малярия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

М.А. ИВАНОВА, И.А. КАРПОВ

МАЛЯРИЯ

Учебно-методическое пособие

Минск 2005

УДК 616.936 (075.8)

ББК 55.144 я73 И 21

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 27.04.2005 г., протокол № 7

А в т о р ы: асс. М.А. Иванова; д-р мед. наук, проф. И.А. Карпов

Р е ц е н з е н т ы: асс. каф. инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования Н.М. Шавлов; доц. каф. детских инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета А.А. Астапов

Иванова, М. А.

И 21 Малярия : учеб.-метод. пособие / М. А. Иванова, И. А. Карпов. – Мн.: БГМУ, 2005. –

48с.

ISBN 985–462–465–Х.

Представлены современные данные по клинике, диагностике и лечению малярии. Даны подробные рекомендации по тактике ведения больного малярией, в том числе осложненной, приведены подробные данные по противомалярийным препаратам. Описана профилактика малярии с учетом современной эпидемической ситуацией.

Издание предназначено для студентов всех факультетов, инфекционистов, врачей общего профиля, эпидемиологов.

УДК 616.936 (075.8)

ББК 55.144 я73

Учебное издание

Иванова Марина Анатольевна Карпов Игорь Александрович

МАЛЯРИЯ

Учебно-методическое пособие

Ответственная за выпуск М.А. Иванова Редактор Л.И. Жук

Компьютерная верстка Н.М. Федорцовой

Подписано в печать 27.04.05. Формат 60 84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 3,59. Тираж 100 экз. Заказ 642. Издатель и полиграфическое исполнение

Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220050, г. Минск, Ленинградская, 6.

2

В1891 г. Романовский описал метод окраски малярийных паразитов для их иденти-

фикации.

Ehrlich в 1891 г. открыл противомалярийную активность метиленового синего.

В1894 г. P. Manson предположил роль комаров как переносчиков малярии.

Вавгусте 1897 г. Ronald Ross, работавший военным врачом в Индии, обнаружил ооцисты малярийного паразита

втканях кишечника самки комара рода Anopheles, таким образом подтвердив роль комаров Anopheline как переносчиков малярии. Он был удостоен Нобелевской премии в

1902 г.

В1928 г. Schuleman, Schonhofer и Wingler синтезировали плазмохин.

В1930 г. Mietzsch, Mauss и Hecht получили атебрин, а Knunyants и Chelintsev синте-

зировали акрихин.

В1939 г. Paul Muller открыл инсектицидные свойства DDT.

В1944 г. Curd, Davey и Rose синтезировали прогуанил для лечения тропической

малярии.

Хлорохин, один из наиболее важных противомалярийных препаратов, был синтезирован и изучен под названием ризохин немецкими учеными еще в 1934 г.

В1948 г. Short, Garnham, Covell и Shute (Англия) идентифицировали тканевые формы

P. vivax в печени. Тканевые формы P. falciparum (Short et al., 1949), P. ovale (Garnham et al.,

1954) и P. malariae (Bray, 1959) были обнаружены позднее.

В1950 г. Elderfield (США) синтезировал примахин.

В1976–78 гг. А.Я. Лысенко сформулировал теорию полиморфизма спорозоитов P. vivax, а в 1982 г., спустя 100 лет после открытия возбудителя, Bray и Garnham предположили, что некоторые спорозоиты в печени сохраняются в латентном состоянии (гипнозоиты), вызывая поздние рецидивы.

Мефлохин был получен американскими учеными во время войны во Вьетнаме.

В1987 г. Dr. Manuel Elkin Patarroyo, колумбийский биохимик и иммунолог, разработал первую синтетическую вакцину против Plasmodium falciparum.

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление АлАТ — аланиновая аминотрансфераза ВИЧ — вирус иммунодефицита

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения Г6ФД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИФА — иммуноферментный анализ ЛП — люмбальная пункция

ОПН — острая почечная недостаточность ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция РИФ — реакция иммунофлюоресценции РЭС — ретикулоэндотелиальная система СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ФНО- — фактор некроза опухолей альфа ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЭКГ — электрокардиограмма

CRPF —хлорохинрезистентные штаммы Plasmodium falciparum (от англ. Chloroquineresistent Plasmodium falciparum)

5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Малярия остается одной из самых серьезных проблем здравоохранения в мире. В зонах эндемического риска проживает около 2,4 млрд человек, или почти 40 % мировой популяции более чем в 100 странах тропического пояса от Южной Америки до Индийского полуострова (табл. 1). Ежегодно заболевает от 300 до 500 млн человек, причем 90 % в Африке южнее Сахары. Болеют и умирают в эндемичных регионах чаще дети в возрасте до 5 лет, что связано с особенностями противомалярийного иммунитета. В Африке ребенок утром может быть на занятиях в школе, а днем умереть от тропической малярии. Прогнозы ВОЗ неутешительны: заболеваемость малярией может возрастать ежегодно на 16 %. Смертность от нее колеблется от 1,5 до 3 млн человек ежегодно (85 % в Африке), что составляет 4–5 % общей смертности в мире. В Африке каждые 20 с умирает ребенок от малярии, каждые 12 с где-то в мире от малярии умирает человек. Малярия составляет 2,6 % всех заболеваний в мире. Ежегодно на научные изыскания, предупреждение и лечение малярии в мире расходуется около 84 млн долларов (только около 2 центов на каждый учтенный случай заболевания). Однако расходы в мире на один фатальный случай ВИЧ/СПИД в 50 раз превышают расходы на фатальный случай малярии (3274 доллара к 65 долларам).

Высокий риск передачи Передача ограничена Риск отсутствует

Рис. 1. Распространение малярии в 2003 г.

Малярия — трансмиссивная паразитная инфекция, передающаяся от человека человеку при укусах самок комаров рода Anopheles (возможен трансплацентарный и гемотрансфузионный пути, заражение при внутривенном вве-

6

дении наркотиков). Заболевание распространено в тропических регионах мира, включая Центральную и Южную Америку, Африку, Ближний Восток, Индийский полуостров, Азию (в том числе Юго-Восточную) и Океанию. Однако риск инфицирования различен в разные сезоны даже на территории площадью в несколько квадратных километров. В городах риск намного меньше, чем в сельских районах. Наиболее интенсивный тип передачи характерен для Африки.

Глобальное распространение малярии представлено на рисунке 1. Экономическая и политическая нестабильность во многих из областей,

эндемичных для малярии, привела к возрождению этого паразитоза в странах, где заболевание было контролируемым.

СТРАНЫ МАЛЯРИЙНОЙ ЗОНЫ

В таблице 1 указаны все страны мира, где регистрируется эндемичная малярия. В некоторых из этих стран болезнь встречается только в ограниченных областях, в большинстве стран ярко выражена сезонность.

7

* — риск только для P. vivax.

Малярия составляет 10 % от всей госпитализации и 20 30 % всех амбулаторных обращений в странах Африки. Дети являются контингентом особого риска. Так, более 5 % детей в тропической зоне не доживают до пятилетнего возраста по причине малярии. Это заболевание является одной из наиболее частых причин анемии детей, значительно снижающей иммунитет, замедляющей развитие ребенка, мешает полноценной учебе. Малярия уже много десятилетий является основной причиной пропуска занятий африканскими школьниками. Вспышки малярии среди молодежи и подростков часто приходятся на разгар сельскохозяйственных и мелиоративных работ, что, естественно, приводит к значительным трудностям и потерям.

В Азии и Америке регистрируемая заболеваемость составляет более 5 млн человек в год, однако реальные цифры в несколько раз выше. Ежегодная летальность здесь превышает 100 тыс человек. Малярия представляет серьезную угрозу для стран политически и экономически нестабильных, а также для государств, проводящих масштабные лесорасчистные и мелиоративные работы. Так, около 65 % американской малярии приходится на осваиваемые земли бассейна Амазонки.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель малярии относится к простейшим одноклеточным организмам рода Plasmodium, в организм человека проникает и размножается только в двух видах клеток — гепатоцитах (на стадии спорозоита) и эритроцитах (на стадии мерозоита). Цикл развития включает половой путь в организме самки комара рода Anopheles и бесполый в организме позвоночных и беспозвоночных животных. Тропность к определенным клеткам определяется лигандрецепторным взаимодействием поверхностных молекул паразита и клеток хозяина.

У человека заболевание вызывают четыре вида малярийного плазмодия (соответственно выделяют четыре формы малярии):

Plasmodium vivax (трехдневная малярия, или vivax-малярия) — широко распространен во всем мире, до 43 % случаев;

Plasmodium falciparum (тропическая малярия, или falciparum-малярия)

— широко распространен во всем мире, при отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует вплоть до смерти, до 50 % случаев;

8

Plasmodium ovale (овале-малярия) — встречается в Западной Африке, относительно редкое заболевание, около 1 % случаев;

Plasmodium malariae (четырехдневная малярия) — довольно широко распространен во всем мире, бессимптомное длительно персистирующее заболевание с низким уровнем паразитемии, до 7 % случаев.

Возможно заражение человека обезьяньими видами малярийного плазмодия.

Промежуточным хозяином является человек, а окончательным — самка комара рода Anopheles, при укусе которой и передается заболевание. Известно 422 вида комаров этого рода, 70 из которых переносят малярию и только 40 имеют эпидемическое значение. Комары рода Anopheles наиболее часто встречаются в тропических регионах, однако распространены и в умеренных географических зонах вплоть до Арктики в летний период. Как правило, эти насекомые не встречаются на высоте более 2–2,5 тыс метров над уровнем моря.

Жизненный цикл комара рода Anopheles. Время развития от яйца до взрослой особи зависит от вида комара, температуры окружающей среды и занимает от 7 дней при средней температуре 31 ºС до 20 дней при 20 ºС. Продолжительность жизни зависит от вида, температуры, влажности, природных врагов. При повышении температуры выше 35 ºС или снижении влажности ниже 50 % период жизни резко уменьшается. Средняя продолжительность жизни самки комара при благоприятных условиях составляет 10–14 дней, некоторые особи живут до 3–4 недель.

Самки Anopheles питаются кровью теплокровных животных, самцы – соком растений. Взрослые самки после копуляции вылетают на кормление, чтобы обеспечить развитие яиц в яичниках. Насасывание крови, достаточное для одной кладки яиц, должно длиться около 20 мин, поэтому потревоженная самка повторяет нападение и может заразить за один вылет несколько человек. На кормежку самки вылетают в вечернее или ночное время (одни виды в 19:00– 21:00, другие — в 24:00–03:00), дальность их полета колеблется от 3 до 30 км. Переваривание крови и созревание яиц завершается через 3–6 дней, и самка делает кладку яиц на поверхность пресного водоема или водные растения. После кладки цикл может повторяться до 10 раз. Через 2–3 дня из яиц появляются личинки. После трехкратной линьки личинки превращаются в куколок. Через 2–3 дня из куколки, которая в этот период не питается, появляется взрослый комар.

Рассматривать вопросы и проблемы диагностики и лечения малярии невозможно без знания цикла развития возбудителя (рис. 2).

При укусе в желудок комара вместе с кровью попадают гаметоциты — половые формы малярийного плазмодия. Эритроциты, содержащие возбудителя на других стадиях развития, перевариваются в желудке комара вместе с паразитом. Женский гаметоцит после разрушения оболочки пораженного эритроцита превращается в макрогамету, мужской разделяется на 4–8 микрогамет. Происходит слияние макро- и микрогамет в зиготу, внедряющуюся в стенку желудка в виде оокинеты и дозревающую до ооцисты с последующим делением и образованием спорозоитов, которые накапливаются в слюнных железах

9

комара. При кровососании спорозоиты (10–100 за время питания комара) вместе со слюной комара (которая является природным антикоагулянтом и анестетиком) попадают в кровь человека. Спорозоиты имеют удлиненную форму (их длина равна 10–15 мкм, а толщина составляет около 1 мкм). Кратковременная паразитемия (от нескольких минут до часа) завершается проникновением возбудителя в гепатоциты.

Передача спорозоитов при укусе самки Anopheles

Эритроцитарная шизогония (циклический процесс)

Гаметоциты попадают в желудок комара после засасывания крови

Гаметоциты – половые клетки

Рис. 2. Цикл развития возбудителя малярии

Спорозоты проникают в гепатоциты благодаря наличию на поверхности специфического протеина (т. е. лиганда), который связывается только со специфическим рецептором гепатоцитов. В клетках печени плазмодий растет (трофозоиты), делится простым делением (шизонты) и накапливается (мерозоиты). Развитие плазмодия в гепатоцитах (тканевая шизогония) заканчивается выходом в кровь большого количества мерозоитов (до 40 тыс при тропической малярии из одного шизонта). Следует отметить, что для двух форм малярийного плазмодия (P. vivax и P. ovale) характерно сохранение в печени дремлющих форм (гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются либо через 6–8 месяцев после первичных проявлений, что характерно для штаммов с короткой инкубацией,

10