- •Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Руководство по психофармакотерапии. Оглавление
- •Список сокращений.
- •Об авторах.
- •Предисловие к изданию на русском языке.
- •Глава 1. Введение в психофармакологию.
- •Перед началом лечения.
- •Применение психофармакотерапии.
- •Прекращение психофармакотерапии.
- •Прочие вопросы психофармакологии.
- •Глава 2. Антипсихотические препараты.
- •Химическая структура.
- •Фармакология. Мощность препарата и его клиническая эффективность.
- •Всасывание и распределение.
- •Метаболизм и выведение из организма.
- •Пролонгированные формы препаратов.
- •Уровень в плазме крови.
- •Механизм действия.
- •Показания. Краткий обзор.
- •Шизофрения.
- •Маниакальные эпизоды.
- •Депрессия с психотическими симптомами.
- •Шизоаффективное расстройство.
- •Шизофреноформное расстройство.
- •Бредовые (параноидные) расстройства.
- •Делирий и острые органические психозы.
- •Деменция.
- •Психотические симптомы при болезни Паркинсона.
- •Синдром Туретта.
- •Расстройства личности.
- •Терапевтическое применение. Выбор антипсихотического препарата.
- •Применение антипсихотических препаратов.
- •Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик.
- •Отдельные клинические ситуации.
- •Применение антипсихотических препаратов во время беременности и лактации.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность. Неврологические побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Ортостатическая гипотензия.
- •Увеличение веса.
- •Глазные побочные эффекты.
- •Кожные побочные эффекты.
- •Гипоталамические и гипофизарные побочные эффекты.
- •Печеночные побочные эффекты.
- •Гематологические побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Литература. Механизм действия.
- •Шизофрения и шизоаффективное расстройство.
- •Аффективные расстройства.
- •Другие психические и неврологические расстройства.
- •Атипичные антипсихотики.
- •Антипсихотики-депо.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Глава 3. Антидепрессанты.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Риск суицида.
- •Большая депрессия.
- •Подтипы депрессии.
- •Депрессия, коморбидная с другими расстройствами.
- •Резистентная депрессия.
- •Продолженная и поддерживающая терапия.
- •Дистимия.
- •Вторичная депрессия.
- •Паническое расстройство.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство (окр).
- •Дисморфическое расстройство.
- •Посттравматическое стрессовое расстройство.
- •Социальная фобия (социальное тревожное расстройство).
- •Булимия.
- •Дефицит внимания и гиперактивность у детей и подростков.36
- •Хронические болевые синдромы.
- •Выбор антидепрессанта.
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
- •Подготовка к назначению сиозс.
- •Лекарственные взаимодействия с сиозс.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Отдельные препараты.
- •Стратегии потенцирования действия сиозс и комбинированной терапии.
- •Другие новые антидепрессанты. Бупропион.40
- •Венлафаксин.
- •Нефазодон.43
- •Миртазапин.
- •Ребоксетин.
- •Тразодон.
- •Трициклические и родственные им антидепрессанты. Химическое строение.
- •Фармакология.
- •Способ применения.
- •Применение у пожилых пациентов.
- •Применение во время беременности.
- •Потенцирование действия тца.
- •Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов.
- •Передозировка тца.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Ингибиторы моноаминооксидазы.
- •Химический состав.
- •Фармакология.
- •Методика применения.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с другими препаратами.
- •Литература. Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Применение при беременности.
- •Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения).
- •Общие рекомендации по применению нормотимиков.
- •Фармакология. Всасывание.
- •Уровень в крови.
- •Распределение.
- •Выделение.
- •Механизм действия. Механизм действия лития и других нормотимиков.
- •Показания.
- •Биполярное расстройство.
- •Униполярная депрессия.
- •Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
- •Циклотимия.
- •Расстройства пищевого поведения.
- •Алкоголизм.
- •Расстройства личности.
- •Агрессивное и враждебное поведение.
- •Применение. До начала терапии литием.
- •Концентрация в крови.
- •Применение лития.
- •Режим приема препарата.
- •Поддержание заданной концентрации.
- •Мониторинг длительной терапии.
- •Отмена лития.
- •Применение в период беременности.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Побочные эффекты.
- •Желудочно-кишечные побочные эффекты.
- •Почечные побочные эффекты.
- •Неврологические побочные эффекты.
- •Когнитивные и психофизиологические побочные эффекты.
- •Тиреоидные побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Кожные реакции.
- •Гематологические эффекты.
- •Увеличение массы тела.
- •Метаболизм кальция.
- •Диагностика и лечение интоксикации, вызванной повышением концентрации лития в плазме крови.
- •Острое отравление литием.
- •Причины интоксикации.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение противосудорожных препаратов в психиатрии.
- •Вальпроаты.
- •Фармакология.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Карбамазепин.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Другие противосудорожные препараты. Ламотриджин.
- •Габапентин.56
- •Топирамат.
- •Клоназепам.
- •Тиагабин.57
- •Пищевые добавки.
- •Литература. Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение при беременности.
- •Вальпроевая кислота.
- •Карбамазепин.
- •Другие противосудорожные препараты.
- •Другие препараты.
- •Глава 5. Бензодиазепины и другие анксиолитические препараты.
- •Бензодиазепины.
- •Химические свойства.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Золпидем и залеплон.62
- •Буспирон.63
- •Показания к применению бензодиазепинов, золпидема, залеплона и буспирона.
- •Тревога.
- •Простые фобии.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Депрессия.
- •Бессонница.
- •Идиопатическая бессонница.
- •Алкогольная абстиненция.
- •Применение при маниях и психотических расстройствах.
- •Симптоматическое лечение ажитированного делирия.
- •Нейролептическая акатизия.
- •Применение. Начало терапии.
- •Риск развития зависимости и симптомы отмены.
- •Переход с алпразолама на клоназепам.
- •Злоупотребление.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Седация и нарушение выполнения психомоторных тестов.
- •Влияние на память.
- •Парадоксальные реакции.
- •Депрессия.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с алкоголем и другими лекарственными препаратами.
- •Литература. Фармакокинетика.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Токсичность.
- •Зависимость и злоупотребление.
- •Отмена препаратов.
- •Химическая структура.
- •Механизм действия.
- •Терапевтические показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Злоупотребление и отмена психостимуляторов.
- •Передозировка.
- •Β-адреноблокаторы.
- •Механизм действия.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
- •Клонидин.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Дисульфирам.
- •Фармакология и механизм действия.
- •Дисульфирам-алкогольная реакция.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Донепезил.
- •Такрин.78
- •Литература. Психостимуляторы.
- •Β-адреноблокаторы.
- •Верапамил.
- •Дисульфирам.
- •Донепезил.
- •Такрин.
- •Аддерал.
- •Предметный указатель.
Паническое расстройство.
Основным проявлением панического расстройства являются внезапно повторяющиеся панические атаки. Кроме того, у значительной части больных развиваются тревога ожидания и поведение избегания, которые могут приводить к большей дезадаптации, чем сами панические атаки. Развитие тяжелого фобического избегания неприятных ситуаций по типу агорафобии (страх ситуаций, в которых может быть трудно получить помощь или избежать опасности), может привести к полной домашней изоляции больного. ТЦА, ИМАО, СИОЗС и высокопотентные транквилизаторы (алпразолам и клоназепам; см. раздел 5) доказали свою эффективность при лечении панических атак. По профилю своих побочных эффектов СИОЗС являются средствами первого выбора среди антидепрессантов при лечении панического расстройства. Так же как и при применении ТЦА, в начале лечения СИОЗС тревога может усиливаться. Поэтому начинать лечение нужно с минимальных дозировок (например, сертралин 25 мг, пароксетин 10 мг, флуоксетин 10 мг, имипрамин 10 мг). Дозы флуоксетина меньше 10 мг можно получить, используя препарат в жидкой форме33или растворяя содержимое капсулы в соке или воде и затем дозируя полученный раствор. Имипрамин изучен лучше других ТЦА, хотя, возможно, что при паническом расстройстве эффективны все препараты этой группы. Как и при прочих расстройствах ИМАО могут быть эффективнее всех других антидепрессантов, но вследствие профиля побочных эффектов и лекарственных взаимодействий их следует применять лишь у пациентов, резистентных к терапии. Для оптимального лечения панического расстройства требуются более высокие дозы антидепрессантов, чем считают большинство врачей. Например, у некоторых больных наилучший эффект развивается при приеме 40-60 мг пароксетина.
Тревога ожидания и поведение избегания наиболее торпидны к монотерапии антидепрессантами, после исчезновения панических атак. Когнитивно-поведенческая терапия является альтернативой психофармакотерапии при лечении панического расстройства и агорафобии, но она особенно полезна в качестве дополнения при коррекции избегающего поведения, катастрофического мышления и гиперчувствительности к телесным ощущениям (тревожная сензитивность), которые в большей степени ответственны за рецидивирование и хронификацию течения панического расстройства.
Коморбидная депрессия при паническом расстройстве встречается очень часто, что заставляет выбирать терапию антидепрессантами, а не бензодиазепинами, в качестве первичного лечения обоих этих состояний. Для лечения панического расстройства, не осложненного депрессией, а также для коррекции резидуальных тревожных симптомов можно выбрать высокопотентные бензодиазепины. Существенными преимуществами антидепрессантов являются низкий риск развития зависимости и меньшие трудности при длительном применении (см. раздел 5); серьезными недостатками — отставленное начало действия, большее число побочных эффектов, меньшая эффективность в отношении купирования тревоги ожидания и меньшая гибкость при использовании по мере необходимости.
Обсессивно-компульсивное расстройство (окр).
Обсессивно-компульсивное расстройство включает в себя повторяющиеся навязчивые мысли, которые пациент считает продуктом своего собственного сознания (обсессии) и/или повторяющееся поведение, кажущееся целенаправленным и призванное предотвратить или нейтрализовать угрожающие ситуации, вызывающие тревогу (компульсии). Из всех психотропных препаратов, применяемых в настоящее время в США при лечении ОКР, контролируемыми исследованиями и большим клиническим опытом была подтверждена эффективность только кломипрамина и СИОЗС. При их адекватном применении улучшение развивается примерно у 50% пациентов. Все эти препараты оказывают мощное и относительно селективное действие в отношении блокады обратного захвата серотонина (хотя основной метаболит кломипрамина обладает выраженной способностью блокировать обратный захват норадреналина).
Несколько меньше исследований и клинических случаев указывают на позитивное антиобсессивное влияние других препаратов, включая ТЦА (например, имипрамин, дезипрамин, амитриптилин и доксепин), ИМАО и высокопотентные бензодиазепины. Доказательства эффективности этих препаратов на больших когортах больных отсутствуют. Согласно отдельным наблюдениям, ИМАО могут быть особенно эффективны, если течение ОКР осложнено паническими атаками, социальной фобией или тяжелой генерализованной тревогой. Хотя бензодиазепины в целом неэффективны при лечении ОКР, в одном контролируемом исследовании клоназепам превосходил плацебо. Если навязчивые мысли носят странный (бредоподобный) характер, пациентам может ставиться неправильный диагноз психоза и назначаться антипсихотическая терапия. Антипсихотические препараты должны использоваться и при лечении ОКР в случаях, резистентных к стандартной терапии, или, если имеются сопутствующие шизотипические черты и клинически значимые тики.34
При купировании обсессий наиболее эффективным считается психофармакологическое лечение. Пациенты с преобладанием ритуалов часто лучше поддаются поведенческой терапии, включающей экспозицию (например, пациент со страхом заражения прикасается к источнику этого страха) и предотвращение ответа (например, пациенту не позволяется исполнять ритуалы в течение определенного периода времени). Для большинства больных оптимальным является комбинация психофармакотерапии и поведенческой терапии.
При лечении ОКР кломипрамин обычно применяется в дозах 150-250 мг в сутки с учетом ограничивающих его использование антихолинергических эффектов. В дозах свыше 250 мг возрастает риск развития судорожных припадков. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства СИОЗС требуются более высокие дозы, чем применяемые обычно при лечении депрессии. Для флуоксетина, например, обычные дозы составляют 60-80 мг в сутки, но могут использоваться и дозировки до 120 мг в сутки.
Пароксетин используется в начальной дозе 20 мг в сутки, а максимальная суточная доза может составить 40 мг (не более 60 мг).
Симптомы ОКР медленнее поддаются коррекции, чем симптомы большой депрессии. Каждый курс лечения должен продолжаться как минимум 12 недель. Кломипрамин в средней дозировке 180 мг в сутки (диапазон доз 100-250 мг в сутки) эффективен также при лечении трихотилломании (выдергивание волос) — состояния, относящегося к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра. В том же самом исследовании дезипрамин35не проявил эффективности (Swedoetal., 1989).