Метод стресспсихотерапии («кодирование»)

Наиболее распространённым в последнее время методом опосредованной психотерапии является стресспсихотерапия или «кодирование».

Данная методика была разработана врачом-практиком из Феодосии Александром Романовичем Довженко (1918 - 1995). В 70-е годы метод был уже достаточно популярен среди больных алкоголизмом и их родственников и пациенты стремились попасть на лечение к А. Р. Довженко со всего Советского Союза. Однако официально метод длительное время не рассматривался, а в науч­ных кругах психиатров и наркологов встретил отрицательное отно­шение, основной позицией которого был тезис: «За один сеанс излечить алкоголика невозможно». То есть по А. П. Чсхону: «этого не может быть, потому что этого не может быть никогда». Такая позиция в значительной степени объяснялась тем, что спе­циалисты, критиковавшие метод А. Р. Довженко, не присутствова­ли на его сеансах и не представляли себе, что это такое.

Наше посещение сеанса, проводившегося А. Р. Дов­женко, позволило определить его «рациональное зерно».

Сущность метода заключается в том, что путём эмоцио­нально-стрессового воздействия на пациентов «вводится программа» возникновения тяжёлых, опасных для жизни расстройств здоровья при действии «кода», т. е. при попадания алкоголя в «гипнотический очаг возбуждения» сформированный в мозгу вра­чом-психотерапевтом на строго определённый срок, устанавливае­мый самим пациентом. В этом заключается важнейший элемент метода - запрет врачом устанавливается именно на определённый срок (день в день, час в час), который определяет для себя сам пациент, т. е. пациент заранее «программирует» себя на этот срок полного воздержания от алкоголя под страхом опасных расстройств здоровья при нарушении этого воздержания. Как уже упоминалось выше, для пациента остаётся и «лазейка» - по его желанию «код» в любое время может быть снят и он освобождается от запрета. При этом возможность «снятия кода» преследует две цели: Во-первых, пациент охотнее пойдёт на «кодирование», зная, что он не будет «закован в неразрывные цепи трезвости» на установленный им срок. В любое время цепи эти можно разорвать. Во-вторых, у него не возникает необходимости попробовать нарушить режим трезво­сти и выпить в период действия кода - проще снять код, а уже после этого попробовать выпить. Благодаря приёму «снятия кода» случаи реального нарушения режима трезвости в период его дейст­вия практически сведены к минимуму.

Не без оснований А. Р. Довженко назвал этот метод «кодированием», так как по принятой терминологии кодом является система условных знаков (символов) для передачи, обработки и хранения (запоминания) различной информации и реализации закодированных действий при получении соответствующего сигна­ла.

Популярность методики в начале 80-х годов, поддержка её в средствах массовой информации заставила Минздрав СССР провести соответствующие клинические испытания метода, утвер­дить методические рекомендации «Организация стресспсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях» - 20 апреля 1984 г., №21-11/48-27, осуществить подготовку врачей нарколо­гов по данной методике.

Как показали публикации последующих лет (А. Р. Довженко, А. Ф. Артемчук, 3. Н. Болотова, 1988; Г. М. Энтин, 1991; Ю. И. Никитин, 1990; А. И. Дроздов, 1991; В. Ф. Зверев, 1991; И. Ц. Эпштейн, 1991; И. Ц. Эпштейн, О. И. Эпштейн, 1991 и др.) данная методика получила широкое распространение и её эффективность остаётся достаточно высокой -ремиссии свыше одного года не менее 75-78%.

Таким образом, метод выдержал испытание временем, и популярность его не уменьшилась, хотя прошёл уже и «симптом новизны», который по данным Г. Я. Авруцкого и А. А. Недувы (1988) значительно повышает эффективность любого метода лече­ния алкоголизма в первое время его использования.

Нами данная методика используется с 1988 года. Прове­дено с её помощью лечение в амбулаторных условиях более чем 10 000 больных алкоголизмом.

После усовершенствования, модификации, освобождения от излишнего «фельдшеризма», включения элементов введения пациентов в гипнотический транс по М. Эрексону и ряда дополни­тельных приёмов эффективность метода достаточно высока (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994).

Вниманию читателя предлагается модифицированный ва­риант стресспсихотерапии больных алкоголизмом или «кодирования».

Следует упомянуть, что зарок «трезвости на срок» ис­пользовался с давнего времени. В частности, в дореволюционной период его с успехом применяло духовенство. Желающие исце­литься алкоголики каялись священнику в грехе пьянства, после

чего давали зарок не прикасаться к спиртному под страхом Божьей кары на строго определённый срок, как правило, полгода, год - до соответствующего большого праздника (Рождества, Пасхи). Из публикаций того времени известно, что были и такие священно­служители, которые не ограничивались принятием верующими их прихода зарока воздержания от алкоголя на определённый срок с целованием креста, но и проводили специальные проповеди о грехе пьянства для всех желающих, приезжавших из дальних мест. После такой проповеди- и состоялось торжественное целования креста и принятие зарока трезвости «на срок».

Можно привести весьма примечательный факт того вре­мени (1906 или 1907 год) со слов старого профессора, бывшего сотрудника кафедры психиатрии Московского университета, руко­водимой в то время профессором Владимиром Петровичем Серб­ским (1858 - 1917). Сам профессор В. П. Сербский и сотрудники его кафедры обратили внимание на то, что в клинику после празд­ников (Рождества, Пасхи и др.) поступали больные с крайне тяжёлыми гипертоксическими формами белой горячки, в том числе и со смертельными исходами, что особенно беспокоило. Родствен­ники этих пациентов рассказывали, что ранее, после длительного пьянства больные ездили в один из подмосковных городов к отцу Паисию. Этот священник пользовался большой популярностью среди московского купечества и чиновничества за свои яркие про­поведи, осуждающие пьянство, и многие давали после них зарок на трезвость на срок и срок этот соблюдали. Но когда срок зарока кончался, наступало такое пьянство, которого раньше и не снилось. Отсюда и тяжёлые формы белой горячки и смертельные исходы.

Профессор В. П. Сербский послал к отцу Паисию своего сотрудника с целью убедить священника в необходимости требо­вать от пришедших к нему пьяниц воздержания от алкоголя и после окончания зарока, если не под страхом Божьей кары, то по необходимости излечения от пьянства. Однако, священник возра­зил, что он не волен принуждать к этому верующих. По оконча­нии зарока, они вольны поступать как захотят. Когда сотрудник доложил об этом профессору, тот направил его к архиепископу Коломенскому и Крутицкому, в епархии которого находилась церковь, где служил отец Паисий. Архиепископ внимательно выслушал доводы психиатра и сказал, что он призовёт к себе священника и попросил доктора при этом присутствовать. В назна­ченный день сотрудник профессора В. П. Сербского явился в консисторию, где уже ждал вызванный владыкой священник. Когда обоих пригласили в кабинет, архиепископ поздоровался с психиатром и, обратившись к священнику сказал: «На то, что впавших в грех пьянства рабов божьих от греха этого отвращаешь, моё тебе благословение, но тому, что говорит учёный доктор -внемли!»

Не случайно приходится столь подробно останавливаться на этом вопросе. «Кодирование на срок» ни в каком случае не может ориентировать пациента на возможность «умеренного» употребления алкоголя после окончания «срока действия кода». И не случайно обратил на это внимание профессор В. П. Сербский, ученик и преемник по кафедре психиатрии выдающегося отечест­венного учёного, основателя московской школы психиатров профес­сора Сергея Сергеевича Корсакова (1856 - 1900). За свою корот­кую жизнь С. С. Корсаков заслужил всемирное признание как основоположник нозологического направления в психиатрии, а в

практической работе весьма продуктивно занимался лечением алкоголиков в нашей Первопрестольной сто лет назад. В создан­ной им психиатрической клинике на Девичьем поле и поныне являющейся кафедрой психиатрии Московской медицинской акаде­мии, он выделил палату, в которую помещались больные алкого­лизмом двух самых гуманных профессий - врачи и учителя, приез­жавшие со всей России. В своём «Курсе психиатрии», выдержав­шем несколько изданий, С. С. Корсаков писал о том, что каждый врач, занимающийся лечением больных алкоголизмом, должен убедить своих пациентов в необходимости полного воздержания от алкоголя на всю жизнь, до смерти. И если пациент не принял этого, как основного правила своей жизни, у него нет никаких шансов излечиться от алкоголизма.

Эта позиция, впервые чётко определённая С. С. Кор­саковым, подтверждена в 1955 году решением комитета экспертов по алкоголизму и наркомании Всемирной Организации Здраво­охранения, в котором говорится, что врачи занимающиеся лечением больных алкоголизмом, должны ориентировать своих пациентов на невозможность умеренного употребления алкоголя до конца жизни. К сожалению, и в настоящее время находятся врачи, которые не желая «отпугнуть» пациентов оставляют им надежду на возмож­ность «умеренного» употребления алкоголя после длительного срока воздержания, в расчёте, что человек, не употреблявший алкоголя 5-10 лет и более, уже пить не начнёт. Такого рода «перспектива надежды» содержалась и в методических рекомендациях А. Р. Довженко, к сожалению, и в некоторых руководствах и статьях отечественных авторов. А в зарубежной литературе это до сих пор продолжает обсуждаться, хотя сколько-нибудь убедительных доказательств сторонники возможности «умеренного» употреб­ления алкоголя после лечения не приводят.

Хуже того, в рекламах отечественных горе-наркологов нет-нет, да и промелькнёт предложение «метода» приучения боль­ного алкоголизмом к «нормальным» дозам спиртного. Слов нет, что это является стопроцентным шарлатанством. Каждый знако­мый с клиникой алкоголизма врач понимает, что такие симптомы, как вторичное влечение к алкоголю при первых признаках опьяне­ния и утрата контроля потребляемой дозы никогда не проходят и контролируемое потребление алкоголя не может восстановиться.

К сожалению, «кодирование на срок» волей-неволей соз­даёт у пациента иллюзию такой возможности. В этом слабая сторона всех методов, связанных с запретом употребления алкоголя «на срок». Поэтому в психотерапевтической подготовке и в моти­вированном внушении особое внимание следует уделять убеждении! пациента в необходимости и неизбежности прекращения употреб­ления алкоголя не на «срок кодирования», а на всю жизнь.

Преимущество метода опосредованной стресспсихотерапии заключается в том, что он практически не имеет противопоказаний по полу, возрасту, давности и тяжести течения алкоголизма, про­водившегося ранее противоалкогольного лечения и весьма относи­тельны противопоказания, связанные с заболеваниями внутренних органов, нервной системы и психической сферы.

Естественно, что необходима твёрдая установка пациента на лечение данным методом, недопустимо какое-либо принужде­ние, в том числе и со стороны родственников, т. к. применение опосредованной психотерапии против воли больного не только снижает терапевтический эффект, но и грозит реально опасными для здоровья и жизни последствиями при нарушении режима трезвости во время действия «кода».

Использование данного метода, как и других форм опо­средованной психотерапии, должно осуществляться преимущест­венно в форме платных услуг. Как показал опыт, бесплатное лечение этими методами менее эффективно, чем платное. Взымание платы является формой отбора, выявления установки больного на лечение и воздержание от алкоголя.

Опыт использования данной методики свидетельствует, что предшествующее сеансу воздержание от алкоголя должно быть не менее 1-2 недель. Более короткое воздержание допустимо при первичном осмотре, но к моменту кодирования оно должно быть более длительным. Не следует использовать данный метод боль­ным в III стадии алкоголизма, при наличии выраженной деградации личности, а также больным с выраженными формами психопатиче­ского и психопатоподобного поведения. Недостаточно эффективно лечение больных молодого возраста (20 -25 лет). Этим категориям пациентов необходимо проводить более длительную и тщательную подготовку и требовать большего времени предшествующего воз­держания от алкоголя.

Временными противопоказаниями к лечению со стороны внутренних органов являются сердечно-сосудистые нарушения (гипертонический криз, обострение ишемической болезни и др.), а также острые заболевания, сопровождающиеся повышением темпе­ратуры, головной болью и другими расстройствами здоровья.