- •Опосредованная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом
- •Метод стресспсихотерапии («кодирование»)
- •Подготовительный этап лечения
- •Памятка для пациентов
- •Расписка
- •Сеанс лечения
- •Мотивированное внушение в бодрствующем состоянии
- •Императивное внушение в состоянии гипнотического транса
- •Кодирование
- •Закрепление результатов лечения
- •Снятие кода
- •Некоторые модификации метода стресспсихотерапии
- •Комбинация хлорэтила с другими препаратами или замена хлорэтила при его дефиците
- •Использование электронунктуры в сеансе кодирования
- •Комбинирование кодирования с внутривенным введением лекарственных смесей, применяемых при опосредованной психотерапии типа «торпедо» («Двойной код»)
- •Текст взят с психологического сайта http://www.Myword.Ru
Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru
Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru
На данный момент в библиотеке MyWord.ru опубликовано более 2000 книг по психологии. Библиотека постоянно пополняется. Учитесь учиться.
Удачи! Да и пребудет с Вами.... :)
Сайт www.MyWord.ru является помещением библиотеки и, на основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных в данной библиотеке, в архивированном виде, категорически запрещен.
Данный файл взят из открытых источников. Вы обязаны были получить разрешение на скачивание данного файла у правообладателей данного файла или их представителей. И, если вы не сделали этого, Вы несете всю ответственность, согласно действующему законодательству РФ. Администрация сайта не несет никакой ответственности за Ваши действия./
Доктор медицинских наук профессор Г. М.
Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом
Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов
Москва - 1997
УДК 616 89 - 008.441.13-08
Энтин Геннадий Михайлович
Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. - Москва, 1997 - 100 с.
В брошюре приводятся определение и основные методики опосредованной психотерапии, как широко распространённых в настоящее время способов лечения больных алкоголизмом. Подробно излагается модификация автором методики стресспсихотерапии («кодирования»), предложенной А. Р. Довженко. Существенным является включение в эту методику сеанса гипнотического транса по системе М. Эриксона, повышающего эффективность лечения. Брошюра предназначена для наркологов и психотерапевтов, работающих в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях и занимающихся частной наркологической практикой
ISBN 87.717.71
©Энтин Г. М. 1997
Опосредованная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом
Резкое изменение экономических и общественно-социальных отношений в стране, связанных с рыночными реформами, начавшимися в 1992 г., привело к практически совершенно иной ситуации в сфере потребления алкоголя и других одурманивающих веществ, и, как следствие этого, алкоголизма и наркотизма.
Распространённость хронического алкоголизма и алкогольных психозов, а также тяжесть течения этих заболеваний находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, крепости и качества потребляемых спиртных напитков.
В послевоенный период (1946-1984 гг.) потребление алкоголя несмотря на принимаемые меры по государственной линии (повышение цен, административная ответственность за появление в состоянии опьянения на работе и в общественных местах, принудительное лечение и пр.) постоянно росло. Так, по расчётным данным (А. В. Немцов, 1995) в 1950 г. в Российской Федерации потреблялось лишь 1,9 л безводного (100%-го) алкоголя в год на душу населения (против 2,3 л в предвоенном 1940 году). К 1956 г. потребление алкоголя на душу населения удвоилось, достигнув 4,0 л, к 1962 г. утроилось (более 6,0 л), а в 1972 г. составляло уже 10,6 л безводного алкоголя на душу населения в год.
Далее рост потребления алкоголя замедлился, однако к 1984 г. достиг 14,5 л, причём на крепкие напитки (водка, самогон, суррогаты алкоголя) приходилось около 60 /о потребляемого спирта. После известных мероприятий 1985 г., направленных па значительное сокращение производства и ограничение продажи алкогольных изделий, потребление алкоголя сократилось до 10,0 -11,0 л, т. е. уровня 1972 г., а с 1989 г. вновь начало расти, и достигло к 1993 г. 14,5 л, как в 1984 г. В 1993 - 96 гг., в связи с отменой государственной монополии на производство и продажу алкогольных изделий, Россия оказалась буквально наводнённой дешёвой низкокачественной водкой и суррогатными винами, производимыми на основе технических спиртов с ядовитыми примесями, при абсолютной доступности приобретения спиртных напитков в любое время суток. Реальная цена низкокачественной водки упала в 2 раза. Потребление алкоголя населением при этом достигло «физиологического уровня», т. е. 100 /о удовлетворения потребностей населения и остановилось в 1994 - 1996 гг. на 14,0 - 15,0 л безводного алкоголя на душу населения в год, причём 80% потребляемого алкоголя в крепких напитках (преимущественно в дешёвой 40% водке).
Следует полагать, что на данном этапе возможна не только стабилизация, но и некоторое снижение потребления алкоголя. Это связано в первую очередь с высокой смертностью потребителей алкоголя от прямых и косвенных последствий его потребления. По данным А. В. Немцова (1995 г.) эти потери составляют в России около 400 000 человек в год и средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно сокращается, составляя в последние годы 58 лет, т. е. контингенты потребителей алкоголя убывают быстрее, чем подрастают новые.
Однако, это не значит, что уменьшилось число больных алкоголизмом в населении, напротив, число их в населении значительно возросло. Это подтверждает и прогрессивно увеличивающееся число алкогольных психозов.
Проведённая нами (Г. М. Энтин, Н. Р. Динеева, 1996) формализованная оценка распространённости алкоголизма по социальным критериям за 1980 - 1991 годы, основанная на динамике ряда социальных факторов, показала следующее соотношение отчётных и расчётных данных по формуле на 10 000 человек дли всего населения России:
|
1980 |
1985 |
1991 |
Отчётные данные |
146,1 |
195,4 |
172,8 |
Расчётные данные по формуле |
439,7 |
|
705,1 |
Отношение расчётных данных к отчётным |
3,01 |
2,33 |
4,08 |
Абсолютное число больных алкоголизмом в России по расчётным данным |
6 506 000 |
6 730 000 |
10 435 000 1 |
После 1991 года расчёты по формуле не могли производиться из-за отсутствия соответствующих статистических данных. Однако, и так очевидно, что до 1985 года число больных алкоголизмом в населении было в среднем в 3 раза больше зарегистрированных, что соответствует данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов. В 1991 году это отношение увеличилось до 4-х и абсолютное число больных алкоголизмом в
России составляло 7 /о от 148 миллионов человек всего населения или более 10 миллионов человек, из которых 12% или 1,2 млн. — женщины.
Для сравнения - в США ежегодно по поводу алкоголизма обращается к врачам около 10 млн. человек (на 250 млн. населения), а всего лечилось по поводу алкоголизма около 22 млн. живущих в настоящее время американцев или 8,9%.
Понятно, что несмотря на достаточно разветвлённую в России сеть амбулаторных и стационарных наркологических учреждений, они не удовлетворяют потребностям наркологической помощи. Об этом свидетельствует распространение в последние годы негосударственных наркологических учреждений, как амбулаторных, так и стационарных, и частнопрактикующих врачей, занимающихся купированием запойных и абстенентных состояний, симптоматическим и активным лечением больных алкоголизмом.
Вполне понятно, что для конфиденциальной, анонимной наркологической помощи в негосударственных лечебных учреждениях предпочтительны кратковременные курсы или даже одноразовые сеансы при достаточно высокой их эффективности.
Спрос, как известно, рождает предложения. Вот такими краткосрочными и в то же время эффективными методами являются приёмы так называемой опосредованной стрессовой психотерапии. Эти методы занимают сейчас доминирующее положение в системе лечения, больных алкоголизмом. По нашим данным (Г. М. Энтин, Ф. Г. Мухарлямова, В. А. Галкин, 1994, 1995) в течение 1991-93 гг. число больных, лечившихся опосредованными методами в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях 11 регионов России, возросло в 2-3 раза и вытеснило
другие методы активной терапии. В то же время, эти методы требуют достаточно высокой квалификации проводящих их специалистов, чтобы достигнуть желаемых результатов и не дискредитировать эти методы среди пациентов, их родственников и населения в целом. Поэтому, прежде чем применять эти методы на практике, необходимо их хорошо освоить.
Каждый курс лечения больного хроническим алкоголизмом включает три обязательных этапа, независимо от того, первый, второй или десятый раз в жизни лечится этот пациент от алкоголизма.
Первый этап составляют дезинтоксикация, ликвидация последствий алкогольных эксцессов, абстенентных явлений, выраженных соматических расстройств и психоневрологических нарушений, непосредственно связанных с предшествующей алкогольной интоксикацией, и, что самое существенное, создание психологической установки у пациента на противоалкогольное лечение и дальнейшее воздержание от алкоголя.
Второй этап - активное противоалкогольное лечение, заключающееся в подавлении первичного патологического влечения к алкоголю, созданию отвращения (аверсии) к запаху и вкусу спиртных напитков и так называемой сенсибилизации к алкоголю с полной его непереносимостью.
Третий этап - реабилитационный или вторичной профилактики алкоголизма, направлен на адаптацию пациента к новым условиям жизни - без привычного употребления спиртных напитков и, главное, на предупреждение возможных срывов и рецидивов алкоголизма.
В зарубежной наркологической практике (Западной Европе, Америке и др.), как правило, не выделяется этап активной терапии: первым этапом является дезинтоксикация, вторым -различные психотерапевтические программы длительностью от 3 до 6 месяцев и более, которые непосредственно переходят в этап реабилитации. Применяющиеся методы активной терапии (гипносуггестивной, аверсионной, сенсибилизирующей) включаются во второй и частично в третий этапы и не рассматриваются как обязательные.
Отечественная наркологическая практика всегда отдавала приоритет именно активным методам терапии алкоголизма. Активные методы гипносуггестивной терапии применяются уже более столетия, начиная с В. М. Бехтерева и его современников. Условно-рефлекторные методики, основанные на концепциях И. П. Павлова, используются в нашей стране с 30-х годов. Разработаны комплексы применения различных сенсибилизирующих к алкоголю средств. В то же время, рекомендуемые за рубежом многообразные психотерапевтические программы не прививаются в наших условиях и не достигают достаточного распространения. Это объясняется как особым менталитетом нашего населения, - у пациентов не хватает терпения для посещения длительных курсов лечения, так и самой структурой медицинской помощи, в том числе наркологической, при которой врач и в диспансере, и в стационаре должен обслужить достаточно большое число больных, а при проведении длительных психотерапевтических программ охват больных одним врачом невелик.
Достаточно эффективные методы активной противоалкогольной терапии, такие как эмоционально-стрессовая гипносуггестивная терапия, различные варианты условнорефлекторных методик и сенсибилизирующих к алкоголю средств с алкогольными пробами, успешно применявшиеся последние десятилетия, в настоящее время как бы вышли из моды. Всё большее распространение получают так называемые методы «опосредованной» суггестивной психотерапии.
Опосредованные психотерапевтические методики при лечении больных алкоголизмом заключаются в ведении в сознание (вернее в подсознание) пациента строго запретительных словесных формулировок, вызывающих у него стойкое опасение расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления алкоголя в период заранее обусловленного срока действия этого запрета. Такая формулировка и сам термин «опосредованная психотерапия» были впервые предложены А. Г. Гофманом и А. Ю. Магалифом в 1991 году и в дальнейшем вошли в наркологический лексикон (Г. М. Энтин и Е. Н. Крылов, 1994).
Само название этого вида психотерапии предопределяет наличие «посредника». В качестве такого посредника при введении запрета могут использоваться либо нейтральные, либо вызывающие кратковременный ощутимый пациентом эффект лекарственные средства, либо воздействие импульсным током, лазерным лучом, имплантация под кожу нейтрального средства, внутривенного введения препаратов, вызывающих резкие вегетативно-сосудистые реакции и пр.
При использовании опосредованных методов суггестивной терапии необходима предварительная психотерапевтическая подготовка больных. Каждый пациент должен быть уверен, что употребление алкоголя после сеанса или курса лечения будет для него
действительно опасно. Таким образом он сознательно ищет опору, не надеясь на собственные возможности противодействия внешним обстоятельствам и внутренним побуждениям (А. Г. Гофман и А. Ю. Магалиф, 1991).
Существует мнение, что негуманно применение устрашающих приёмов, тем более, что вполне реальны опасные для жизни расстройства здоровья в случаях нарушений режима трезвости при использовании опосредованной стресспсихотерапии. Во избежание этих опасных последствий, во-первых, должен осуществляться тщательный отбор пациентов на эти методы, во-вторых, необходима предшествующая активная психотерапевтическая подготовка с убеждением пациентов в реальности и даже неизбежности опасных последствий нарушения режима трезвости на время действия лечебного метода и, в-третьих, должна оставаться «лазейка» для пациента, т. е. возможность нейтрализации или «снятия» действующего запрета по его желанию, после чего употребление спиртных напитков уже не вызовет опасных для жизни последствий.
Давно применяемым способом опосредованной психотерапии является использование плацебо-эффекта (от placebo - безвредное лекарственное средство, применяемое для успокоения больного).
Пациенту назначается практически нейтральное лекарство (витамины, ферменты и пр.), но при этом врач убеждает его, что это новое активное противоалкогольное средство, создающее полную непереносимость алкоголя. Естественно, чго больные должны верить в авторитет врача, не сомневаться в его словах и, не дай Бог, заподозрить обман. В этом случае врач превращается в
«обманутого обманщика», а больные охотно принимают этот препарат с целью избежать других методов активной терапии, а потом доказать родственникам, что «лечение на них не действует», и они могут безнаказанно употреблять спиртные напитки.
В ряде случаев возможно и прямое использование плацебо. Например, пациенту необходимо пройти длительный курс лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами. Длительное применение их, особенно тетурама, имеет ряд побочных эффектов, у пациента могут быть противопоказания к данному препарату. В этих случаях под видом тетурама можно длительно давать препарат, лекарственная форма которого неотличима от тетурама . (например, таблетки фитина, кальция глицерофосфата и пр.).
Несомненно более эффективным методом опосредованной психотерапии является использование отдельных препаратов или их комплексов, вызывающий кратковременный, но достаточно выраженный эффект, ощутимый пациентом. Ещё в 1956 году И. Г. Равкин предложил проводить соответствующее внушение, сочетая его с вдыханием пациентом амилнитрита (5-6 капель на кусочек ваты или марли), вызывающего вазодиляторную реакцию (чувство жара и покраснение лица, ощущение распирания в голове и пр.).
В настоящее время под условным названием «Торпедо» используется внутривенное введение различных лекарственных смесей, вызывающих кратковременные, но достаточно бурные вегетативно-сосудистые реакции. Во время этих реакций, сопровождающихся гиперемией и ощущением жара в лице, сердцебиением, тошнотой, повышением температуры тела и пр., осуществляются суггестивные формулы, направленные на запрет употребления алкоголя, снятие влечения к нему, отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков.
С этой целью используются различные смеси, предложенные рядом авторов: 10 мл 25%-го раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1 /о-го раствора никотиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора метиленового синего, делающего раствор устрашающе синего цвета (А. Л. Гамбург с соавт., 1980); 10 мл 10%-го хлорида кальция с добавлением 1 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты или 2 мл 15%-го раствора ксантинола никотината (компламина), одновременно подкожно субрвотную дозу апоморфина — 0,1-0,2 мл 1%-го раствора (С. В. Сорока, 1985) и др.
Использование этого метода ввиду его простоты широко распространено в настоящее время и достаточно популярно среди больных и их родственников. По нашим данным (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994) ремиссии свыше одного года у лечившихся этим методом больных составляют 44,8% (при только симптоматическом лечении - лишь 8,5%). Вполне понятно, что эффективность повышается при целенаправленной психотерапевтической подготовке больных. Срок действия «Торпедо», устанавливаемого для пациента, не рекомендуется назначать свыше одного года, лучше на полгода с обязательным продлением уже на год.
К опосредованным способам лечения алкоголизма относится и пока ещё популярный, выдержавший испытание временем метод имплантации препарата эспераль. Препарат дисульфирама (тетурама) пролонгированного действия для подкожной имплантации был разработан в 1955 году французским автором Клодом Мари. Подробно техника имплантации препарата эспераль приво-
дится в наших руководствах 1990 и 1994 гг.: 10 стерильных таблеток эспераля по 0,1 г с неотторгаемым при имплантации наполнителем имплантируются под кожу закрытых одеждой частей тела. Механизм действия имплантированного дисульфарама окончательно не изучен. В обзорах работ зарубежных авторов (И. Н. Пятницкая, 1979) указывается, что у 35% пациентов после имплантации в крови вообще не обнаруживаются дисульфи-рам и его метаболиты, а у остальных концентрация их не выше 0,15 мг%, т. е. ниже минимальной, вызывающей алкогольно-тетурамовую реакцию. И тем не менее описаны случаи тяжёлой ацетальдегидной интоксикации при употреблении пациентом алкоголя через недели и даже месяцы после имплантации эспераля. В нашей практике наблюдался случай тяжёлой вегетатиино-сосудистой реакции с падением сердечной деятельности у пожилого больного, нарушившего режим трезвости через 7 лет после имплантации эспераля, хотя срок действия препарата был определён ему в пять лет. Это подтверждает мнение зарубежных и отечественных авторов, связывающих эффект эспераля с чисто психологическим компонентом, а не истинной «химической изоляцией» от алкоголя.
Несомненным подтверждением превалирования психотерапевтического компонента при имплантации препарата эспераль являются данные А. Г. Гофмана и А. Ю. Магалифа (1991) о возникновении выраженных вегетативно-сосудистых реакций, напоминающих алкогольно-тетурамовые, у больных, употреблявших спиртные напитки после имплантации им колечек кетгута под видом эспераля (в качестве плацебо). Как свидетельствуют сравнительные данные катамнеза больных после имплантации эснераля и кетгута в качестве плацебо (О. II. Куяпспоп, Г. М. Энтин,1979) длительности терапевтических ремиссий практически одинаковые.
Следует отметить, что эффективность имплантации препарата эспераль в последние годы снижается. Во Франции выпуск эспераля для имплантации практически прекращён в связи с падением спроса на него и выпускается он в настоящее время по лицензиям в других странах (Индии). В России с одинаковым успехом применяется как настоящий эспераль, так и плацебо. Причём приоритет в ряде случаев отдаётся плацебо (колечки кетгута), гак как при этом практически исключены осложнения (нагноение или асептическое отторжение имплантата). По нашим данным (1994) ремиссии свыше года после имплантации эспераля (и плацебо) 31,2 /о, ниже чем при методе «Торпедо» и кодировании по методу А. Р. Довженко.
Своеобразной формой опосредованной психотерапии, строящейся по аналогии с имплантацией препарата эспераль, является методика, предложенная В. П. Гиндиным и С. В. Шпетом (1989). Заключается она в введении через специальный троакар под кожу головы сферулы (металлического шарика из стойкого неразрушающегося сплава) диаметром 2 мм. Сферула вводится в биологически активную зону, расположенную в теменной части головы на середине расстояния между точками 200 XIII бай хуей и 22 XIII синь хуей, являющихся представителями некоторых отделов вегетативной нервной системы. Авторы утверждают, что после прессорного воздействия на эту зону (массирования пальцем, прощупываемой сферулы, что может делать пациент самостоятельно) при запахе алкоголя возникают неприятные ощущения - тошнота, головокружение, удушье. Понятно, что процедура сопровождается внушением полной ликвидации первичного влечения к алкоголю, а употребление спиртных напитков при наличии сферулы вызовет тяжелые расстройства здоровья. При этом пациенты могут не только прощупывать у себя наличие сферулы, как имплантата после имплантации эспераля, но и массируя сферулу, укреплять её действие. '
В качестве «посредников» при опосредованной стресспси-хотерапии могут использоваться и препараты и приёмы со значительно более эффективным воздействием на пациента.
В частности, в зарубежной литературе предлагалось использовать мощный мышечный релаксант из группы курареподобных препаратов - диплацин. С этой целью внутривенно, медленно вводится небольшая доза 2%-го раствора диплацина - до 2-3 мл, вызывающая кратковременную - на 1-2 мин. остановку произвольного дыхания. При этом губы и кожа лица пациента синеют, он испытывает страх смерти, т. к. не может вдохнуть. В это время врач произносит формулу внушения запрета алкоголя. После этого производится искусственная респирация с помощью ручного аппарата искусственного дыхания до полного восстановления самостоятельного дыхания.
Данная методика используется и в отечественной наркологической практике, однако осуществлять её допустимо только врачу, имеющему опыт работы анестезиолога или реаниматолога или наркологу в присутствии специалиста указанных профилей при наличии соответствующей аппаратуры и необходимых медикаментов.
Своеобразной формой эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии алкоголизма является методика, разработанная А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1988). В качестве «посредника» используется кетамин - препарат для наркоза, вводимый внутривенно или внутримышечно. При введении небольших, не вызывающих наркоза доз препарата, вводимого внутримышечно, наступает так называемый психоделический эффект, т. е. неполное затемнение сознания, сопровождающееся иллюзорным восприятием окружающего, легко индуцируемыми галлюцинациями мистического характера. Воспоминания об этом состоянии полностью сохраняются, что даёт возможность врачу проводить в это время соответствующее внушение, направленное на запрет употребления спиртных напитков. Авторы назвали эту методику «аффективной контратрибуцией». Преимущество данной методики в том, что пациент может находиться в состоянии неполного кетаминового наркоза сравнительно длительное время, в течение которого поддерживается раппорт с врачом, можно проводить и мотивированное, и императивное внушение, сопровождающееся ощущением реального запаха и вкуса спиртных напитков. В подготовке и проведении сеанса должен участвовать анестезиолог, который проводит премедикацию (этимизол, бемегрид), подбирает индивидуальную дозу кетамина и предупреждает возможные осложнения. Вполне понятно, что такая методика показана ограниченному числу больных и требует специальной подготовки персонала.