elib311

Раздел 2

Последовательно излагаются результаты перкуторного определения верхнего и нижнего краев печени по окологрудинной, срединноключичной, передней подмышечной линиям, и по левой реберной дуге, измеряются размеры печени по Курлову.

Описываются результаты перкуторного определения верхнего и нижнего краев селезенки (по передней и средней подмышечным линиям слева)

АУСКУЛЬТАЦИЯ (AUSCULTATIO)

Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.

ПОВЕРХНОСТНАЯ (ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ) ПАЛЬПАЦИЯ (PALPATIO) ЖИВОТА

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П.Образцова-Н.Д.Стражеско

Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть попе- речно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.

Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги в см, свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.

Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого

71

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.

Оцениваются билатерально верхние и нижние мочеточниковые точки.

Образец записи

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2х0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.

Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледно-ро- зового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5х8 см (след от перенесенной операции - аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный;опухолевидныхобразованийне обнаружено,резистентностьмышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмбер- га и Менделя отрицательны.

При методической глубокой скользящей методической пальпации по методу В.П.Образцова-Н.Д.Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого (на 2-3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2-3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и/или аускультоаффрикции, расположена на

72

Раздел 2

2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.

Размеры печени (по М.Г.Курлову)

По правой срединно-ключичной линии: 10 см (9±1 см в норме)

По передней срединной линии: 8 см (8±1 см в норме)

По левой реберной дуге: 8 см (7±1 см в норме)

При пальпации нижний край печени на 1см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии, острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом, болезненность в области нижнего угла правой лопатки и акромиальной точке.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.

Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.

При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После описания данных физикального исследования необходимо представить результаты основных лабораторно-диагностических и инструментальных методов (по данным официальной истории болезни);

73

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

•Общеклинические анализы крови, мочи, кала.

•Анализ кала на яйца глистов и скрытую кровь.

•Биохимические анализы крови.

•Анализ мокроты (общий анализ, на флору и чувствительность к антибиотикам).

•Исследование мочи по Зимницкому (по показаниям).

•Исследования желудочного содержимого (по показаниям).

•Исследование дуоденального содержимого (по показаниям).

•Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

•Заключение электрокардиографии.

•Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования (их наименование и результаты) с учетом особенностей заболевания.

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА, ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов расспроса и объективного исследования больного проводится в следующей последовательности:

•Выделение и группирование по семиологической общности жалоб больного, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма.

•Выявление в анамнезе сведений, определяющих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое).

•Определить, какие данные объективного исследования подтверждают результаты анамнестических данных о поражении тех или иных органов или систем, а какие не подтверждают данных расспроса.

•Отметить данные лабораторно-диагностических и инструментальных исследований, подтверждающих данные анамнеза и физикального исследования.

•Сделать наиболее вероятное предположение о характере заболевания больного, выделив при этом основное (ведущее) и вспомогательное (сопутствующее) звенья болезни.

Образец записи

На основании данных анамнеза (жалобы больной на одышку при физических нагрузках, появляющиеся иногда приступообразно, периодические сердцебиения, боли в области сердца давящего характера, периодически появляющаяся отечность нижних конечностей) можно сделать предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы.

Указание в анамнезе на то, что заболевание длится более 10 лет, протекает волнообразно с периодами обострений и ремиссий, позволяет сделать вывод о хроническом характере заболевания.

Данные объективного физикального исследования (цианоз губ, мочек ушей, верхней части грудной клетки, набухание шейных вен, отечность го-

74

Раздел 2

леней, аритмичный и дефицитный пульс, смещение границ сердца в поперечнике,большевлево,глухостьсердечныхтонов,акцент2тонанааорте, систолический шум на верхушке и аорте) подтверждают предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы. Об этом свидетельствуют также и данные инструментальных исследований (увеличение размеров сердца и вялость его пульсации при рентгенологическом исследовании, а также снижение вольтажа зубцов в стандартных отведениях на электрокардиограмме).

Обнаруженное у больной укорочение перкуторного звука в левой подлопаточной области и наличие здесь влажных мелкопузырчатых хрипов на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания может свидетельствовать о наличии у больного сопутствующего заболевания системы органов дыхания, которое субъективно не проявлялось, о чем свидетельствует отсутствие указаний на это в данных анамнеза.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального обследования больного формулируется предварительный диагноз с выделением диагноза основного заболевания, осложнения и сопутствующего заболевания.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

С целью установления окончательного клинического диагноза указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов (см. приложение 2).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

•развернутый диагноз основного заболевания:

а) название заболевания; б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма; в) характер течения;

г) стадии, фазы, степени активности процесса; д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

•диагноз осложнений основного заболевания;

•развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

75

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

Образец записи

1-й вариант. Больной М., 42-х лет, водитель. Учитывая весь симптомокомплекс у больного: жалобы на момент поступления на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, кашель со слизистой мокротой, слабость, утомляемость, одышку смешанного характера, повышение температуры тела, сильное потоотделение по ночам.

Данные из анамнеза заболевания – острое начало с высокой лихорадкой (390 С) и болью в грудной клетке.

Данные объективного исследования: тахипноэ (> 20 в мин), уменьшение подвижности нижнего края правого легкого; укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого (справа в нижнем отделе – по лопаточной и задней подмышечной линиям), где локально выслушивается бронхиальное дыхание, в последующем появился фокус звучных мелкопузырчатых хрипов и крепитации; усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Данные рентгенографии грудной клетки (инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого).

Данные клинического анализа крови (наличие в крови лейкоцитоза

– 16,4х109/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных нейтрофилов можно выделить несколько главных синдромов : острая лихорадка вначале заболевания, болевой синдром, интоксикационный и синдром дыхательной недостаточности.

Данные объективного и лабораторного исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерного для пневмонии. Диагноз будет звучать: Внегоспитальная правосторонняя пневмония с локализацией в нижней доле, средней тяжести.

Осложнение: дыхательная недостаточность (ДН) II степени.

2-й вариант. Больной Б., 56 лет, слесарь. Поступил с жалобами на давящие боли за грудиной при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 4-й этаж, купирующиеся при остановке через 1–3 минуты или после приема под язык таблетки нитроглицерина.

Отмечает незначительное ограничение физической активности: привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

В анамнезе: больным себя считает на протяжении 3-х лет. Периодически, со слов пациента, врачи обнаруживали повышение артериального давления, больной принимал аспирин, эгилок, но регулярно не лечился.

Наследственность отягощена по ишемической болезни сердца (по линии отца).

При поступлении состояние удовлетворительное. При осмотре патологических симптомов не выявлено.

Пульс 72 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения напряжения.

76

Раздел 2

АД 150/90 мм рт.ст.

При пальпации верхушечный толчок в 5-м межреберье смещен на 1 см кнаружи.

При аускультации тоны сердца приглушены, второй тон акцентирован над аортой.

ЭКГ в покое без изменений. При пробе с физической нагрузкой на тредмиле положительная, горизонтальная депрессия сегмента ST до 1,0 мм в отведениях V4– V6, сопровождавшаяся приступом стенокардии. Эхо-КГ без изменений, фракция выброса 66% . В общем анализе крови - без патологии , при биохимическом исследовании выявлена гиперлипидемия (общий холестерин – 6,6 , триглицериды – 1,8 ).

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК)

II.

Осложнение: сердечная недостаточность (СН) I стадии, ФК II.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

С целью исключения синдрома сходных заболеваний проводится дифференциальный диагноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Учитывая современные взгляды на этиологию основного заболевания, описывают этиологию и патогенез заболевания у конкретного пациента.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Далее у конкретного пациента приводится назначенное лечение основного заболевания применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Приводится запись всех изменений в состоянии пациента с учетом результатов диагностических исследований и лечебных мероприятий.

ЭПИКРИЗ

Один раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар оформляется этапный эпикриз, при завершении лечения при выписке пациента – выписной эпикриз с описанием проведенного лечения и оценкой его эффективности, состояния больного при выписке и его трудоспособности. Приводится перечень врачебных рекомендаций по режиму питания, образу жизни, медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики рецидивов болезни.

77

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни, здоровья и трудоспособности пациента.

Образец записи

а) прогноз для здоровья: сомнительный б) прогноз для жизни: благоприятный в) прогноз для работы: неблагоприятный

78

Вариант оформления истории болезни

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КОНКРЕТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Паспортная часть*

•Ф.И.О. пациента - Терещенко Елена Петровна

•Возраст - 61 год

•Социальное положение - пенсионерка

•Место проживания, место прописки - г.Уфа, ул. Р.Зорге, дом ХХ, кв. ХХ

•Дата поступления - 05.09.2009 г.

Основные жалобы на момент поступления в стационар на постоянные головные боли сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающиеся при физической или эмоциональной нагрузке; тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах, периодически возникающие боли в области сердца давящего характера, временами перебои в области сердца, сердцебиение. Кроме того, периодически беспокоят общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной более 10 лет, когда впервые стали беспокоить преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появились: снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу. Пациентка впервые обратилась к участковому врачу в 2000 году, прошла амбулаторное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ. Зарегистрировано повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст., высокий уровень холестерина(цифры не помнит), изменения на ЭКГ при первом

* Согласно закону о защите персональных данных личные данные пациентки приведены с изменениями

79

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформления в клинических описаниях

обращении к врачу не отмечены. Со слов пациентки, ей была рекомендована гипохолестериновая диета, нормализация условий труда и отдыха, достаточный сон. С зимы 2005 г. после сотрясения головного мозга периодически возникали кратковременные резкие подъемы артериального давления, сопровождающиеся резкой головной болью, головокружением, потемнением в глазах, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушениями зрения, в виде появления белых пятен, точек перед глазами, выпадение полей зрения; тошнотой, рвотой. Головные боли купируются после снижения АД. Неоднократно проходила стационарное лечение в больницах г.Уфы (1998, 2000 гг.), где была диагностирована гипертоническая болезнь. Со слов пациентки проводилось лечение препаратами ингибиторов АПФ, мочегонными препаратами, b-адреноблокаторами, седативными средствами, улучшающими сон.

После выписки из стационара принимала гипотензивные и сосудистые средства, ацетилсалициловую кислоту, но не всегда регулярно. Дома есть аппарат для измерения АД, и как только давление нормализуется, прекращает прием лекарств, несмотря на предупреждения врачей принимать лекарство регулярно. Последнее ухудшение состояния с мая 2009 года (со слов пациентки, возможно этому способствовала перенесенная психическая травма). Накануне поступления в стационар отмечался подъем АД до 180/130 мм рт. ст., сопровождавшийся тошнотой, рвотой.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные

Родилась в деревне Каратау Давлекановского района, в семье рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца на момент рождения - 28 лет, матери - 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5-летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5-6 месяцев, коренные - в 6 лет, сидеть начала в 7 месяцев, стоять - в 9 месяцев, ходить - в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в финансовый техникум г.Уфы, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером.

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ

Период полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей - 2, родов - 2, абортов не было. С 45 лет находится в менопаузе (в первые годы отмечались периодически «приливы», ощущение жара в голове, потливость).

80