 1 : 10 и жидкость ИПК 1:1. Переливание цитратной крови можно производить из любого сосуда, снабженного резиновой трубкой, сообщающейся при помощи насадки с иглой. Наиболее распространенной была стандартная банка ИПК, являющаяся одновременно простым аппаратом для переливания крови; после войны эти аппараты были вытеснены ампулами, переливание из которых гораздо проще. Переливание крови является хирургической операцией, требующей самого педантичного соблюдения правил асептики. Переливанию предшествует определение группы реципиента и производство проб на совместимость: биологической, которая заключается в трехминутных остановках после введения 25, 50, 75 см3 крови, при этом наблюдают, нет ли явлений несовместимости и прямых проб, из которых наиболее распространена следующая: к капле 4% раствора цитрата прибавляют большую каплю крови больной, перемешивают, затем добавляют несколько капель хлороформа для гемолизирования крови, прибавляют одну каплю переливаемой крови и наблюдают, произойдет ли агглютинация. Операция переливания крови весьма проста, но подготовка систем игл, посуды должна производиться в высшей степени тщательно. Для ознакомления с ее техникой следует обратиться к руководствам по переливанию крови.

Капельный способ переливания крови. В тех случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать перегрузку и застойные явления в правом сердце, когда быстрое повышение кровяного давления нежелательно, как, например, при еще не ликвидированном источнике кровотечения, или когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасения перегрузки сердечно-сосудистой системы. В случаях необходимости при нарастающих явлениях геморрагического шока можно быстро поднять кровяное давление введением средней дозы крови (250 см3) обычным методом, а затем перейти на капельное переливание, при помощи которого медленные, длительные и большие трансфузии дают заместительный эффект, а также усиленно активируют гемопоэз. Кровопотеря и травма сопровождаются падением кровяного давления и развитием шока, являющегося следствием раздражения симпатической нервной системы. Повышение кровяного давления есть основное условие борьбы с шоком. При резком падении кровяного давления для его подъема требуются переливания массивных доз крови, которые, повторяем, наиболее бережно производятся капельным методом. Скорость тока капель можно регулировать по желанию. За 10 часов можно перелить около 2 л. Опасны случаи переливания до 7 л за 80 часов. Процент гемоглобина повышается вдвое. У этого метода большое будущее: в частности, при расширении показаний переливания крови больным с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов наиболее бережным является капельный метод, не дающий бурных реакций и не создающий быстрой и тяжелой нагрузки на больной организм.

В настоящее время никакой специальной аппаратуры для капельного переливания не требуется; его можно сделать из любого сосуда, надо лишь наладить желаемую скорость поступления капли в единицу времени и обеспечить наблюдение за поступлением крови.

Обратное переливание крови. В гинекологии нередко встречается грозное заболевание - разрыв беременной трубы, сопровождающееся огромным кровоизлиянием в брюшную полость и требующее, по современным воззрениям, обязательного, замещающего переливания крови. Однако потерянная больной кровь, излившаяся в брюшную полость, остается стерильной, в течение некоторого времени не дефибринируется целиком и может быть использована для обратного ее переливания больной, или, как это называют, для реинфузии. Подобные реинфузии можно, конечно, производить при разрывах селезенки и иных травмах, связанных с кровоизлиянием в брюшную полость. Техника обратного переливания очень проста: кровь вычерпывают ложкой или стеклянным стаканчиком, собирают в сосуд, содержащий 4 % раствор лимоннокислого натрия из расчета 10% к предполагаемому количеству вычерпываемой крови. Горлышко сосуда покрывают сложенной в 6-8 слоев смоченной цитратом марлей, через которую кровь фильтруют. Затем к банке присоединяют систему и производят реинфузию. При современном, блестяще организованном снабжении кровью лечебных учреждений крупных городов представляется более рациональным предпочесть донорскую кровь; в случае отсутствия донорской крови, метод реинфузии сохраняет всю свою ценность.

Плацентарная кровь содержит в 1 мм3 свыше 5 000 000 эритроцитов и до 100-110% гемоглобина, гормональный состав ее также высок, поэтому она является чрезвычайно ценной для переливания.

Переливание плазмы, сыворотки и эритроцитов. Плазма, получающаяся путем отсасывания жидкой части нитрированной крови, имеет широкое применение в клиниках внутренних заболеваний и общей хирургии (кровотечения из язвы желудка, легочные кровотечения и т. п.) вследствие своих высоких гемостатических свойств, а также богатого состава белков, липоидов, гормонов и ферментов; в гинекологической же практике она не имеет столь частого применения. При широком использовании плазмы крови вообще после ее отсасывания остающаяся эритроцитарная масса не сразу стала утилизироваться для переливания, и первой мыслью о ее применении явилось использование остатка кровяной субстанции.

В гинекологической практике переливание эритроцитарной массы может заслужить предпочтение у тяжелых раковых больных, у больных с воспалительными и септическими процессами, когда желательно избегнуть бурной посттрансфузионной реакции. Понятно, что в то же время при острых кровотечениях, связанных с явлениями дегидратации, надлежит переливать цельную кровь со всеми ценными факторами, содержащимися в плазме, которая сама по себе уничтожает явления обезвоживания. Вопрос о том, что лучше переливать - только эритроциты или цельную кровь, еще не решен.

Противопоказания к переливанию крови, общие для клиник любой специальности, сохраняют свое значение и в гинекологической клинике. К ним относятся болезни, связанные с застоем в малом кругу кровообращения, - воспаление легких, инфаркт. Экссудативная форма легочного туберкулеза, декомпенсированные пороки сердца, анурия, острый нефрит и прочие тяжелые формы системных заболеваний, подробный перечень которых можно найти в специальных руководствах, являются противопоказаниями к переливанию крови так же, как гнойные процессы (тромбофлебит), поражение сосудистой системы, тяжелые формы гипертонии.

За последние годы в литературе широко освещается опасность при переливании крови, возникшая от несоответствия резус-фактора в крови мужа, жены и плода, а также ири повторных переливаниях резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам. В первом случае при наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резус-положительной возможно попадание резус-антигена плода в кровь матери, возникновение сенсибилизации ее и выработка в ее крови антирезус-агглютининов. Если этой женщине перелить резус-положительную кровь, то произойдет агглютинация и гемолиз. Во втором случае при повторных переливаниях резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту он постепенно сенсибилизируется, в его крови также появляются антитела и при одном из , последующих переливаний наступает агглютинация и гемолитический шок. Однако изучение этой проблемы дало несколько иные результаты. Сенсибилизация беременных женщин их плодами наблюдалась лишь в 0,04%, т. е. в 10 раз реже, чем отмечается у американских авторов. Пока в нашей литературе описан единственный случай смерти от переливания резус-положительной крови, сенсибилизированной резус-отрицательной роженице. Но реальность опасности столь исключительно редка, что нет необходимости ревизовать установки широкого применения переливания крови беременным и роженицам. Необходима лишь особая осторожность в случаях заведомой сенсибилизации, что узнается из анамнеза, отмечающего бывшие у этой женщины роды ребенком, больным эритробластозом.

Переливание крови детям производится с теми же целями, что и взрослым. Нередко переливают не цельную кровь, а какой-либо ее компонент (сыворотку или плазму, эритроцитную массу и др.). Переливание крови широко применяется при хирургических операциях, а также при острой кровопотере, анемии различной этиологии, заболеваниях крови, геморрагических диатезах, гипотрофиях, септических состояниях, гипопротеинемии и др. Переливание плазмы крови показано при токсикозе, коме, желтухе, при синдроме нарушения всасывания.

Заменное переливание крови является основным методом терапии гемолитической болезни новорожденных. При тяжелых ее формах заменное переливание крови показано сразу после рождения ребенка с замещением 70-75% всей крови новорожденного.

Дозы переливаемой детям крови, интервалы и число переливаний варьируют очень широко. Различают большие дозы, средние и малые. Относительно большие дозы применяют с заместительной целью из расчета 10-15 мл на 1 кг веса тела ребенка до 2 лет (старшим детям 100-300 мл, в редких случаях до 500 мл); средние дозы определяют из расчета 5-8 мл на 1 кг веса тела (старшим детям 50-100 мл на вливание), применяют с целью стимуляции малые дозы — из расчета 3-5 мл на 1 кг веса тела (старшим детям 25-30 мл на вливание).

Детям переливают кровь, специально заготовленную в посуде мелкой расфасовки. Запрещается переливание крови из одной ампулы нескольким детям. У новорожденных наиболее желательно применять прямое переливание материнской крови, если она совместима. Переливание крови производят струйным и капельным методами. Обычно переливание крови детям производят при помощи венепункции или венесекции. Для переливания у ребенка раннего возраста может быть использована не только локтевая вена, но и височная, яремная и особенно подключичная. В случае невозможности внутривенного переливания крови можно перелить ее внутрикостно (пяточная кость, гребешок подвздошной кости). Для заменного переливания используется пупочная вена. Врач обязан обосновать и документировать в истории болезни необходимость переливания крови, определить дозу. Перед переливанием крови проверяют группу крови донора и реципиента, а также совместимость крови реципиента и донора. С целью профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений детям перед переливанием крови внутривенно вводят раствор глюконата кальция с новокаином, кровь переливают преимущественно капельным методом.

Наряду с переливанием крови рекомендуется введение детям кровезаменителей, в частности белковых гидролизатов.

2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Острая кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму и бывает осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, ЖКБ и т.д. Но, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому сценарию, вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при несхожей природе непроходимости. По летальным исходам в абсолютных цифрах эта патология делит 1-2-е места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости. Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах. Наиболее часто встречают спаечную непроходимость кишечника.

Классификация

Для острой кишечной непроходимости наиболее приемлема морфо-функциональная классификация.

• Динамическая (функциональная) непроходимость.

— Спастическая.

— Паралитическая.

• Механическая непроходимость.

— По механизму развития.

♦ Странгуляцыонная (ущемление, заворот, узлообразование).

♦ Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или жёлчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид).

♦ Смешанная (инвагинационная, спаечная).

— По уровню препятствия.

♦ Высокая (тонкокишечная).

♦ Низкая (толстокишечная).

Согласно этой классификации, принято выделять динамическую (функциональную) и механическую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую. Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и приводит к нарушению кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально выделение странгуляции и обтурации кишки.

•При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

• При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её чрезмерным растяжением кишечным содержимым. Поэтому и при обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в течение нескольких суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

• К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»). Диагностическая и лечебная тактика во многом зависит от локализации препятствия в кишечнике. В связи с этим по уровню обструкции выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную).

Клиническая картина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, её уровня и длительности заболевания. Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости.

• При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.

• Странгуляцйонной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-й сутки.

• Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах

пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает «на неизбежность летального исхода». Чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоят отрыжка и икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Температура тела в начальном периоде заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура тела может снижаться до 35 °С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия.

Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»).

Язык становится сухим, покрывается грязным налётом.

К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Его степень может быть

заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом.

Видимая перистальтика — признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым).

Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессируюшие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяют перитонеальную симптоматику.

3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Часто повторяющиеся повреждения, возникающие у лиц, находящихся в одинаковых условиях труда и быта, объединяются в понятие травматизм. Оно всегда предполагает определенную взаимозависимость, причинную связь между данным происшествием (травмой) и внешней обстановкой или внутренним состоянием организма пострадавшего. Эта причинная связь выявляется путем систематического изучения условий и обстоятельств возникновения травмы, анализа внутренних причин и факторов, обуславливающих их повторяемость.

В клинической практике различают следующие виды травматизма: промышленный, сельскохозяйственный, уличный, бытовой, детский, спортивный, авиационный, транспортный, травматизм военного времени.

Под промышленным травматизмом имеют в виду травму, связанную с производственной деятельностью (повреждения инструментом, станками, с транспортными средствами, обвалом угольной породы и пр.). Для каждой из ведущих отраслей промышленности характерен определенный вид травмы, зависящий от различий технологического процесса. В тесной связи с промышленным травматизмом находится профессиональный травматизм, под которым понимается совокупность факторов и условий, вызывающих хроническую травмы и связанные с ней патологические процессы (бурситы, тендовагиниты, миозиты и пр.).

К сельскохозяйственному травматизму относятся травмы, связанные с выполнением сельскохозяйственных работ. При этом повреждения, возникающие при сельскохозяйственных работах, нередко совпадают с производственными травмами (ушибы, раны и пр.), обусловленными механизаций сельского труда.

Бытовой травматизм охватывает группу повреждений, получаемых в различных бытовых условиях (падение с высоты, травма во время уборки квартиры, ожоги во время приготовления пищи и пр.). Многообразие моментов, лежащих в основе бытовой травмы, обуславливает и различную степень тяжести этих повреждений. Однако в своей массе этот вид травмы значительно легче уличной.