elib311

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА И ОФОРМЛЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ОПИСАНИЯХ

Учебно-методическое пособие для студентов по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

УФА, 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ

Раздел 1. Методическое обследование больного в соответствии с унифицированной схемой истории болезни с описанием основных клинических симптомов

и синдромов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Раздел 2. Методические указания для студентов по оформлению академической истории болезни с вариантами примеров клинических описаний

результатов обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Пример оформления истории болезни в конкретной клинической ситуации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Приложение 1. Примерный перечень дополнительных методов обследования больных при некоторых

заболеваниях внутренних органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Памяти одного из корифеев терапевтической школы Башкирии профессора Фархутдинова Рауля Гильмутдиновича, блестящего мастера непосредственного исследования больного посвящается

ВВЕДЕНИЕ

Изучение клинической дисциплины «Внутренние болезни» студенты начинают с освоения программы «Пропедевтика внутренних болезней», ориентированной на освоение методов исследования пациентов с выявлением симптомов и синдромов заболеваний внутренних органов для овладения логикой построения клинического диагноза.

С первых дней работы в клинике студенту прививают принципы медицинской этики и врачебной деонтологии, уважительного и гуманного отношения к пациентам лечебно-оздоровительного учреждения.

В соответствии с квалификационными характеристиками врачей-выпускни- ков медицинского вуза по специальностям: 060101 - Лечебное дело, 060103 - Педиатрия и 060105 - Стоматология и требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (Москва, 2010) все они должны:

•научиться методически обследовать здоровых и больных пациентов;

•уметь оценить выявленные при физикальном (клиническом) обследовании больных изменения;

•сформировать план дополнительного лабораторно– инструментального обследования пациента;

•интерпретировать полученные при обследовании результаты;

•сформировать профессиональную компетентность на соответствующем додипломному уровню требований к специалисту.

У выпускников в результате подготовки в медицинском вузе должны быть сформированы принципы врачебной этики, основы клинического мышления, умения, обеспечивающие решение ими профессиональных задач и применения алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных.

4

Раздел 1

РАЗДЕЛ 1

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В СООТВЕТСТВИИ С УНИФИЦИРОВАННОЙ СХЕМОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ С ОПИСАНИЕМ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

Одна из важнейших задач пропедевтической клиники – обучение студентов семиологии и навыкам полного клинического обследования больного – неразрывно связана с овладением ими методикой оформления полученных данных в виде истории болезни в медицинской карте стационарного больного.

История болезни (исторически называемая «скорбные листы») – один из важнейших медицинских документов, который оформляется на каждого госпитализируемого больного. Кроме того, история болезни является одновременно юридическим и финансовым документом. Это обязывает студента и врача при написании истории болезни к получению полной информации о больном, точности и достоверности сведений. Поэтому ее значение не ограничивается сугубо медицинской ролью, но в академическом плане при подготовке врача как специалиста является наиболее важной.

Непременным условием полноты информации является плановость, методичность и систематичность исследования, т.е. строгое выполнение рекомендаций унифицированной схемы истории болезни (утв. МЗ РФ).

В соответствии с основными принципами оформления истории болезни, которые были разработаны корифеями отечественной медицины М.Я.Мудровым, Г.А.Захарьиным, С.П.Боткиным, В.П.Образцовым, она составляется в следующей последовательности.

Вначале проводят расспрос: (общие паспортные сведения о больном, затем выясняют основные жалобы и проводят опрос по системам и органам); изучают историю заболевания и жизни и только затем приступают к объективному обследованию больного (оценивают status praesens), применяя последовательно такие методы как: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

5

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

Расспрос жалоб больного позволяет достаточно точно установить заинтересованность определенной системы и ее функциональное состояние (система дыхания, кровообращения, пищеварительная и т.д.).

Очень важно умело детализировать жалобы, это дает неоценимую информа-

цию о характере патологического процесса (воспаление, дистрофия, опухоль); его этиологии, патогенезе, фазе течения заболевания. Безусловно, все это возможно при условии глубокого знания патофизиологических основ каждой жалобы.

История настоящего заболевания – также очень важный фрагмент рас-

спроса. При сборе анамнеза заболевания необходимо получить исчерпывающий ответ на каждый вопрос этого раздела в соответствии со схемой опроса. Наиболее частая ошибка студента – это поверхностное представление о первых признаках заболевания, их динамике на начальных этапах течения болезни, особенности последующих обострений, причинах и клинических проявлениях заболевания перед госпитализацией, мотивах госпитализации и, наконец, отсутствие представления о динамике симптомов от момента госпитализации до начала курации. Не следует излишне описывать хождение больного по лечебным учреждениям, важно знать и отразить в истории болезни результаты выполненных исследований, диагностические суждения врача, характер и эффективность проводимого лечения.

В анамнезе жизни постараться выявить факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания.

Методы клинического (физикального) исследования – осмотр, пальпа-

ция, перкуссия, аускультация - дают врачу возможность объективно оценить физическое, а через него и функциональное состояние органов и систем, выявить симптомы, характерные для определенных патологических процессов. Здесь также важны последовательность и полнота обследования.

Проведя расспрос и физикальное исследование больного, необходимо глубоко осмыслить полученные данные, определить диагностические гипотезы, изучить литературу (учебник, монографии, дополнительную литературу по рекомендации преподавателя), наметить план обследования больного, указав конкретно методы и их целесообразность.

После этого студент представляет курируемого больного преподавателю с подробнейшим изложением полученных результатов проведенных исследований. По просьбе преподавателя студент должен уметь продемонстрировать технику физического исследования (практические навыки) любого органа или системы и объяснить патогенез имеющихся симптомов.

За время курации, начиная со 2-го дня посещения, студент пишет дневник наблюдения за больным в течении 3-5 дней в соответствии с рекомендациями в схеме обследования.

После предварительного заключения о сущности заболевания, т.е. сформулировав предварительный диагноз, намечают план лабораторно-диагности- ческого, инструментального исследования и лечения больного. В дальнейшем в историю болезни заносятся все сведения о больном в динамике вплоть до выписки его из клиники.

6

Раздел 1

Лабораторно-инструментальное обследование курируемого больного идет в соответствии с планом лечащего врача. Воспользоваться этими данными студент может лишь после того, как отчитается перед преподавателем по расспросу и объективному обследованию больного. Из врачебной истории болезни студенту следует выбрать те исследования, которые необходимы для подтверждения предполагаемого диагноза. Важно представить имеющиеся данные в динамике.

Такой порядок обследования больного и написания истории болезни позволяет избежать упущений и ошибок в постановке диагноза и лечении больного, но в некоторых случаях (бессознательное состояние больного, удушье, большое кровотечение и другие экстремальные ситуации, угрожающие здоровью и жизни больного) план обследования может быть изменен. В частности, при бессознательном состоянии необходимо сразу же приступить к объективному исследованию и оказанию неотложной помощи; при удушье, кровотечениях

– сократить объем субъективного исследования, выяснив при этом только наиболее существенные данные. Однако во всех случаях, там, где это возможно, необходимо придерживаться установленной последовательности обследования больного и написания истории болезни.

При составлении истории болезни необходимо стремиться к наибольшей полноте сведений о больном при одновременном наличии четкости и краткости изложений, а также сохранении индивидуальных особенностей языкового стиля.

Необходимо помнить, что в процессе обследования больного не все данные могут быть получены от него в той строгой последовательности, которую необходимо соблюдать при написании истории болезни. Это связано прежде всего с тем, что не все больные могут последовательно изложить жалобы и динамику своего заболевания. Поэтому рекомендуется предварительно записать полученные данные на отдельном листе бумаги, а затем оформить их в необходимой последовательности в истории болезни.

Процесс постановки диагноза часто идет параллельно обследованию больного. Формирование диагностической концепции нередко начинается уже со сбора паспортных данных.

Известно, что в молодом возрасте преобладают воспалительные заболевания; в зрелом и старческом возрасте – сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов бронхо-легочной системы, нарушения обмена веществ.

Для каждого пола также характерны определенные виды патологии. Женщины чаще страдают ревматическими болезнями, желчно-каменной болезнью, анемией; мужчины – обструктивными заболеваниями органов дыхания, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью.

Информация о профессии больного, месте его работы может быть чрезвычайно полезной в диагностике ряда профессиональных заболеваний (силикоз, пылевой бронхит, вибрационная болезнь, интоксикация нефтепродуктами). Особенности условий труда могут способствовать развитию так называемых профессионально обусловленных заболеваний (например, гипертоническая болезнь у телеграфистов, операторов).

7

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

Сведения о месте проживания больного иногда могут помочь в диагностике некоторых заболеваний, имеющих наибольшее распространение в определенных регионах (описторхоз, эндемический зоб, малярия).

Завершающим и исключительно ответственным этапом курации и написании истории болезни является раздел оформления синдромального диагноза и его обоснования.

Процесс возникновения различных диагностических гипотез, как правило, начинается уже с расспроса. При объективном и лабораторно-инструменталь- ном обследовании – с накоплением фактов они могут подтверждаться или исключаться. При этом могут возникать новые диагностические предположения, требующие обоснования.

Нередко при обследовании больного можно выявить особые симптомы, которые служат «ключом» к диагнозу (например, «поза просителя» при анкилозирующем спондилоартрите болезни Бехтерева); «мелодия митрального стеноза» при аускультации сердца при митральном пороке сердца, выявление в мокроте ВК(+) - при туберкулезе легких). Однако чаще всего постановка диагноза – это сложный поэтапный процесс, требующий глубоких знаний анатомии, физиологии, патологической физиологии, биохимии, патологической анатомии, определенных навыков, а также знаний общей методологии диагноза (методика аналогии, индуктивный метод, синтетический метод диагностики). Завершающим этапом начальной фазы синтеза является формирование синдрома – промежуточной ступени нозологического диагноза.

При оформлении в истории болезни раздела «Диагноз и его обоснование» студент может пользоваться любым из имеющихся методов диагностики, но предпочтение следует отдать синтетическому, основанному на рациональном сборе симптомов, глубоком их анализе, группировке и т.д.

Для студентов 3-го курса мы рекомендуем обоснование синдромального диагноза, руководствуясь тем, что они еще не знакомы с этиологией отдельных нозологических форм и стремлением нацелить студента на освоение этого важнейшего этапа диагностики.

Раздел «Обоснование» диагноза может излагаться свободным стилем. Желательно, чтобы в нем была отражена глубина и последовательность анализа симптомов, логичность формирования малых и больших синдромов, перечислены по возможности все нозологические формы, которые могли обусловить имеющийся синдром.

За время изучения дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» студенты пишут последовательно 3 фрагмента истории болезни, а по завершении программы – полную академическую историю болезни.

При написании I-го фрагмента академической истории болезни отрабатываются умения и практические навыки изложения материала в истории болезни по расспросу, общему осмотру и обследованию системы органов дыхания.

8

Раздел 1

II-ой фрагмент включает предшествующий объем с добавлением материалов по исследованию сердечно-сосудистой системы.

III-й фрагмент состоит из анамнеза, данных объективного исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и брюшной полости. Подробно описываются основные синдромы и симптомы, выявленные в результате проведенных исследований.

Полная история болезни пишется на 18-ти листовой ученической тетради с соблюдением полей и достаточным расстоянием между строк; материал излагается литературно грамотно в соответствии с правилами орфографии. Сокращение слов, перечеркивание не допускается.

При составлении истории болезни чрезвычайно важно соблюдать деонтологические принципы, уметь внести в атмосферу общения с больным дух доверия, уважения и доброжелательности.

Формальное отношение к процессу обследования, неосторожно сказанное слово, бестактность и неделикатность в обращении с больным, особенно в вопросах, касающихся интимных сторон его жизни, могут разрушить доверительный фон беседы, помешать расспросу больного и даже вызвать у него ятрогенные заболевания.

История болезни в стационарных условиях заполняется на специальных бланках «медицинских картах стационарного больного», форма которых утверждена МЗ РФ. Студенты 3-го курса пишут фрагменты истории болезни, используя для этого обычные ученические тетради. В процессе изучения дисциплины пропедевтики внутренних болезней студенты пишут последовательно три фрагмента истории болезни в вышеуказанных объемах.

Данные методические указания являются основой для написания академической истории болезни по терапии и студентами старших курсов с учетом дополнений, рекомендованных преподавателем, исходя из особенностей и задач каждого курса (формулирование диагноза, проведение дифференциальной диагностики, ведение дневника, назначение лечения, профилактических мероприятий, врачебно-трудовая экспертиза и т. д.).

ПОМНИТЕ! Несмотря на то, что история болезни – это прежде всего документ о больном, в нем как в зеркале отражается личность врача, его профессиональный и общеобразовательный уровень, масштаб его клинического мышления. Поэтому в процессе подготовки врачебных кадров особо важное значение придается обучению студентов навыкам составления и написания истории болезни. Овладение методикой составления и написания истории болезни студентами 3 курса преследует цель выработать у них уже на начальном этапе клинического обучения последовательность и логическую осмысленность своих действий у постели больного как главной составляющей профессиональной компетенции.

Составление истории болезни проводится в соответствии с унифицированной схемой.

9

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента, возраст, образование, место работы, профессия, занимаемая должность, адрес прописки, регистрации, адрес проживания, контактный телефон, дата и время поступления, вид госпитализации(экстренная, плановая), вид транспортировки (самостоятельно, на кресле, на каталке), диагноз направившего учреждения.

2.Жалобы: опрос по всем системам и органам.

3.История заболевания (anamnesis morbi).

4.История жизни (anamnesis vitae).

5.Объективное исследование пациента (status praesens).

6.Предварительный диагноз (обоснование и формулировка) - основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения сопутствующих заболеваний.

7.План обследования пациента.

8.Данные лабораторно-инструментальных методов исследования и заключения консультантов.

9.Дифферциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

10.Клинический диагноз – основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания и их осложнения.

11.Этиология и патогенез основного заболевания.

12.Лечение и его обоснование.

13.Дневники курации.

14.Эпикризы (этапный, переводной, выписной, посмертный).

15.Прогноз (для здоровья, для жизни, для труда).

16.Профилактика обострений заболевания (первичная, вторичная).

17.Литература (использованная для написания истории болезни с указанием выходных данных и страниц).

10