201310090955171
.pdf
В.И.Твардовский, В.В. Дмитрачков, О.В. Самохвал
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ: УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Минск БГМУ 2010
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра пропедевтики детских болезней
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ: УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации
Минск БГМУ 2010
2
УДК 616 – 053. 2 – 07 (075.8) ББК 57.33 я 73
Т26
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 17.02. 2010 г., протокол № 6
Рецензенты: доц. 1-й каф. детских болезней, канд. мед. наук. М. В. Чичко.
Доц. 2-й каф. детских болезней, канд. мед. наук. Л. В. Грак
Твардовский В.И.
Пропедевтика детских болезней: учебная история болезни: методические рекомендации / В.И.Твардовский, В.В.Дмитрачков, О.В.Самохвал.- Минск БГМУ, 2010.с.
ISBN
Представлены основные разделы и правила оформления учебной истории болезни.
Предназначено для студентов 3-го курса педиатрического факультета.
УДК 616 – 053. 2 – 07 (075.8) ББК 57.33 я 73
Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2010
3
ВВЕДЕНИЕ
Данное издание призвано помочь Вам уважаемые студенты в написании учебной истории болезни.
История болезни это протокол обследования больного ребёнка. Клиническая и академическая истории болезни отличаются друг от друга, т.к.как их написание имеет различные цели.
Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются все основные этапы клинического, инструментального и лабораторного обследований, заключения врачей- специалистов, ставится предварительный диагноз, обосновывается диагноз и, если необходимо, проводиться дифференциальный диагноз. После этого, учитывая современные классификации (МКБ 10) ставится окончательный клинический диагноз. Клиническая история болезни является юридическим документом.
Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики детских болезней является отражение знаний, необходимых при изучении предмета, освоении классических методик исследования органов и систем, с выявлении симптомов и обобщении их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании.
Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют беседа с ребёнком и его родителями, последующее его обследование ( соблюдая правила медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему в написании истории болезни.
Диагностика основывается на ряде фактов, которые свидетельствуют о наличии отклонений со стороны органов и систем в результате заболевания.
Впроцессе диагностического поиска можно выделить три этапа:
1)Выяснение анамнеза( выясняются жалобы, анамнез болезни и жизни пациента);
2)физикальное исследования ребёнка:
4
3) анализ результатов лабораторно-инструментального исследования. Диагностика это динамичный процесс, т. к. во время сбора
информации у врача постепенно возникают диагностические предположения. Наиболее частые ошибки, совершаемые студентами при курации
пациентов и последующем написании истории болезни можно разделить на методологические, логические и стилистические.
Распространенным недостатком является поспешность студентов в расспросе и обследовании больного ребёнка.
Необходимо помнить, что процесс опроса ребёнка должен быть управляем, следует учиться выделять информацию, которая имеет диагностическое значение. Недостаточная полнота расспроса, проводимого студентами, нередко сочетается с бессистемностью постановки тех или иных вопросов.
Отмечая, что состояние ребёнка в результате проведенного лечения улучшилось, студенты не указывают, в чем конкретно это выражалось: уменьшились проявления синдрома токсикоза, уменьшилась одышка и т. д.
Выяснить историю развития заболевания у ребёнка или его родителей у студентам удается, к сожалению, далеко не всегда. И как следствие неудачным оказывается изложение этого раздела в учебной истории болезни,
подробные сведения из некоторых разделов анамнеза болезни и жизни зачастую отсутствуют. Неуместно и деонтологически неправильно уточнять сведения акушерско-гинекологического анамнеза матери у ребёнка.
У студентов имеются затруднения в правильном использовании медицинской терминологии. В студенческих историях болезни часто приходится сталкиваться с выражениями: «пошел к врачу»; «попал в больницу», «лежал в больнице»; «вышел из больницы», «удалили аппендицит», «вырезали гланды» и т. д. Их употребление не очень удачное, а, с профессиональной точки зрения откровенно безграмотно.
5
Очень часто страдает стиль изложения сведений и данных, полученных в процессе опроса и физикального исследования пациента.
Но в заключение следует сказать, что от ошибок в работе не застрахован никто, даже очень опытный врач. Только постоянная учеба, совершенствование своих знаний, признание и глубокое осмысливание ошибок позволяют не допускать их повторений в будущем.
6
Титульный лист оформляется следующим образом:
Кафедра пропедевтики детских болезней УО «БГМУ»
Заведующий кафедрой доцент В.И.Твардовский
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного_____________________________________________
Клинический диагноз (заключительный)________________________
___________________________________________________________
Куратор: Ф.И.О.
Студент (ка)________ группы 3 курса
_____педиатрического факультета
Начало курации:__________
Окончание курации:__________
Преподаватель (ученая степень, звание, Ф.И.О.)
___________________________________________
7
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Сведения берутся из клинической истории болезни.
1.Фамилия, имя, отчество ребёнка.
2.Возраст (число полных лет), дата рождения.
3.Место жительства;( город, район, улица, дом, квартира.)
4.Учреждение которое посещает ребенок; (СШ №, ДДУ №,)
5.Фамилия, имя, отчество родителей.
6.Профессия, должность и место работы родителей, их возраст.
7.Дата и время поступления ребёнка в клинику.
8.Учреждение направившее больного.
9.Диагноз направившего медицинского учреждения.
10.Диагноз при поступлении.
11.Заключительный клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания;
в) сопутствующие заболевания; г) исход заболевания.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Указываются жалобы самого ребёнка, его родителей (или сопровождающих лиц) при поступлении в стационар (сведения берутся из клинической истории болезни) и в период наблюдения (на момент курации).
Жалобы описываются полностью, подробно, с детальной характеристикой каждого симптома болезни. Нельзя ограничиваться краткой информацией больного о его ощущениях. Вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы.
8
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
1.Время и обстоятельства заболевания ребенка, особенности начала болезни (острое или постепенное), ее течение с первого дня и до момента настоящего обследования, время осмотра ребенка врачом.
2.Общие проявления заболевания: лихорадка (степень повышения температуры); вялость, беспокойство, нарушения сна, аппетита, жажда).
3.Проявления заболевания со стороны органов и систем:
а) опорно-двигательная система: боли в костях, суставах, позвоночнике, мышцах (характер, локализация, интенсивность, длительность) характер активных и пассивных движений, особенности осанки, изменения мышечного тонуса и силы, парезы, параличи;
б) органы дыхания: кашель (характер сухой, влажный), время его появления, продолжительность (постоянный, периодический), громкость (громкий,тихий , беззвучный), интенсивность(сильный кашель, покашливание) и тембр; боли в груди или спине (характер, локализация, интенсивность, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением туловища); одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная), кровохарканье, приступы удушья (асфиксии);
в) сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце (характер, точная локализация, причина и условия их возникновения, интенсивность), сердцебиение - - усиленные и учащенные сокращения сердца, «перебои в сердце», обусловленные нарушением сердечного ритма (обстоятельства, при которых они появляются, положение в котором усиливаются), кашель, отёки.
г) система пищеварения: боли в животе (натащаковые «голодные» боли, наличие Мойнингановского ритма, локализация, связь с приемом пищи, ее качеством и консистенцией, связ с физическим
9
напряжением и психологическим стрессом; интенсивность, их характер (голодные, приступообразные, периодические (в определенные часы), постоянные, сезонные, тупые, режущие, коликообразные), тошнота, рвота (время наступления, связь с приемом пищи, болью, количество и характер рвотных масс, наличие патологических примесей (кровь, слизь, желчь, фекальные массы), срыгивания у грудных детей (время их проявления), отрыжка (воздухом, пищей, кислым, горьким), изжога, нарушение аппетита (понижение, повышение, извращение), характер стула;
д) система кроветворения: слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, лихорадка, потеря аппетита, похудение, кожный зуд, повышенная кровоточивость, боли в костях;
е) мочевыделительная система: боли (локализация в поясничной области, по ходу мочеточников, над лобком, иррадиация (в область промежности, характер (тупые, острые, продолжительность) (постоянные, приступообразные, интенсивность), нарушение мочеотделения (изменение общего количества мочи и суточного ритма ее отделения), частота мочеиспусканий, цвет и прозрачность мочи, недержание мочи;
ж) эндокринная система: глазные симптомы (экзофтальм, явления офтальмопатии (отёчность век, инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита, кератита и др.), симптомы, характерные для Базедовой болезни; кожа (цвет, влажность, потливость, эластичность, отёк, кожный зуд, сыпи, появление рубцов), изменения со стороны дериватов кожи (нарушение волосяного покрова, характер оволосения, повышенное выпадение волос, ресниц, бровей), нарушение роста и массы тела;
10