наружному краю пальца. Она образуется предсердием и является правой границей относительной тупости сердца.

При определении левой границы относительной тупости сердца

прежде, чем начать перкуссию, пальпаторно находят его верхушечный толчок, совпадающий с левой границей относительной тупости. Если этот толчок не удаётся обнаружить, то перкуссию левой границы относительной тупости сердца производят в V межреберье, начиная от средней подмышечной линии. Причём палец-плессиметр ставят параллельно предполагаемой левой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные удары средней силы до тех пор, пока ясный перкуторный звук не перейдет в притупленный. Отметку левой границы относительной тупости сердца также делают по наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку.

При определении верхней границы относительной тупости сердца

палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, начиная от I межреберья, спускаются вниз, нанося при этом перкуторные удары средней силы. Как только появится притупление перкуторного звука, делают отметку по верхнему краю пальца, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводят на уровне рукоятки грудины во II межреберье справа и слева от её краёв. При этом палец-плессиметр ставят во II межреберье справа по среднеключичной линии параллельно предполагаемой границе и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притуплённого звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем аналогичным образом производят тихую перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка составляет 5–6 см.

11.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Чтобы повысить эффективность данного метода, желательно соблюдать определённые правила. Врач должен занять наиболее удобное положение, т. е. стать с правой стороны пациента. Выслушивать сердце следует в двух положениях последнего — вертикальном и горизонтальном (лёжа на спине и на левом боку). Если состояние ребёнка позволяет, то аускультацию сердца нужно проводить до физической нагрузки и после неё. Обследуемому предлагают сделать несколько приседаний, пройтись по кабинету и т. д. Сердце следует выслушивать как при спокойном дыхании, так и во время его задержки, чтобы устранить звуковые явления со стороны лёгких. При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть тёплым. Причём аускультативными точками сердца являются места наилучшего выслушивания звуков. Звуки, поступающие из

91

двухстворчатого (митрального) клапана (первая точка), лучше всего слышны на верхушке сердца, там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т. е. в IV либо в V межреберье, что зависит от возраста ребёнка. Звуки, поступающие из аорты, лучше всего слышны во

IIмежреберье у правого края грудины (вторая точка). Лёгочная артерия выслушивается во II межреберье у левого края грудины (третья точка).

Стрёхстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т. е. у места прикрепления к грудине V рёберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвёртая точка). С. П. Боткин предложил дополнительно выслушивать пятую точку (точка Боткина) для оценки звуковых явлений, производимых аортальным и митральным клапанами, в частности, при их недостаточности. Точка Боткина находится в III межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III–IV рёберных хрящей.

Тоны сердца у здорового человека во всех пяти точках обычно выслушиваются как два быстро следующих друг за другом коротких звука (тона), которые после определённой паузы повторяются: 1-й тон, малая пауза, 2-й тон, большая пауза, снова 1-й тон и т. д. Причём 1-й тон называется систолическим, 2-й — диастолическим. У детей тоны сердца отличаются большой звучностью и ясностью. У них часто может выслушиваться 3-й тон. После 1,5–2 лет жизни тоны сердца у детей громче, чем у взрослых. У детей может быть своеобразное соотношение звучности тонов сердца. У новорожденных в течение 2–3 дней на верхушке и в точке Боткина 2-й тон может преобладать над 1-м. Затем они выравниваются по звучности, и со 2–3-го месяца доминирует громкость 1-го тона. На основании сердца в течение всего периода новорождённости доминирует 2-й тон, затем громкость 1-го и 2-го тонов здесь выравнивается, а в год–полтора снова преобладает громкость 2-го тона. С 2–3 и до 11–12 лет 2-й тон во

IIмежреберье слева прослушивается лучше, чем справа. Он нередко бывает расщепленным. К 12 годам звучности обоих тонов становятся одинаковыми, а затем 2-й тон лучше выслушивается справа (над аортой), 3-й — над областью верхушки сердца после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки. Он может быть слышен и в положении ребёнка лёжа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий.

92