Глава 16

Аффективные расстройства. Шизофрения и МДП.

Аффективные синдромы, маниакальные и депрессивные, из всех психопродуктивных психотических расстройств выде­ляются своей малой нозоспецифичностью. Аффективные рас­стройства включаются в разные нозологии достаточно про­извольно. Возможно, это происходит в т.ч. из-за отсутствия необходимости дифференцированного лечения указанных со­стояний по нозологическому принципу. Другая причина откровенной запутанности вопроса об аффективных состоя­ниях связана с неуточненностью многих принципиальных понятий соответствующего раздела общей психопатологии.

Чисто умозрительной оказалась дискуссия о концепции единого психоза, т.е. об объединении шизофрении и МДП в одно эндогенное заболевание. Например, Клаус Конрад, апологет идеи единого психоза, утверждал, что не существует границ между маниакально-депрессивным психозом и шизо­френией, причем не только в статике, но и в динамике.

Обилие смешанных и переходных состояний между обо­ими заболеваниями (по диагностическим критериям разных авторов) привело к выделению атипичных форм, в частности, такой сомнительной нозологической единицы, как шизоаф-фективный психоз вне рамок шизофрении и МДП, и к мало­понятной замене устоявшейся аббревиатуры "МДП" на слово­сочетание "биполярное расстройство" (МКБ - 10).

В американской психиатрии в 70-е годы активно занима­лись вычленением из числа больных шизофренией пациентов с шизоформными - преимущественно аффективными, реак­тивными и прочими атипичными - психотическими состоя­ниями. Тогда же широко использовался обязательный для диагностики шизофрении 6-месячный критерий длительности психозов. Позже участилось диагностирование всевозможных личностных шизотипических реакций и конституциональных аутистических расстройств. В итоге соотношение числа боль­ных, госпитализированных с диагнозом "Шизофрения" с про-

66

чими, уменьшилось с 25% примерно до 13%.

Подобный результат, разумеется, нельзя считать ни удач­ным, ни правильным. Речь не должна идти о перемене мест слагаемых при неизменной сумме по оси "шизофрения -МДП". Во-первых, здесь обнаруживается малоприемлемая тенденция подмены сути вопроса на весьма условные и не­обязательные понятия, якобы, диагностического характера. Во-вторых, данная "диагностика" порождает целый ряд проб­лем социального и правового толка (вменяемость). В-третьих, искажаются не только диагностические, но и прогностические критерии, осложняется, хотя и в меньшей степени, тактика лечебных и реабилитационных мер.

Между тем, во главу угла следовало бы поставить и оставить клинико-нозологические критерии собственно шизо­френии и МДП. Конечно, не стоит однозначно отвергать общепринятое представление об оси "шизофрения - цикло-френия" в духе Э.Кречмера, равно как и наличие атипичных форм болезней. Но остаются диагностические маркеры -направленность болезненного процесса и его результат. На­помню, что таковыми являются нарастающая чувственная тупость в случае шизофрении и, наоборот, заострение эмо­циональности при МДП. (На этом, в частности, особенно настаивает Петербургская школа психиатров). Кроме того, необходим тщательный анализ расстройств мышления на высоте психоза и при его послаблении для дифференцировки маниакального и атактического видов речевой спутанности. Затем не следует забывать, что пациенты, склонные к МДП и находящиеся вне психотического статуса, успешно исполня­ют свои социальные роли, сохраняют существующие нормы и общечеловеческие ценности. Напротив, шизофреники, в т.ч. ремиссионные, часто неспособны к идентификации с задан­ными социальными ролями (социально некомпетентны), не склонны соблюдать и беречь общепринятые нормы. Только при МДП достоверно отмечаются интермиссии (состояния полного выздоровления). Также далеко не второстепенным

67

представляется соматический фактор - интактность сердечно­сосудистой системы при шизофрении и явная ее уязвимость при часто повторяющихся приступах циркулярного психоза (ранний склероз, ИБС, гипертоническая болезнь с осложне­ниями и т.д.). Наконец, ось "шизофрения - МДП" включает два полярных патопсихологических феномена - аутизм и синтонность. Оба имеют конституциональную основу и обык­новенно не смешиваются. Исключением является т.н. "регрес­сивная синтонность" (или "аутизм наоборот") в виде неадек­ватной общительности и брутальной бесцеремонности. Но она чаще связана с началом заболевания (simplex-синдром в дебюте непрерывного процесса или аутизм плюс гипоманиа-кальность в начале приступа), либо с постпроцессуальным состоянием (ремиссионная нажитая циклотимия). Все вариан­ты регрессивной синтонности относятся к дефиниции шизо­френической болезни, т.е. являются критериями дифференци­альной диагностики указанных заболеваний.

Суммируя вышеприведенные аргументы, рискну утверж­дать (вслед за Э.Крепелином, некогда отделившим раннее слабоумие от циркулярного психоза), что несомненно сущест­вуют, как минимум, две эндогенные болезни - шизофрения и МДП, отличные друг от друга по клинической картине и, по-видимому, по своей природе.

Ганс Иорг Вайтбрехт, крупнейший ученый в области аффективных психозов, писал по этому поводу: "Нельзя сказать, чтобы систематика Э.Крепелина получила всеобщее признание во всем мире. Тем не менее, всюду, где разраба­тывается научная психиатрия, говорят о маниакально-депрес­сивных и шизофренных психозах, а классические положения Крепелина настолько общеизвестны, что, невзирая на вели­чайшие расхождения в нозологических гипотезах, спорящие стороны всегда понимают, о каких именно психозах идет речь". ("Клиническая психиатрия" под ред. Г.Груле, 1967).

Несмотря на схожесть аффективных расстройств, наблю­даемых при двух болезнях, направленность, исход и синдро-

68

мальный "поперечник" обоих процессов различные. Поэтому они требуют четкой дифференцировки, имеют разный про­гноз и нуждаются в учете особенностей лечебной тактики.

Прямым подтверждением того обстоятельства, что МДП или циклофрения является отдельным эндогенным заболева­нием, служит констатация особой циклоидной конституции, описанной Э.Кречмером и П.Б.Ганнушкиным. Наличие ее подтверждается патографическими материалами (жизне­описания таких писателей, как Бальзак, Дюма-отец, Владимир Гиляровский и др.), портретами публичных политиков (Жорж Клемансо, Уинстон Черчилль, В.Жириновский) и характерны­ми литературными персонажами (Ноздрев, Остап Бендер).

Частное замечание: общение с пациентами-шизофреника­ми, в особенности с теми, у кого выражены симптомы дефек­та (эмоциональное оскудение, интеллектуальное снижение), неизбежно упрощается в плане этической стороны контакта. Однако подобные "упрощения" недопустимы при беседе с маниакальным больным в случае МДП. Расторможенность и обнаженность пациентов при этих состояниях сочетается у них с некритичностью к своему поведению, в т.ч. и ретро­спективной, а также с заостренным вниманием и гипермне-зией. Поэтому неосторожные реакции и высказывания врача, адекватные статусу больного, позже могут им, т.е. больным, трактоваться как грубая некорректность и иметь негативные последствия.

Применительно к аффективным нарушениям проблема их однозначной квалификации состоит не только в нечет­кости границ между МДП и шизофренией, но и в упомянутом выше "устаревании" дихотомии "психозы - непсихотические расстройства".

Например, в применявшейся ранее в России классифи­кации болезней МКБ - 9 был раздел "Аффективные психозы". В американской DSM - III уже используются более неопре­деленное понятие "Аффективные расстройства". А в DSM -IV и в МКБ - 10 все дистимические явления объединены под

69

весьма размытым названием "Расстройства настроения".

В значительной степени это объясняется очень проблема­тичным и малосостоятельным с методологической точки зре­ния стремлением к разработке методов подразделения клини­ческих синдромов, основанном на физиологических или био­химических измерениях. Якобы оно (подразделение) не дол­жно быть ограничено клиническим описанием сугубо внут­реннего эмоционального состояния субъекта (настроения), или его внешнего поведенческого выражения (аффекта).

Однако добавлю к сказанному, что достоверные объек­тивные (физические) критерии дифференцировки психотичес­кого и непсихотического уровня аффективных расстройств так и не были найдены.

Диагностическая квалификация маниакальных и маниа­кально-бредовых расстройств при шизофрении, как правило, особых трудностей не представляет. Но в плане инверсии в депрессию, прогредиентности и десоциализации эти состоя­ния расцениваются как прогностически неблагоприятные.

Квалификация депрессивных явлений как расстройств, требующих врачебного (психиатрического) вмешательства и медикаментозного (тимоаналептического) воздействия, на­много сложней. Помимо прочего, здесь существуют еще и терминологические неточности. Тяжелые душевные расстрой­ства в виде подавленного аффекта, часто эндогенной приро­ды, обычно и правильно называют "депрессиями". Но тоскли­вое или угнетенное настроение как проявление нормальной эмоциональной реакции в ответ на стрессы, утраты и жизнен­ные разочарования, когда максимум необходима психологи­ческая помощь, также традиционно именуются "депрессия­ми". Различия здесь заключаются не столько в терминах, сколько в понятии, что клиническая депрессия характери­зуется "патологически сниженным" настроением. Кроме того, существует, как указывалось, множество атипичных, стертых, соматизированных, "ларвированных" форм и эквивалентов депрессивным состояниям. На этот счет имеется достаточно

70

сведений и руководств, в т.ч. и по эффективному использова­нию современных антидепрессантов. Замечу лишь, что из-за трудностей диагностики (и дороговизны лекарств) терапию получают не более трети нуждающихся в ней пациентов.

Депрессивные процессуальные расстройства, как ни по­кажется странным, прогностически довольно благоприятны. Но они по понятным причинам тяжело переносятся субъек­тивно, а главное связаны с суицидальным риском. Иногда по­кушения на свою жизнь могут проявиться чрезвычайно остро, в т.ч. в виде импульсивного т.н. "меланхолического раптуса".

Из многообразия разновидностей депрессивных состоя­ний в плане аутоагрессивности наиболее опасны тревожные (ажитированные) формы, "сухие" (без слез) и иронические депрессии, а также депрессии с бредовыми переживаниями, особенно с бредом самообвинения.

Исходя из данного обстоятельства, крайне важна одно­значная квалификация психотического уровня депрессии, при котором суицидальный поступок больного субъективно рас­ценивается им как "избавление" от невыносимых страданий.

Психотический ("витальный" - эвристический термин Курта Шнайдера) характер депрессии констатируется по нес­кольким параметрам. Во-первых, это выраженность класси­ческой депрессивной триады (подавленность, двигательная и ассоциативная заторможенность). Во-вторых, это малая зави­симость депрессивного аффекта от предполагаемой психо-травмирующей ситуации (при устранении психогении депрес­сия не исчезает). В-третьих, депрессивные нарушения сохра­няются у больных вне зависимости от места их нахождения (большинство депрессивных пациентов навязчивы с прось­бами о выписке, т.к. субъективно связывают тяжесть своего состояния с обстановкой психиатрического стационара). Чет­вертый признак психотического уровня депрессии определя­ется во время беседы с больным и обнаруживается в виде не­возможности вызвать у него противоположное чувство (обра­довать, обнадежить, рассмешить).

71