Положение ребёнка и врача при выслушивании должно быть удобным, маленького ребёнка лучше выслушивать на руках у матери.

Ребёнок должен быть раздет, т. к. трение одежды может вызвать побочные шумы.

Если на месте выслушивания имеется волосяной покров, его необходимо смочить или намылить, чтобы избежать побочных шумов.

Стетоскоп следует прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко, не следует сильно давить на стетоскоп, чтобы не причинить ребёнку боль.

Врач при выслушивании больного в стоячем или сидячем положении свободной рукой должен обхватить пациента так, чтобы они составили единое целое.

По возможности следует постоянно пользоваться одним и тем же стетоскопом, т. к. каждый стетофонендоскоп имеет свои индивидуальные особенности.

При выслушивании системы дыхания необходимо управлять дыханием обследуемого.

Выслушивать нужно систематически, настойчиво.

Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего: с этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза (для устранения лишних зрительных раздражений).

К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше не прикасаться во избежание побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.

В целом имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа, не способ выслушивания, а умение слушать.

ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ

Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами

изнать наружную клиническую топографию. Топографические линии

иобразуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются:

ключицы; рёбра и рёберные дуги;

грудина, её рукоятка, тело и мечевидный отросток;

угол Людовика (angulus Ludovici) — соединение рукоятки грудины с её телом — опознавательный пункт для II ребра;

35

остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII шейного позвонка — наиболее выступающий при наклоне головы вперёд);

лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII ребра;

гребни подвздошных костей; лобковое сочленение; над- и подключичные ямки;

яремная ямка над рукояткой грудины; подмышечные ямки; межрёберные промежутки; надлопаточные ямки; межлопаточное пространство; поясничная область.

Грудная клетка. Опознавательными вертикальными линиями являются (рис. 1):

передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

грудинные линии (ll. sternalis dex. et sin.), проходящие по краям грудины;

срединно-ключичные линии (ll. medioclavicularis dex. еt sin.) — верти-

каль, проходящая через середину ключицы;

окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.), проходящие по середине расстояния между грудинной и срединно-ключичной линиями;

передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), прохо-

дящие по переднему краю подмышечной впадины;

средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. еt sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), прохо-

дящие по заднему краю подмышечной впадины;

позвоночная линия, или задняя срединная (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. еt sin.), проходящие посередине, между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

двуребёрная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы ребёрных дуг; двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние передние ости

подвздошных костей.

36

Топография живота. Живот с топографической точки зрения ограничен:

сверху — рёберными дугами; сбоку — поясничными мышцами;

снизу — подвздошными костями, пупартовыми связками и горизонтальными ветвями лобковых костей.

Область живота делится на 3 этажа двумя горизонтальными линиями, одна — соединяющая Х ребра, другая — соединяющая ости подвздошных костей.

верхний — regio epigasrica; средний — regio mesogastrica; нижний — regio hypogastrica.

Поверхность живота делится на ряд областей (рис. 2): эпигастральную (regio epigastrica) — верхнюю срединную часть пе-

редней брюшной поверхности, ограниченную сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков — парастернальными линиями (в качестве вертикальных ориентиров часто также используют две вертикальные линии, проведённые по наружным краям прямых мышц живота), снизу — двуреберной линией;

подреберные области (regio hypochondrica dex. et sin.), граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

мезогастральную или пупочную (regio mesogastrica), расположенную в средней части живота, вокруг пупка, ограниченную сверху двуреберной, с боков — парастернальными, снизу — двуподвздошной линиями;

боковые области живота (regio abdominalis dex. et sin.) — области жи-

вота справа и слева от пупочной области (фланки);

надлобковую (regio suprapubica) — нижнюю среднюю часть живота, ограниченную сверху двуподвздошной, с боков — парастернальными линиями, снизу — лобковым сочленением;

подвздошные области (regio iliaca dex. et sin.) — справа и слева от надлобковой области.

Топография поражений различных органов брюшной полости:

Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок (тело и пилорический отдел), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.

Правое подреберье: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левое подреберье: кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

38

Пупочная область: большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка (часть), аорта, нижняя полая вена, мочеточники.

Правая боковая область: восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки.

Левая боковая область: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Надлобковая область: петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину), часть сигмовидной кишки.

Правая подвздошная область: слепая кишка, червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Рис. 2. Топография живота:

1 — эпигастральная (regio epigastrica); 2 — подреберные области (regio hypochondrica dex. et sin.); 3 — мезогастральная или пупочная (regio mesogastrica); 4 — боковые области живота (regio abdominalis dex. et sin.); 5 — надлобковая (regio suprapubica); 6 —

подвздошные области (regio iliaca dex. et sin.); ППЛ и ЛПЛ — правая и левая парастернальные линии; ДРЛ — двуреберная линия; ДПЛ — двуподвздошная линия

Место проведения люмбальной пункции. При многих заболеваниях головного мозга и его оболочек как инфекционного (менингококковая инфекция), так и неинфекционного происхождения (субарахноидальное кровоизлияние) в диагностических и лечебных целях производится спинномозговая пункция с последующим исследованием ликвора.

39