Нормативно-правовая база системы противоэпидемического обеспечения населения

Масштабы постоянно осуществляемых противоэпидемических мероприятий настолько велики, что в той или иной мере затрагивают интересы каждого гражданина в течение его жизни. Законодательство Республики Беларусь в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия основывается на Конституции, которая обладает высшей юридической силой, и состоит из законов и других актов законодательства, которые регулируют общественные отношения в этой области. 

Право граждан на охрану здоровья, провозглашенное Конституцией (статьи 45, 46), имеет широкую законодательную основу. Нормативно–правовыми документами в Республике Беларусь, регламентирующими санитарно-эпидемическое благополучие населения являются: Законы Республики Беларусь «О здравоохранении» от 11.01.2002 г. №91-3; «О санитарно- эпидемическом благополучии населения» от 16.05.2006 г №109-3; Постановления Совета Министров РБ  «Об утверждении положения об осуществлении государственного санитарного надзора в Республике Беларусь» от 17.11.2006 г. №1546; «Об утверждении государственной программы обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения на 2007-2010 гг.» от 29.11.2006 г. №1596; Кодекс об административных правонарушениях (КоАП) Республики Беларусь в редакции от 27.12.2007 г.; Процессуально-исполнительный кодекс Республики Беларусь об административных правонарушениях от 20.12.2006 г.; Уголовный кодекс Республики Беларусь от 02.06.99 года. Подзаконными актами являются Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Постановления Главного государственного санитарного врача Республике Беларусь. Например, Постановление МЗ РБ от 14.03.2007г. №22 «Об определении перечня должностных лиц, органов, учреждений, осуществляющих государственный санитарный  надзор, и их компетенции»; Постановление Главного государственного санитарного врача Республике Беларусь от 18.04.2002 г. №21 «Об основных положениях по проведению санитарного надзора».

Нормативно-правовой основой противоэпидемической деятельности служит Закон Республики Беларусь "О санитарно-эпидемическом благополучии населения". Этим законом установлены права и организационные основы предотвращения и устранения неблагоприятного воздействия на организм человека факторов среды и регламентированы действия государственных органов, иных организаций, физических лиц, в т.ч. индивидуальных предпринимателей по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия. 

Под санитарно-эпидемическим благополучием населения понимают такое состояние здоровья населения, при котором отсутствует  неблагоприятное воздействие на организм человека факторов среды его обитания, и создаются благоприятные условия для жизнедеятельности людей.

Критерии безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности устанавливаются нормативными актами (санитарными правилами, нормами и гигиеническими нормативами), обязательными для соблюдения всеми предприятиями, организациями и гражданами страны.

В санитарных правилах 17 – 69 РБ 98 «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РБ №18 от 29.04.1998, изложены общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний, установлен порядок выявления, диагностики, регистрации и учета, изоляции, лечения инфекционных больных; медицинского наблюдения, разобщения (карантина) лиц, общавшихся с больным; проведения дезинфекции, дезинсекции, дератизации; иммунопрофилактика инфекционных болезней.

Работа по отдельным нозологическим формам болезней проводится в соответствии с приказами МЗ РБ, санитарными правилами, инструкциями, действующими на территории республики. 

ВИЧ

Этиология. Возбудитель выделен в 1983 году L.Montagnier в институте Пастера во Франции из Т-клеток больного лимфаденопатией. В 1986 согласно требованию унификации международной терминологии этот возбудитель получил название «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ, HIV). В том же году в Западной Африке выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий определенные иммунологические различия с ним. Оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2). Кроме того, в Южной Америке выделен ВИЧ-3. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены.

ВИЧ относится к семейству Retroviridae подсемейству Lentivirinae. Морфологическими структурами ВИЧ являются: 1) внешняя оболочка, усеянная «бугорками» или шипами, и состоящая из двух оболочечных гликопротеидов: Gp120, основного белка бугорочной части вируса и Gp41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса; 2) стержневая, или «коровая», оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки; 3) внутренний нуклеотид, или «центральный кор», состоит из протеина p24 и имеет форму спирали – полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

Зрелые вирионы ВИЧ имеют сферическую форму диаметром 100-140 нм. Генетический материал ВИЧ представлен РНК. Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур. По способности к генетической изменчивости и антигенному дрейфу ВИЧ во много раз менее стабилен, чем вирусы гриппа.

Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при 78°С – в течение 10 мин, инактивируется за 10 минут этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаральдегида, 0,2% раствором гипохлорита натрия. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22°С, а при более низкой – значительно дольше.

Источник инфекции. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется.

Инкубационный период. Традиционно инкубационным периодом называют период от заражения до появления клинических признаков заболевания. Так как при ВИЧ-инфекции иногда единственным признаком ответа организма на внедрение возбудителя является появление антител к ВИЧ, то и инкубационный период может иногда представлять собой промежуток времени между заражением и появлением антител к ВИЧ. В периоде, следующем непосредственно за попаданием вируса во внутренние среды организма человека, происходит проникновение ВИЧ в клетки, несущие рецептор CD4. Как и при других инфекциях, выраженный ответ организма на внедрение возбудителя наступает только при накоплении его в достаточном количестве. Большое значение может иметь и доза возбудителя, поэтому в литературе можно встретить противоречивые данные о продолжительности инкубационного периода: от 2-3 недель до 1-2 месяцев, а по некоторым данным и до 3-5 лет. Подсчитано, что продолжительность инкубационного периода до манифестных проявлений болезни (по последним данным) увеличилась с 4-5 до 8-10 лет.

Механизм передачи – контактный, вертикальный, парентеральный (путь передачи).

Пути и факторы передачи. ВИЧ содержится в большой концентрации в крови, сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения дозу возбудителя.  

Контактный механизм передачи реализуется при половых контактах. Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, а также от активного гомосексуального партнера к пассивному. Вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины. Вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика – от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте.

Очаги воспалительных заболеваний или нарушение целости слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, пораженные ВИЧ, с другой – в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Менструация и предшествующие ей изменения структуры эпителия также увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если половой акт происходит незадолго до менструации или во время нее. Установлено, что в течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30-40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров. Это свидетельствует о том, что условия для передачи ВИЧ при половых актах возникают не часто и вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Однако это не имеет существенного значения, так как практически все мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не соблюдающие мер предосторожности, заражаются ВИЧ в течение 2-3 лет. 

Половые акты, осуществляемые через задний проход, сопровождаются большей травматизацией, чем вагинальные, поэтому при этом виде контакта заражение происходит чаще, чем при вагинальном. Эта особенность в сочетании со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, способствует широкому распространению ВИЧ среди гомосексуалистов. 

Гомосексуальные контакты среди женщин (если одна из партнерш инфицирована ВИЧ) крайне редко приводят к заражениям, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто.

Вертикальный механизм передачи ВИЧ (от матери к плоду) происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Так как вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50. Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность вертикальной передачи ВИЧ до 5-8%.

Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно процесса передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения – происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения).

При парентеральном пути передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, плазма, клеточные компоненты крови, факторы свертываемости (YIII, IX), а также изделия медицинского назначения (шприцы, иглы, режущие инструменты и др.), загрязненные кровью и ее компонентами, содержащими ВИЧ. Наиболее высокая вероятность инфицирования отмечается при переливании крови, содержащей ВИЧ (риск заражения составляет более 90%). Роль внутривенных инъекций в передаче ВИЧ убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. 

Роль факторов передачи ВИЧ могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. При этом однократное использование инструментов для инъекций (иглы или шприцы, загрязненные кровью больного или носителя ВИЧ) приводит к передаче ВИЧ с  вероятностью от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%). Следует особо подчеркнуть, что при проведении инъекций опасность представляют не только иглы, но и шприцы. Это связано с тем, что во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови как в иглу, так и в шприц. Эпидемиологические наблюдения указывают на заражение ВИЧ некоторых пациентов, получавших только внутримышечные инъекции. 

Передача ВИЧ возможна посредством различных растворов лекарственных средств, контаминированных ВИЧ, что подтверждено эпидемиологическими данными при анализе внутрибольничных вспышек. Аналогичную роль могут играть и контаминированные ВИЧ растворы наркотических веществ, используемые наркоманами для внутривенного введения. 

Заражение ВИЧ (особенно, медицинского персонала) может происходить при ранениях самым разнообразным медицинским инструментарием. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200-300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем уколы представляют большую опасность, чем порезы. При попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу риск заражения оценивается как небольшой. Попадание загрязненного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на которые попал контаминированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами и антисептиками еще больше снижает возможность инфицирования. 

Среди лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными в течение длительного времени, заразившихся при этих бытовых контактах не выявлено.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к ВИЧ у людей оценивается как высокая. Инфицирующая доза составляет одну вирусную частицу, попавшую в кровь. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих групп связывают с геном CCR5, который может встречаться в популяции в гомозиготной (не более 1-2% населения) и гетерозиготной (до 20% населения) форме. Лица с гомозиготной формой, якобы весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготной – несколько менее устойчивы. Однако этот признак не ассоциируется с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови и употреблении наркотиков. Вместе с тем этих сведений недостаточно, чтобы, выявив носителя указанных генетических маркеров, гарантировать ему безопасность при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером. 

Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса A (IgA), обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. При обследовании группы проституток, много лет подвергавшихся риску заражения ВИЧ, но не имеющих признаков ВИЧ-инфекции, обнаружено наличие у них в половых органах специфических (к антигенам ВИЧ-1) IgA.

Повышают восприимчивость к ВИЧ факторы, травмирующие слизистые оболочки, исходная иммуносупрессия, возрастное угнетение иммунитета, беременность, вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему. Повышению устойчивости к ВИЧ способствует полноценное функционирование иммунной системы. Организм человека более устойчив к низким дозам вируса и, наоборот, при попадании в организм высокой дозы (переливание крови, содержащей ВИЧ) защитных сил оказывается недостаточно для предупреждения развития заболевания. О приобретенном иммунитете сведений практически нет. 

Проявления эпидемического процесса. 

ВИЧ-инфекция встречается на всех континентах и практически во всех странах мира. Публикуемые ВОЗ и Республиканским центром профилактики СПИДа сведения о распространении этого заболевания очень быстро устаревают в связи с тем, что для СПИДа характерен прогрессивный рост заболеваемости. Группы риска – наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков; проститутки; гомосексуалисты; повышен риск заражения ВИЧ среди пациентов, получающих частые переливания крови, а также среди отдельных профессиональных категорий медицинских работников (хирурги, акушеры-гинекологи, работники станций переливания крови), контактирующих с кровью и другими биологическими жидкостями организма человека; в структуре ВИЧ-инфицированных резко доминируют лица в возрасте 20-29 лет; доля лиц мужского пола среди ВИЧ-инфицированных составляет около 70%.

В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Беларуси выделяют три периода. В первом периоде (1987-1995 гг.) ВИЧ был завезен на территорию республики иностранными гражданами и распространение инфекции среди населения происходило за счет сексуальных контактов. Для этого периода характерными были медленные темпы развития эпидемического процесса (всего было инфицировано 113 человек).

Во втором периоде (1996-1998 гг.) происходило стремительное распространение инфекции среди лиц, употребляющих наркотические средства.

Третий период (с 1999 г. по настоящее время) является следствием   предыдущих периодов. В данном периоде распространение ВИЧ происходит    за    счет сексуальных контактов с наркопотребителями, а также с лицами, заразившимися ВИЧ от наркопотребителей.

Факторы риска. Наркомания, асоциальный образ жизни, гемодиализ, гемотрансфузии, рождение от ВИЧ-инфицированной матери, заболевания венерическими болезнями.

Профилактика. Основополагающим документом, определяющим направления профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь является Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 1997-2000 годы. 

Основными направлениями Государственной программы являются:

• обеспечение соответствующей поддержки мер профилактики ВИЧ-инфекции со стороны государства;

• обеспечение выполнения принципов соблюдения прав человека, указанных во Всеобщей декларации прав человека;

• создание безопасных условий для работников здравоохранения и обеспечение медицинской помощи лицам, которым она необходима;

• усовершенствование системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на территории Беларуси;

• согласование государственной политики в сфере борьбы с ВИЧ-инфекцией/СПИДом с программой ООН-СПИД, рекомендациями ВОЗ;

• организация сотрудничества с государственными органами управления и общественными объединениями Беларуси и других стран по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

Важным направлением в профилактике ВИЧ-инфекции является своевременное выявление больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных лиц. Выявление больных осуществляется с учетом клинических проявлений, эпидемиологического анамнеза и данных лабораторных исследований. Выявление ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании лабораторного исследования крови определенных групп населения на наличие антител к ВИЧ. В соответствии с инструктивно-нормативными документами основными контингентами, подлежащими обследованию на инфицированность ВИЧ, являются: доноры крови, органов и тканей; больные по клиническим показаниям; больные, которым систематически переливают кровь; иностранные граждане, прибывшие в Республику Беларусь на срок свыше 3 месяцев; дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей; медицинские работники в случае контакта с биологическими материалами пациентов; наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, больные венерическими заболеваниями; лица, необходимость обследования которых определяется эпидемическими показаниями.

Санитарно-просветительная работа и оказание консультативной помощи отдельным лицам по проблеме СПИДа в виду отсутствия специфических средств профилактики и лечения являются важнейшими мерами противодействия распространения ВИЧ-инфекции. Необычайно важно, чтобы эта работа носила системный характер и для каждой группы населения информация о том, как не заразиться ВИЧ, была доступной и постоянной. При осознанном отношении к своему поведению и здоровью распространение ВИЧ может быть существенно ограничено, а среди некоторых групп населения и прекращено.

Меры по предупреждению парентеральных заражений предполагают исследование донорской крови на обсеменение ее ВИЧ и рациональную дезинфекцию и стерилизацию изделий медицинского назначения. Безусловно, что исследование крови на наличие ВИЧ имеет важное значение, однако оно не может дать полной гарантии о безопасности проверенной крови. Это может быть связано с антигенной изменчивостью ВИЧ, низкой концентрацией антител и рядом других обстоятельств. Режимы дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, рекомендованные инструктивно-нормативными документами, являются необходимыми и достаточными для полной инактивации ВИЧ и обеспечения безопасности при применении медицинского инструментария многоразового назначения. Использование медицинского инструментария одноразового применения является целесообразным, но необходимо следить, чтобы исключалась возможность его повторного применения, так как большинство материалов, из которых изготовлены инструменты одноразового применения, не выдерживают требуемых режимов дезинфекции и стерилизации. 

С целью предупреждения трансплацентарной передачи ВИЧ рекомендуют применение с профилактической целью азидотимидина. Применение этого препарата по определенной схеме ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и родившимся от них детям снижает риск инфицирования новорожденных в 4-6 раз.

Предупреждение заражений ВИЧ медицинских работников в процессе выполнения ими профессиональных обязанностей достигается строгим выполнением инструкций при выполнении работ, связанных с риском инфицирования ВИЧ (медицинские манипуляции с применением режущих и колющих инструментов, контакт с кровью, другими биологическими материалами и др.). Если контакт с кровью или другими биологическими материалами произошел с нарушением целостности кожных покровов пострадавшему следует: снять перчатки рабочей поверхностью внутрь; выдавить кровь из раны; поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70% спирт, 5% настойка йода – при порезах, 3% раствор перекиси водорода – при уколах); руки вымыть под проточной водой с мылом, затем протереть 70% спиртом; на рану наложить пластырь, надеть напальчник; при необходимости продолжить работу, надеть новые перчатки.

При попадании большого количества крови или другой биологической жидкости на раневую поверхность или слизистые оболочки целесообразно проведение постэкспозиционной химиопрофилактики с использованием азидотимидина (продолжительность курса применения азидотимидина составляет 25 дней).

ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом подлежат диспансерному наблюдению. В зависимости от принадлежности  к определенным группам, диспансерное наблюдение осуществляют кабинеты инфекционных заболеваний, областные и республиканский центры профилактики СПИДа. Основными задачами диспансерного наблюдения являются: регулярное лабораторное и клиническое наблюдение за течением инфекционного процесса и состоянием системы иммунитета; осуществление комплекса социально-реабилитационных и профилактических мероприятий, направленных на уменьшение социальной изоляции ВИЧ-инфицированных лиц; нейтрализация эпидемической опасности ВИЧ-инфицированных лиц.

Фундаментальным направлением в системе профилактики ВИЧ-инфекции является разработка средств вакцинопрофилактики. Поиски вакцин против СПИДа ведутся по нескольким направлениям и экспериментальные препараты разработаны. Однако до получения вакцин, пригодных для практического применения, в области вакцинопрофилактики СПИДа предстоит решить очень много сложных задач, связанных с высокой степенью антигенной изменчивости ВИЧ, отсутствием доступных моделей на животных для испытания вакцин, определением значения антител в специфической защите от ВИЧ и др.

ротивоэпидемические мероприятия – таблица.

Таблица

Противоэпидемические мероприятия в очагах ВИЧ-инфекции (СПИДа)

№ п/п	Кто проводит	Содержание мероприятия
1. Порядок информирования о серопозитивных и ВИЧ-инфицированных лицах
1.1	Скрининговая лаборатория	При получении положительного результата в ИФА:  В возвращаемом в лечебно-профилактическое учреждение экземпляре направления (Ф.264/у-88) делает запись «анализ повторить» для организации повторного забора крови. В случае выписки лица из стационара информация передается в КИЗ территориальной поликлиники для организации и проведения дальнейшего обследования; Информирует в письменном виде (Ф.264/у-88) отделы профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии  и общественного здоровья о первично положительных результатах тестирования лиц в ИФА для осуществления контроля за их дальнейшим обследованием. В случае отрицательного результата – выдает ответ в лечебно-профилактическое учреждение, направившее пробу.
1.2	Арбитражная лаборатория	При получении положительного результата в ИФА информация в письменном виде об этом передается в отделы профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, а проба отправляется на исследование методом иммунного блотинга. В лечебно-профилактическое учреждение сообщается в письменном виде (Ф.264/у-88), что проба оставлена для дальнейшего исследования. Отделы профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья осуществляют контроль за ходом дальнейшего обследования на ВИЧ-инфекцию лиц, серопозитивных в ИФА. В случае отрицательного результата лаборатория выдает ответ в письменном виде (Ф.264/у-88) в лечебно-профилактическое учреждение, направившее пробу и в отделы профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья для прекращения наблюдения за обследуемым лицом.
1.3	Референс-лаборатория	При получении положительного результата исследования в ИФА и отрицательного или неопределенного в иммунном блотинге информация (Ф.264/у-88) передается в отделы профилактики СПИД  Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Отделы профилактики СПИД областных    центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья информируют территориальные лечебно-профилактические учреждения для организации диспансерного наблюдения заданным лицом в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ). В случае положительного результата исследований в иммунном блотинге лаборатория в течение 24 часов передает письменное заключение (Ф.264/у-88) в отделы профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Отделы профилактики СПИД областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья в письменном виде сообщают о результатах тестирования в районные, городские центры гигиены и эпидемиологии для проведения эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции и организации диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированным лицом в территориальной поликлинике (КИЗ). Повторные обследования лиц на ВИЧ-инфекцию по результатам скрининговых, арбитражных и референс исследований проводятся при согласии пациента, без привлечения других организаций. О всех случаях серопозитивности на ВИЧ, начиная с двукратного положительного результата в ИФА, отделы профилактикиСПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья письменно (с грифом ДСП) сообщают в территориальный донорский центр с целью запрещения забора донорской крови у соответствующих лиц без указания причины отстранения. Отдел профилактики СПИД Республиканского центра гигиены, эпидемиологии  и общественного здоровья ежемесячно информирует Министерство здравоохранения о проведенных исследованиях на   ВИЧ-инфекцию (Ф.№ 4 «Отчет о результатах исследования кровив иммуноферментном анализе на вирус иммунодефицита человека»)    и выявленных ВИЧ-инфицированных и больных СПИД (Ф. № 1-ВИЧ «Отчет об инфицированности населения вирусом иммунодефицита человека").
2. Эпидемиологическое расследование
2.1	Эпидемиологи отделов профилактики СПИД (РЦГЭ ОЗ, ОЦГЭ ОЗ), рай(гор)ЦГЭ	Эпидемиологическое расследование проводится врачами-эпидемиологами отделов профилактики СПИД Республиканского,  областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (областные города и г.Минск), а так же врачами-эпидемиологами территориальных центров гигиены и эпидемиологии, курирующими вопросы профилактики СПИД на городском и районном уровне, прошедшими обучение по проведению кризисного консультирования. При проведении эпидемиологического расследования строго соблюдаются принципы конфиденциальности и сохранения тайны диагноза. Учет ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется по месту жительства. В случае выявления ВИЧ-инфекции у лиц младше 18 лет эпидемиологическое расследование проводится в присутствии родителей, либо лиц, осуществляющих опеку. При выявлении ВИЧ-инфицированных среди граждан Республики Беларусь, отбывающих наказание в местах лишения свободы или проходящих службу в рядах Вооруженных Сил Республики Беларусь, учет осуществляется по месту жительства, а эпидемиологическое расследование – по месту выявления в течение 10 дней. При выявлении ВИЧ-инфицированных иностранных граждан из данной категории лиц учет и эпидемиологическое расследование проводится по месту выявления. Эпидемиологическое расследование проводится врачами-эпидемиологами ведомственных служб, с предоставлением карт в республиканский, областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. В ходе эпидрасследования определяются пути инфицирования ВИЧ, собираются демографические и поведенческие данные, выявляются лица, имевшие риск заражения. Полученная информация уточняется при изучении документации в учреждении и при проведении проверки непосредственно на объекте. В случае установления диагноза «ВИЧ-инфекция» у лица, являющегося донором, дополнительно собирается информация о фактах донорства данного пациента на протяжении последних 2-х лет, проводится обследование реципиентов. Донесение о ходе эпидрасследования направляется в отдел профилактики СПИД Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья в течение 12 дней. Осуществляется пожизненное отстранение ВИЧ-инфицированного от всех видов донорства. По каждому случаю ВИЧ-инфекции, врачом, проводящим эпидемиологическое расследование, заполняется эпидкарта. Вносимая в нее информация не подлежит оглашению и используется только для служебного пользования. Районные, городские центры гигиены и эпидемиологии направляют заполненные карты эпидемиологического расследования в отделы профилактики СПИД областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья по завершении эпидрасследования. Ежемесячно отделы профилактики СПИД областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья на основе отчетов городских, районных центров гигиены и эпидемиологии подают эпидемиологические данные на всех выявленных ВИЧ-инфицированных в адрес отдела профилактики СПИД Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Полученная информация вносится в компьютерную базу данных индивидуальных случаев ВИЧ-инфекции и используется для проведения анализа эпидемической ситуации. Комплекс эпидемиологических мероприятий включает: проведение эпидемиологической работы непосредственно с ВИЧ-инфицированным; выявление лиц, которые могли заразиться или быть инфицированы ВИЧ в тех же условиях (контактные лица); разработка и осуществление профилактических и организационных мероприятий; оказание консультационных услуг.
3. Учетная документация по регистрации серопозитивных и  ВИЧ-инфицированных лиц
3.1	Отделы профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья	В отделах профилактики СПИД Республиканского, областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья ведется следующая документация: Журнал  учета  лиц, серопозитивных в ИФА по результатам скрининговых и арбитражных исследований, где регистрируется: Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, учреждение, направившее пробу, код обследования, дата и результат скрининговых исследований, дата и результат арбитражных исследований,    сведения о дальнейшем наблюдении. Журнал учета лиц, позитивных к ВИЧ по результатам референс исследований, где регистрируется: Ф.И.О., дата рождения,   адрес проживания, код обследования, дата и результат исследования в ИФА, дата и результат исследования в ИБ, сведения о дальнейшем наблюдении. Журнал учета ВИЧ-инфицированных, где регистрируется: Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, место работы, код обследования, дата и результат исследования в ИФА в ИБ, дата постановки на учет (дата заполнения эпидкарты), причина инфицирования. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Учетная документация хранится под грифом «Для служебного пользования» в недоступном для посторонних месте.
3.2	Городские, районные центры гигиены и эпидемиологии	В городских, районных центрах гигиены и эпидемиологии ведется следующая документация: 1. Журнал учета ВИЧ-инфицированных, где регистрируется: Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, место работы,    код обследования, дата и результат исследования в ИФА в ИБ,   дата постановки на учет (дата заполнения эпидкарты), причина инфицирования. 2. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Учетная документация хранится под грифом «Для служебного пользования» в недоступном для посторонних месте.
4. Мероприятия в отношении ВИЧ-инфицированых
4.1	Эпидемиологи отделов профилактики СПИД (РЦГЭ ОЗ, ОЦГЭ ОЗ), рай(гор)ЦГЭ	После установления факта заражения пациента вирусом иммунодефицита человека с ним проводится кризисное консультирование, включающее   установление   эпидемиологических   данных, уведомление о диагнозе и необходимости соблюдения мер по предупреждению распространения данного заболевания, оказывается психологическая помощь и поддержка. Кризисное консультирование может проводиться на протяжении всей жизни пациента, к данной работе по желанию ВИЧ-инфицированного лица могут привлекаться другие специалисты, в т.ч. психологи. При согласии ВИЧ-инфицированного лица консультационные услуги предоставляются его родственникам и близким.

   Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется серологическими лабораториями, относящимися к системе Министерства здравоохранения, частные лаборатории не проводят диагностику данной инфекции. В Беларуси создана трехуровневая система лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции:

1-й уровень – 49 скрининговых лабораторий на базе лечебно-профилактических учреждений и станций переливания крови, осуществляющих исследования на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА);

П-й уровень – 5 арбитражных лабораторий диагностики СПИД на базе областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Проводимые исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот (ИБ), иммунологические тесты (определение уровня CD4).

III-й уровень – референс-лаборатория диагностики СПИД на базе Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Проводимые исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот (ИБ), иммунологические тесты (определение уровня CD4), ПЦР (РНК-ВИЧ, ДНК-ВИЧ).

Противоэпидемическая работа начинается с момента выявления у лица серопозитивности к ВИЧ. В зависимости от результатов последующих исследований, она имеет свою специфику на каждом этапе лабораторной диагностики (скрининговые, арбитражные, референс исследования).

Специалисты, имеющие доступ к информации о результатах тестирования на ВИЧ инфекцию, несут персональную ответственность за ее неразглашение. Сведения о положительных результатах исследования в иммуноферментном анализе и иммунном блотинге передаются под грифом «Для служебного пользования».

ВГВ

 Источник инфекции. Вирусный гепатит В является антропонозной  инфекцией, следовательно, естественной средой обитания вируса (главной средой обитания)  является популяция человека, в которой он реализует и клинические, и эпидемические потенциалы. Уникальная особенность вирусного гепатита В состоит в том, что при данной инфекции источниками инфекции могут быть все известные их категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые). 

Вирус гепатита В присутствует в высоких концентрациях в крови, сыворотке и раневом экссудате. В средних концентрациях вирус можно обнаружить в семенной жидкости, вагинальном содержимом и слюне. Обычно вирус не определяется или присутствует в небольших количествах в моче, испражнениях, поте, слезах и грудном молоке.

У больных острыми формами вирусного гепатита В период заразительности начинается за 7-12 недель до начала клинических проявлений и продолжается до полного излечения. При хронической форме заболевания и носительстве период выявления вируса гепатита В не ограничен. 

Риск заражения более высок от больных с клинически выраженными формами заболевания. Однако эти формы заболевания сравнительно рано выявляются и госпитализируются, что существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формами, а тем более, от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами инфекции риск заражения значительно меньший. Однако эпидемическая опасность этих контингентов очень высока, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой – их крайне низким выявлением, исключающим возможность проведения необходимых профилактических мероприятий. С годами содержание HBsAg у носителей большей частью снижается, в том числе ниже доступного индикации порогового уровня. Вместе с тем, они сохраняют значение потенциальных источников инфекции, так как даже при выявлении у них низких концентраций HBsAg, минимально улавливаемых методом ИФА – 1 нг/мл, это соответствует 100 инфицирующим дозам.

       Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клинически выраженными составляет 100:1. У взрослых, перенесших заболевание в острой клинической форме, хроническая форма и носительство формируются в 5–10%, у новорожденных – в 80-90% случаев, а у детей первых двух лет жизни – в 50% случаев.

Таким образом, наибольшее значение как источники инфекции при вирусном гепатите В имеют лица с безжелтушными, субклиническими и инаппарантными формами инфекции прогредиентного и хронического течения, хронические носители, которые в большинстве случаев не распознаются. 

Механизм передачи. Распространение вирусного гепатита В осуществляется посредством естественных механизмов передачи и искусственного механизма заражения (табл. 1).

Таблица 1