- •Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Руководство по психофармакотерапии. Оглавление
- •Список сокращений.
- •Об авторах.
- •Предисловие к изданию на русском языке.
- •Глава 1. Введение в психофармакологию.
- •Перед началом лечения.
- •Применение психофармакотерапии.
- •Прекращение психофармакотерапии.
- •Прочие вопросы психофармакологии.
- •Глава 2. Антипсихотические препараты.
- •Химическая структура.
- •Фармакология. Мощность препарата и его клиническая эффективность.
- •Всасывание и распределение.
- •Метаболизм и выведение из организма.
- •Пролонгированные формы препаратов.
- •Уровень в плазме крови.
- •Механизм действия.
- •Показания. Краткий обзор.
- •Шизофрения.
- •Маниакальные эпизоды.
- •Депрессия с психотическими симптомами.
- •Шизоаффективное расстройство.
- •Шизофреноформное расстройство.
- •Бредовые (параноидные) расстройства.
- •Делирий и острые органические психозы.
- •Деменция.
- •Психотические симптомы при болезни Паркинсона.
- •Синдром Туретта.
- •Расстройства личности.
- •Терапевтическое применение. Выбор антипсихотического препарата.
- •Применение антипсихотических препаратов.
- •Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик.
- •Отдельные клинические ситуации.
- •Применение антипсихотических препаратов во время беременности и лактации.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность. Неврологические побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Ортостатическая гипотензия.
- •Увеличение веса.
- •Глазные побочные эффекты.
- •Кожные побочные эффекты.
- •Гипоталамические и гипофизарные побочные эффекты.
- •Печеночные побочные эффекты.
- •Гематологические побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Литература. Механизм действия.
- •Шизофрения и шизоаффективное расстройство.
- •Аффективные расстройства.
- •Другие психические и неврологические расстройства.
- •Атипичные антипсихотики.
- •Антипсихотики-депо.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Глава 3. Антидепрессанты.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Риск суицида.
- •Большая депрессия.
- •Подтипы депрессии.
- •Депрессия, коморбидная с другими расстройствами.
- •Резистентная депрессия.
- •Продолженная и поддерживающая терапия.
- •Дистимия.
- •Вторичная депрессия.
- •Паническое расстройство.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство (окр).
- •Дисморфическое расстройство.
- •Посттравматическое стрессовое расстройство.
- •Социальная фобия (социальное тревожное расстройство).
- •Булимия.
- •Дефицит внимания и гиперактивность у детей и подростков.36
- •Хронические болевые синдромы.
- •Выбор антидепрессанта.
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
- •Подготовка к назначению сиозс.
- •Лекарственные взаимодействия с сиозс.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Отдельные препараты.
- •Стратегии потенцирования действия сиозс и комбинированной терапии.
- •Другие новые антидепрессанты. Бупропион.40
- •Венлафаксин.
- •Нефазодон.43
- •Миртазапин.
- •Ребоксетин.
- •Тразодон.
- •Трициклические и родственные им антидепрессанты. Химическое строение.
- •Фармакология.
- •Способ применения.
- •Применение у пожилых пациентов.
- •Применение во время беременности.
- •Потенцирование действия тца.
- •Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов.
- •Передозировка тца.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Ингибиторы моноаминооксидазы.
- •Химический состав.
- •Фармакология.
- •Методика применения.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с другими препаратами.
- •Литература. Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Применение при беременности.
- •Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения).
- •Общие рекомендации по применению нормотимиков.
- •Фармакология. Всасывание.
- •Уровень в крови.
- •Распределение.
- •Выделение.
- •Механизм действия. Механизм действия лития и других нормотимиков.
- •Показания.
- •Биполярное расстройство.
- •Униполярная депрессия.
- •Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
- •Циклотимия.
- •Расстройства пищевого поведения.
- •Алкоголизм.
- •Расстройства личности.
- •Агрессивное и враждебное поведение.
- •Применение. До начала терапии литием.
- •Концентрация в крови.
- •Применение лития.
- •Режим приема препарата.
- •Поддержание заданной концентрации.
- •Мониторинг длительной терапии.
- •Отмена лития.
- •Применение в период беременности.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Побочные эффекты.
- •Желудочно-кишечные побочные эффекты.
- •Почечные побочные эффекты.
- •Неврологические побочные эффекты.
- •Когнитивные и психофизиологические побочные эффекты.
- •Тиреоидные побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Кожные реакции.
- •Гематологические эффекты.
- •Увеличение массы тела.
- •Метаболизм кальция.
- •Диагностика и лечение интоксикации, вызванной повышением концентрации лития в плазме крови.
- •Острое отравление литием.
- •Причины интоксикации.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение противосудорожных препаратов в психиатрии.
- •Вальпроаты.
- •Фармакология.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Карбамазепин.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Другие противосудорожные препараты. Ламотриджин.
- •Габапентин.56
- •Топирамат.
- •Клоназепам.
- •Тиагабин.57
- •Пищевые добавки.
- •Литература. Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение при беременности.
- •Вальпроевая кислота.
- •Карбамазепин.
- •Другие противосудорожные препараты.
- •Другие препараты.
- •Глава 5. Бензодиазепины и другие анксиолитические препараты.
- •Бензодиазепины.
- •Химические свойства.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Золпидем и залеплон.62
- •Буспирон.63
- •Показания к применению бензодиазепинов, золпидема, залеплона и буспирона.
- •Тревога.
- •Простые фобии.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Депрессия.
- •Бессонница.
- •Идиопатическая бессонница.
- •Алкогольная абстиненция.
- •Применение при маниях и психотических расстройствах.
- •Симптоматическое лечение ажитированного делирия.
- •Нейролептическая акатизия.
- •Применение. Начало терапии.
- •Риск развития зависимости и симптомы отмены.
- •Переход с алпразолама на клоназепам.
- •Злоупотребление.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Седация и нарушение выполнения психомоторных тестов.
- •Влияние на память.
- •Парадоксальные реакции.
- •Депрессия.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с алкоголем и другими лекарственными препаратами.
- •Литература. Фармакокинетика.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Токсичность.
- •Зависимость и злоупотребление.
- •Отмена препаратов.
- •Химическая структура.
- •Механизм действия.
- •Терапевтические показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Злоупотребление и отмена психостимуляторов.
- •Передозировка.
- •Β-адреноблокаторы.
- •Механизм действия.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
- •Клонидин.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Дисульфирам.
- •Фармакология и механизм действия.
- •Дисульфирам-алкогольная реакция.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Донепезил.
- •Такрин.78
- •Литература. Психостимуляторы.
- •Β-адреноблокаторы.
- •Верапамил.
- •Дисульфирам.
- •Донепезил.
- •Такрин.
- •Аддерал.
- •Предметный указатель.
Методика применения.
В целом, если отбираются соответствующие пациенты и назначаются адекватные дозы, то ИМАО, по меньшей мере, столь же эффективны при больших депрессиях и панических расстройствах, как и другие препараты. В более ранних исследованиях ИМАО проявляли меньшую эффективность, чем ТЦА. Это было обусловлено некачественным отбором пациентов и, что более важно, ИМАО применялись в дозировках, которые сегодня считаются субтерапевтическими. Недавние исследования (например, с применением фенелзина в дозе 45 мг в сутки) показали большую эффективность ИМАО по сравнению с ТЦА. В клинической практике ИМАО часто оказываются эффективными в ситуациях, когда не действуют все другие препараты. В частности, они являются средствами выбора при терапии атипичных депрессий.
Несмотря на сложность их применения, включая ограничения в диете, ИМАО представляют резерв для тех пациентов, у которых другие препараты не действуют или плохо переносятся. По крайней мере в одном исследовании была обнаружена бОльшая эффективность фенелзина по сравнению с имипрамином при лечении панической тревоги, осложненной полифобическим поведением. ИМАО являются препаратами первого выбора у некоторых пациентов с атипичной депрессией или депрессией с паническими симптомами, хотя сегодня предпочтительнее СИОЗС, более удобные в применении.
Подготовка к лечению ИМАО
Перед назначением ИМАО важно проинформировать пациента о риске взаимодействия с пищевыми продуктами, напитками и медикаментами, содержащими амины. Пациенты должны ясно понимать необходимость диетических ограничений, и врачу рекомендуется полностью разъяснить эти вопросы перед применением препарата. Следует избегать внепланового назначения ИМАО, потому что неизбежный риск при их использовании требует осторожного подхода и сотрудничества с пациентом.
Полезно иметь заранее подготовленный список ограничений (табл. 3.10), который необходимо передать пациенту. Целесообразно заручиться поддержкой семьи в планировании питания, чтобы избежать употребления запрещенных продуктов. Следует обсудить с больным симптомы гипертонического криза и дать четкую инструкцию, что в случае повышения давления необходимо немедленно связаться с лечащим врачом или обратиться в кабинет неотложной помощи. При последующих визитах следует выяснить, соблюдает ли больной предписанные дозировки препарата и диетические ограничения. Нужно серьезно воспринимать и корригировать любые нарушения режима терапии. Если пациент сообщает о незначительном нарушении диеты, нужно разъяснить, что содержание тирамина в разных порциях пищевых продуктов может варьировать. Поэтому нарушение диеты, прошедшее однажды без последствий, не исключает возможность развития гипертонического криза в следующий раз. Угрожающие жизни гипертонические кризы или повторяющиеся нарушения предписанного диетического режима должны побудить врача продумать возможность отмены ИМАО. Пациентам необходимо осознавать свойства назначенных препаратов, и они обязаны информировать других врачей и дантистов, что принимают ИМАО.
Таблица 3.10. Образец инструкции для пациентов, принимающих ингибиторы МАО
1. Следует избегатьопределенных пищевых продуктов и напитков:
Все сыры, за исключением свежего домашнего сыра (творога)
Мясо
— Говяжья печень
— Куриная печень
— Копченые колбасы
— Салями
— Другие копченые (заготовленные без использования заморозки) мясопродукты
Рыба
— Икра
— Копченая (заготовленная без использования заморозки) рыба
— Сельдь (сушеная или соленая)
— Вяленая рыба, паштет из креветок
Овощи
— Перезрелые авокадо
— Фасоль, бобы
— Квашеная капуста
Фрукты
— Перезрелые фрукты, консервированный инжир
Прочие продукты
— Дрожжевые экстракты (например, Мармит, Боврил)
Напитки
— Красное вино типа кьянти
— Пиво, содержащее дрожжи (неочищенное)
Несколько продуктов и напитков, которые могут употребляться только в умеренном количестве:
— Шоколад
— Кофе
— Пиво
— Вино
2. Если вы посещаете другого врачаили дантиста, сообщите ему, что вы принимаете ИМАО. Эта мера предосторожности особенно важна в ситуациях, когда требуется назначение других препаратов или вам предстоят стоматологические процедуры или операция.
3. Не принимайте никаких медикаментовбез разрешение врача.
Избегайте всех обезболивающих препаратов, продаваемых без рецепта, кроме чистого аспирина, ацетаминофена (Тайленол) и ибупрофена.
Не принимайте никаких лекарств от простуды и аллергии, кроме чистого хлорфенирамина (Хлор-Триметон) или бромфенирамина (Диметан).
Избегайте всех препаратов и ингаляторов, облегчающих носовое дыхание.
Избегайте всех противокашлевых средств, кроме чистого настоя гуайфенезина (простого Робитуссина).
Избегайте всех стимуляторов и диетических таблеток.
4. Немедленно сообщите врачуо любой сильной головной боли, тошноте, рвоте, боли в груди или других необычных симптомах. Если ваш врач недоступен, обращайтесь в кабинет неотложной помощи.
Кроме введения диетических ограничений, важно информировать пациентов относительно наиболее частых побочных эффектов, особенно ортостатической гипотензии, бессонницы и возможной сексуальной дисфункции, а также о том, что терапевтический эффект развивается постепенно, через 3-4 недели лечения.
Выбор препарата
Несмотря на то что фенелзин был лучше изучен клинически, он вызывает больше побочных эффектов, чем транилципромин. К числу наиболее заметных относятся прибавка веса и сонливость, а также явления, похожие на антихолинергические (такие как сухость во рту). Фенелзин чаще вызывает импотенцию и аноргазмию. Хотя гепатотоксичность при приеме фенелзина встречается редко, он имеет более высокий риск возникновения опасных или смертельных нарушений функции печени, чем транилципромин (считается, что за гепатотоксичность ответственна гидразиновая часть препарата).
Хотя транилципромин вызывает меньше побочных эффектов, он может провоцировать развитие выраженной бессонницы. Безопасным и эффективным лечением бессонницы является назначение на ночь 0,5 мг клоназепама или 50 мг тразодона. Несмотря на то что при применении транилципромина риск гипертонического криза несколько выше, при отмене препарата функция фермента МАО нормализуется быстрее, чем при отмене фенелзина. У пациентов, не переносящих седативные препараты, транилципромин может быть препаратом первого выбора среди ИМАО.
Применение ИМАО
Лечение ИМАО начинают с низких доз. Затем, при переносимости побочных эффектов, дозировку постепенно повышают. Выраженность побочных эффектов, включая ортостатическую гипотензию, с течением времени, как правило, уменьшается. Лечение фенелзином обычно начинают с дозы 15 мг 2-3 раза в сутки (7,5-15,0 мг в сутки у пожилых), изокарбоксазидом с 10 мг 3 раза в сутки и транилципромином с 10 мг 2-3 раза в сутки (5-10 мг в сутки у пожилых). Если позволяют побочные эффекты, то дозировку фенелзина можно увеличивать на 15 мг в неделю до 45-60 мг/сутки (у пожилых 30-60 мг в сутки); дозировку изокарбоксазида и транилципромина — на 10 мг в неделю до 30-40 мг в сутки. Может потребоваться назначение высоких доз данных препаратов (до 90 мг/сутки), хотя это превышает рекомендации производителя. При проведении длительной противорецидивной терапии наиболее эффективно применение полных терапевтических доз, однако для устранения побочных эффектов или коррекции клинического эффекта широко используется варьирование дозы.
Терапевтический эффект часто развивается в течение 2-4 недель. Целью терапии, как и в случае ТЦА, является достижение терапевтического эффекта при возможно меньшей токсичности. Это эмпирический процесс, требующий терпеливой и осторожной регуляции дозировки. Перед отменой фенелзина вследствие отсутствия эффекта некоторые врачи предпочитают определять уровень тромбоцитарной МАО. Если результаты показывают неадекватное угнетение МАО (85% от исходного уровня или же 85% от нормальных величин), то при клинической переносимости препарата следует назначить более высокую дозу.
Отменяют ИМАО осторожно, уменьшая дозировку постепенно в течение недели или больше. При резкой отмене препарата описаны редкие случаи развития делирия. После прекращения приема ИМАО уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические и медикаментозные ограничения следует не ранее чем спустя 2 недели после прекращения приема транилципромина и через 14 дней после отмены фенелзина. При замене ИМАО на ТЦА необходимо выдерживать такие же периоды. При добавлении ТЦА к ИМАО отмечались выраженные и даже смертельные взаимодействия. В целом рекомендуется отмена ТЦА за 2 недели, флуоксетина за 5 недель, других препаратов за 2 недели до назначения ИМАО.