Введение
Инструкция по применению «Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии» регламентирует использование и ведение первичной медицинской документации в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, постов и блоков интенсивной терапии стационаров и анестезиологических кабинетов амбулаторных лечебных учреждений.
Целью данной инструкции является унификация и стандартизация ведения первичной медицинской документации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, согласно рекомендациям IV и V съездов анестезиологов – реаниматологов Республики Беларусь.
Инструкция включает положения по первичным медицинским документам в сфере анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, правила их заполнения и рекомендации по ведению медицинской документации врачами анестезиологами – реаниматологами и средним медперсоналом.
Вся указанная в инструкции первичная медицинская документация печатается типографским способом на листах форматов А4, А3 или А5 учреждениями здравоохранения в плановом порядке, в объеме не менее квартального запаса. При использовании в учреждении здравоохранения систем автоматизированного управления (АСУ) допустима печать данной документации на принтере. Документация, заполненная с применением АСУ, подписывается медперсоналом с указанием фамилии и инициалов сотрудника.
Допустимо полностью рукописное ведение медицинской документации в истории болезни (ф 003/у) или амбулаторной карте (ф025/у).
Документация оформленная с помощью АСУ или вручную не должна быть менее полной, чем представленная в настоящей инструкции.
-
Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии
-
Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга
-
Положение о карте (протоколе) интенсивной терапии и мониторинга
-
-
Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга (КИТиМ1) является первичной формой документации отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которая предназначена для организации и контроля лечебной деятельности врачей-реаниматологов реанимационных медицинских сестер (Приложение 1).
КИТиМ концентрирует и наглядно отражает основные клинические, инструментальные и лабораторные сведения о пациенте в реальном масштабе времени, что позволяет врачу получать необходимую информацию и принимать оперативные решения.
КИТиМ включает лист назначений, заполняемый врачом и рабочую зону.
В листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог ежедневно или каждые 6-12 часов, с учетом динамики состояния больного, определяет перечень назначений, которые должна выполнить палатная медсестра ОРИТ.
Рабочая зона КИТиМ является формой отчета медсестры о выполнении поставленных перед нею задач интенсивного ухода, наблюдения и терапии.
КИТиМ ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, измеряемых у больного показателей гемодинамики и дыхания, температуры тела, водного баланса и т.д.
При поступлении лабораторных данных и заключений по выполненным инструментальным методам исследования медицинская сестра регистрирует их выполнение в разделе лабораторных данных РК, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни.
-
Правила ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга
-
Порядок оформления и ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга
-
При поступлении больного в ОРИТ заполняется паспортная часть КИТиМ и клинический диагноз, врачом дается перечень назначений на первые 12-24 часа.
-
В случае поступления больного из операционной допускается оформление этих данных врачом-анестезиологом.
-
В период пребывания больного в ОРИТ карта должна находится на рабочем месте палатной сестры, и вестись ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация показателей гемодинамики и дыхания через 1 час, температуры тела через 6-8 часов, показателей оксигенации (пульсоксиметрии) и т. д. В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения, так же палатная медсестра переносит в карту результаты лабораторного обследования.
-
В КИТиМ должна производиться точная по времени и дозировке регистрация введения медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также учет объема потерь (выведенной мочи, содержимого по дренажам и зонду, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т.п.). Не реже 1—2 раз в сутки необходимо проводить контроль и расчет общего баланса воды в организме больного.
-
При использовании сильнодействующих средств и наркотиков специальной регистрации в КИТиМ не предусматривается. Учет и списание наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с действующими правилами (Постановление МЗ РБ от 28.12.2004г. №51).
-
КИТиМ подписывает палатный врач и медсестра ОИТР. По истечению суток или дежурства КИТиМ так же подписывается дежурным врачом и дежурной медицинской сестрой. Карты пациентов находящихся в критическом состоянии и требующих особого внимания подписываются заведующим отделением и (или) ответственным реаниматологом.
-
-
Регистрация деятельности врача реаниматолога
-
Врач-реаниматолог отражает свою деятельность в истории болезни (учетная форма 003/у). Допускается производить записи в формализованных бланках или в КИТиМ (с обратной стороны), которые вклеиваются в историю болезни. Протоколы консилиумов заносятся в историю болезни в виде рукописных или отпечатанных записей и их формализация не допускается.
-
В своих записях врач-реаниматолог в сжатой форме на основе клинических и инструментально-лабораторных данных должен изложить свое представление о состоянии больного и его динамике, при отрицательной динамике - объяснить ее причину. Также в записях врач должен обосновать избранную лечебную тактику, отметить выполнение специальных методов интенсивной терапии, сделать выводы, изложить свое особое мнение (если таковое имеется) и т.д.
-
Все записи в истории болезни, включая консультации, должны быть, датированы по часам осмотра.
-
Каждая дежурная бригада в истории болезни должна производить не менее трех записей о состоянии больного, т.е. через каждые 6-8 часов: при принятии дежурства, в течение дежурства, а также при сдаче дежурства. Такая кратность написания дневников допускается только при отсутствии ухудшения в состоянии пациента или положительной динамике. Допускается запись, отражающая стабильное состояние больного в течение интервала времени: с____по_____.
-
В дневное время (9.00 - 15.00) должна следовать программная, обобщающая суточную динамику в состоянии больного и определяющая изменения в лечебной тактике запись лечащего врача (дежурного врача), которая у наиболее тяжелых больных осуществляется совместно с заведующим отделением и (или) клиническим руководителем.
-
Ведущиеся впоследствии на протяжении суток записи (дневники) должны отражать динамику состояния больного, выводы врача и обоснование изменения лечебной тактики.
-
При изменении состояния больного в историю должна быть внесена запись о характере данных изменений. В критических ситуациях записи должны следовать не реже чем через 2-4 часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов интенсивной терапии, прогноза ситуации и т.д. Каждое изменение лечебной тактики должно быть обосновано в истории болезни с внесением соответствующих поправок в лист назначений (карту наблюдения реанимационного больного).
-
В карте реанимационного больного должны быть заполнены отдельные графы для регистрации установки и изменений режимов и параметров ИВЛ, назначений среднему медперсоналу по интенсивной терапии, интенсивному уходу и наблюдению за пациентами, которым проводится ИВЛ.
-
По завершению пребывания больного в ОРИТ лечащий врач (или дежурный, оформляющий перевод или посмертный эпикриз) дает в истории болезни краткое заключение (переводной эпикриз) об основных этапах интенсивной терапии в условиях ОРИТ и оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода - непосредственную причину смерти.
-
При неблагоприятном исходе у больных, переведенных из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом того отделения из которого больной поступил в ОИТР. У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, посмертный эпикриз оформляется реаниматологом.
-
При госпитализации в ОИТР больных с временными расстройствами психики (или при возникновении таковых расстройств у пациентов ОИТР) к таким лицам меры физического стеснения следует применять в соответствии со статьей 31 Закона РБ «О психиатрической помощи гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1999 года. Меры физического стеснения у таких больных являются вспомогательной мерой по отношению к фармакологическому воздействию (седации). В истории болезни (реанимационной карте) должны быть указания о форме, времени и характере фиксации больного, ее продолжительности, а также обоснована ее необходимость. При возникновении местных изменений в месте фиксации (ссадины, кровоподтеки и т.д.) в истории болезни должны быть подробные описания повреждений, указано состояние кровообращения в конечностях дистальнее места фиксации, наличие неврологических расстройств.
-
В ОИТР должен быть налажен учет пациентов, которым проводится ИВЛ сроком более 1 суток и ее продолжительность (в ИВЛ-сутках). При этом должны регистрироваться: ФИО пациента, номер истории болезни, заболевание или осложнение, вызвавшее необходимость проведения ИВЛ, время выполнения трахеостомии (от начала ИВЛ), продолжительность ИВЛ (в ИВЛ-сутках), тип респиратора, исходы и осложнения ИВЛ, а также кратность и результаты бактериологических исследований секрета трахеи (если таковые производились).
-
-
-
Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни
-
Осмотр реаниматолога
-
Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога (Приложение 22) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.
-
В паспортной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову.
-
Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную.
-
В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах
-
-
Осмотр при поступлении в ОИТР
-
Формализованный бланк поступления больного в ОИТР (Приложение 33) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного при его поступлении и регистрации в ОИТР.
-
-
-
Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п.1.2.1 настоящей инструкции), после чего вклеивается в историю болезни.
-
Наблюдение в ОИТР
-
Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР (Приложение 44) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в динамике. После чего вклеивается в историю болезни (используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ).
-
Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п.1.2.1 настоящей инструкции).
-
Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.
-
Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется врачом реаниматологом не реже чем через 6-8 часов.
-
Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений.
-
-
Протокол реанимации
-
Протокол реанимации (Приложение 55) заполняется врачом реаниматологом по завершению реанимационных мероприятий и вклеивается в историю болезни.
-
При заполнении протокола реанимационных мероприятий нужная информация выделяется подчеркиванием, а необходимые уточнения вписываются вручную.
-
После заполнения протокола врач реаниматолог подписывает его с указанием фамилии и инициалов.
-
-
Протокол транспортировки пациента
-
Порядок перевода пациентов реанимационного профиля из одного стационарного учреждения здравоохранения в другое
-
Перевод пациентов из одного ОИТР в ОИТР другого УЗ обоснован при необходимости оказания специализированной помощи в случае отсутствия в УЗ отделений (службы) данного профиля. Перевод в отделения реанимации (палаты интенсивной терапии) узкоспециализированных отделений или центров обоснован при необходимости оказания высоко специализированной помощи и (или) заместительной терапии (гемодиализ). Оказание консультативной помощи профильными специалистами не является показаниям для перевода реанимационного больного в другое учреждение при наличии условий для проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, необходимых данному пациенту, на месте.
-
Противопоказанием для перевода служит нестабильность гемодинамики, терминальное состояние пациента, продолжающееся кровотечение, не дренированный напряженный пневмоторакс, а также отсутствие условий для транспортировки реанимационного пациента.
-
Перевод должен быть согласован с руководством принимающего УЗ, в ночное время и выходные дни с ответственным дежурным врачом (что должно быть зафиксировано в выписном эпикризе с указанием ФИО и должности врача- администратора).
-
Перевод пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, должен осуществляться только в специализированном реанимобиле, в сопровождении реанимационной бригады, включающей врача CMП и врача отделения реанимации, отправляющего больного. При транспортировке не должны прерываться ИВЛ, мониторинг гемодинамики, оксигенации, предприняты меры по предупреждению гипотермии.
-
Больные с нарушенным сознанием, при наличии судорожного синдрома, нуждающиеся в глубокой седации, с оценкой по шкале ком Глазго менее 8 баллов (при ЧМТ) должны транспортироваться после интубации трахеи для защиты дыхательных путей.
-
Транспортировка больных, не требующих в респираторной поддержки, но нуждающихся в интенсивной терапии и наблюдении, а также относящихся к пациентам с высоким риском нарушения витальных функций, проводится реанимационной бригадой. Бригада должна быть оснащена укладкой для оказания необходимой помощи в пути, возможностью проведения оксигенотерапии и ИВЛ.
-
Реанимационной бригадой после транспортировки должна быть обеспечена персональная передача больного врачу-реаниматологу принимающей стороны (указаны ФИО врачей, транспортировавшего и принимавшего больного). При этом в протоколе передачи должны быть зафиксированы точное время, исходные параметры гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации, оказанная в пути интенсивная терапия. Указываются эти же показатели, а также клинические изменения в состоянии пациента перед транспортировкой, за время ее и по прибытии в стационар (образец «Протокол транспортировки пациента» см. в Приложении 66).
-
8. В случае смерти больного при транспортировке, посмертную документацию оформляет сторона, отправившая пациента.
-
-
Протокол транспортировки
-
Протокол транспортировки отражает статус пациента до транспортировки, подготовку его к транспортировке, состояние и мониторинг жизненно важных функций, статус после транспортировки.
-
Протокол транспортировки заполняет врач реаниматолог, транспортировавший больного, раздел: статус пациента после транспортировки врачи реаниматологи (врач, транспортировавший и врач принимающий) больного заполняют совместно.
-
Протокол транспортировки заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в принявшем больного УЗ, а второй возвращается в направившее УЗ.
-
-
-
Протоколы малых оперативных вмешательств в условиях ОИТР
-
Протокол трахеостомии
-
Протокол трахеостомии заполняется врачом хирургом или врачом реаниматологом после выполнения операции (Приложение 77).
-
На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и (или) его родственников.
-
При отсутствии возможности получить согласие пациента или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей.
-
-
Протокол катетеризации центральной вены
-
Протокол катетеризации центральной вены заполняется врачом реаниматологом после выполнения операции (Приложение 88).
-
На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и (или) его родственников.
-
При отсутствии возможности получить согласие пациента или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей.
-
-
-
Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии
-
Карта анестезиологического пособия и мониторинга
-
Положение о карте анестезиологического пособия и мониторинга
-
Анестезиологическая карта (АК) является первичным документом, в котором отражаются все аспекты анестезиологического пособия в операционной.
-
Анестезиологическая карта ведется обязательно при эндотрахеальной анестезии любой продолжительности, любой общей анестезии продолжительностью 1 час и более, а также при проведении центральных нейроаксиальных блокад (спинальной и эпидуральной анестезии).
-
АК включает паспортную часть, рабочую зону и краткое заключение (Приложение 99). При условии обязательного вложения (вклеивания) в медицинскую карту (форма 003/У) допускается печатание совмещенной АК с протоколом анестезии и формализованной формой протокола течения послеоперационного периода.
-
-
Правила ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга
-
Порядок оформления и ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга
-
В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический (предоперационный) диагноз, название операции. Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии.
-
. В рабочей зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения.
-
Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под контролем врача. Юридическую ответственность за неполные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог.
-
В юридическом плане АК является вспомогательным документом и не заменяет «Протокол анестезии», который вносится врачом анестезиологом в медицинскую карту стационарного больного после окончания анестезии или АК, если она вклеивается в историю болезни.
-
После окончания анестезии врачом вносится краткое заключение (резюме), АК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту.
-
В АК должны регистрироваться:
-
-
-
-
-
все лекарственные средства, которые использовались во время анестезии. Также регистрируется время, дозы и путь введения лекарственных средств;
-
данные интраоперационного мониторинга, включая объем кровопотери и диуреза, результаты лабораторных исследований;
-
качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;
-
основные и специализированные методики, которые применялись во время анестезии;
-
время, продолжительность и течение основных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение операционного положения больного, разрез кожи, экстубация и т.д.;
-
необычные явления, особенности и осложнения анестезии; д. состояние больного после окончания операции и анестезии;
-
Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами.
-
Регистрация деятельности врача анестезиолога
-
В истории болезни каждого пациента, которому проводилась анестезия, должны быть следующие записи анестезиолога: предоперационный осмотр анестезиолога, протокол анестезии (см. приложение 9, 10, 11, 12, 13). Вся анестезиологическая документация вклеивается в историю болезни (форма 003/У).
-
При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований допускается оформление протокола анестезии в истории болезни без ведения анестезиологической карты (приложения 12, 13).
-
При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований как в стационаре так и в амбулаторной практике допускается оформление сокращенного осмотра анестезиолога и формализованного сокращенного протокола анестезии (см. приложение 11).
-
Протокол ведения спинальной (эпидуральной) анестезии должен включать регистрацию технических особенностей выполнения пункции/катетеризации субарахноидального (эпидурального) пространства и подтверждения правильного положения иглы, указания калибра и типа иглы, катетера, производителя коммерческого одноразового набора (если он использовался), концентрации, объема и дозы анестетика и адъюванта (если он использовался). При эпидуральной анестезии также указывается объем тест - дозы и ее эффект, латентный период развития анестезии, уровень сенсорного блока, оценка моторного блока по Bomage, количество блокированных сегментов или зона анестезии. Перед переводом из операционной также указывается уровень сенсорной и выраженность моторной блокады.
-
До разрешения моторного блока пациент должен находиться под наблюдением персонала анестезиолого-реанимационного отделения, при переводе в профильное отделение необходимо документировать остаточные явления моторного блока.
-
При поступлении больного после операции в палату пробуждения или палату реанимации (хирургического отделения), где проводится наблюдение до восстановления после операции врачом палаты реанимации (палаты пробуждения), ли врачом-анестезиологом должно быть документировано течение ближайшего послеоперационного периода по форме, указанной в Приложении 9.
-
В раннем послеоперационном периоде (первые 2 часа) больной должен быть осмотрен анестезиологом с соответствующей записью в истории болезни. В записи должно быть отмечено наличие или отсутствие очевидных осложнений анестезии, при необходимости даны рекомендации (Приложение 9)
-
Все записи анестезиолога в истории болезни должны быть датированы по часам и минутам.
-
Информированное согласие пациента на проведение анестезии должно подтверждаться подписью больного (или его законных представителей) после указания вида анестезии в стандартном бланке, утвержденном МЗ РБ и внесенном в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/У). Поскольку подпись пациента, подтверждающая информированное согласие на проведение оперативного вмешательства не подтверждает согласие больного на проведение того или иного вида анестезии.
-
Осмотр анестезиолога регистрируется в медицинской карте перед проведением каждого анестезиологического пособия. При этом в осмотре должны быть отражены: основные жалобы больного, анамнез, где указаны сведения о наличии аллергических реакций на пищевые, химические, медицинские препараты в течение жизни, а также лекарственной аллергии в последние три месяца. Также указываются сведения о перенесенных операциях и анестезиях, гемотрансфузиях, вредных привычках. Отдельно уточняются сведения о наличии сопутствующих заболеваний, степени их компенсации, постоянном приеме лекарственных препаратов. Данные объективного осмотра должны содержать оценку дыхательных путей на предмет трудной интубации, результаты посистемного осмотра и физикального обследования, указаны факторы риска ТЭЛА. При отклонении от нормы результатов лабораторных и инструментальных исследований необходима их интерпретация. То же касается и данных инструментальных исследований. Осмотр анестезиолога завершается оценкой физического статуса больного по АSА, анестезиологического риска по ААА, обоснованием выбора метода анестезии. Указывается план анестезии. При необходимости назначается дообследование, дополнительные консультации и т.д. (Приложение 10).
-
Назначение премедикации, в состав которой включены препараты, подлежащие предметно-количественному учету, оформляется в соответствии с постановлением МЗ РБ № 51 от 28.12.2004г. «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях». Списание и учет этих препаратов обеспечивает персонал отделения, в котором на лечении находится пациент
-
При анестезиологическом обеспечении экстренных хирургических операций у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями, осложнившимися распространенным перитонитом (сепсисом) (о. аппендицит, ущемленная грыжа, о. холецистит, о. панкреатит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка или 12-ти перстной кишки), в истории болезни должна быть отражена проведенная предоперационная подготовка. При этом следует подробно указать: продолжительность предоперационной подготовки, объем и качество инфузионных сред, мероприятия по коррекции оксигенации и газообмена, дренирования желудкаи т.д., а также оценку эффективности проведенной подготовки по клиническим признакам, мониторируемым показателям гемодинамики, оксигенации, диуреза. Сокращение (менее 30 минут) и удлинение (более 2-х часов) сроков предоперационной подготовки у данного контингента больных должны быть аргументированы.
-
Протокол анестезии (см. Приложение 9,12,13) представляет собой краткое резюме течения анестезии, где указываются используемые препараты, их дозы на основных этапах анестезии, характеристика проведения манипуляций и процедур, являющихся потенциальной причиной опасных для жизни пациента расстройств (интубация трахеи, ИВЛ, катетеризация центральной вены и др.). Указывается объем и характер инфузионно-трансфузионной терапии. Отмечаются особенности течения анестезии с указанием пределов изменений гемодинамики и газообмена, кровопотеря и диурез. Отмечается возникновение осложнений при анестезии, связанных с анестезией. При наличии таковых указывается их характер, пути устранения, исходы. При выходе из анестезии, переводе из операционной указывается состояние основных жизненно важных физиологических параметров: сознания, дыхания, кровообращения, оксигенации, нейромышечной проводимости. Также указывается наличие послеоперационной боли и степени ее выраженности, проявлений синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, гипотермии и озноба.
-
В протоколе анестезии отмечается время, путь введения, количество израсходованных ампул, флаконов и т.д. учетных наркотических и психотропных веществ, их концентрация. Регистрация указанных выше сведений производится согласно постановлению МЗ РБ № 51 «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях» от 28.12.2004г. После чего должны следовать подписи врача и медсестры-анестезиста с указанием их фамилий.
-
Анестезиолог является ответственным за транспортировку больного после операции до момента протокольной передачи его палатному врачу ОИТР или иному ответственному лицу.
-
При передаче послеоперационного пациента в ОИТР или в палату пробуждения производится соответствующая запись о состоянии пациента, показателях его основных жизненных функций с подписью врача анестезиолога, доставившего больного и врача палаты реанимации, принимающего этого пациента. Указывается точное время поступления больного.
-
При переводе послеоперационного больного из палаты пробуждения или палаты реанимации, выполняющей функцию палаты пробуждения, в профильное отделение отмечается: состояние больного, уровень сознания, показатели гемодинамики и оксигенации, выраженность болей в области послеоперационной раны и наличие или отсутствие кровотечения из раны или по дренажам.
-
-
Порядок и регистрация передачи больного во время анестезии другому анестезиологу
-
Взаимные замены анестезиологов во время анестезиологического обеспечения операции допустимы только по производственной необходимости и (или) в чрезвычайных случаях. При этом замещающий анестезиолог должен быть информирован о:
-
-
состоянии больного (значимые данные анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований);
-
ходе операции (вид, объем, особенности течения, кровопотеря);
-
течении анестезии (особенности, возможные трудности). Также замещающим анестезиологом должен быть получен предлагаемый подход к принятию решений.
-
2. Оба анестезиолога должны проверить и убедиться в тождественности полученных результатов основных параметров жизнедеятельности и показателей мониторинга. В протоколе анестезии должно быть зарегистрировано время (часы, минуты), указана причина замены.
-
Передающий анестезиолог должен указать основные параметры жизнедеятельности, подтверждающие стабильное течение анестезии. После слов: «дальнейшее ведение анестезии передано врачу ФИО, передача согласована», подписаться. Далее должна быть подпись анестезиолога, принявшего больного.
-
Передача больного, находящегося в нестабильном состоянии, при возникших осложнениях анестезии возможна только зав. отделением, ответственному дежурному или по согласованию с зав. отделением более опытному врачу. Передача такого пациента другому анестезиологу по причине окончания рабочего дня (смены) не допускается.
-
Кратковременные замены другим квалифицированным анестезиологом при проведении анестезии у этой категории больных допустимы при длительных операциях. Продолжительность замены определяется необходимостью отдыха и отправления физиологических потребностей.
Содержание:
Введение 3
1 Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии 5
1.1 Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга 5
1.1.1 Положение о карте (протоколе) интенсивной терапии и мониторинга 5
1.1.2 Правила ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга 6
1.2 Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни 12
1.2.1 Осмотр реаниматолога 12
1.2.2 Осмотр при поступлении в ОИТР 12
1.2.3 Наблюдение в ОИТР 13
1.2.4 Протокол реанимации 14
1.2.5 Протокол транспортировки пациента 14
1.2.6 Протоколы малых оперативных вмешательств в условиях ОИТР 17
2 Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии 19
2.1 Карта анестезиологического пособия и мониторинга 19
2.1.1 Положение о карте анестезиологического пособия и мониторинга 19
2.1.2 Правила ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга 19
1 Бланк КИТиМ печатается в альбомном расположении листа формата А3.
2 Бланк осмотра врача реаниматолога печатается в книжном расположении листа формата А4.
3 Бланк осмотра больного при поступлении в ОИТР печатается в книжном расположении листа формата А4.
4 Бланк наблюдение в ОИТР печатается в книжном расположении листа формата А4.
5 Бланк протокола реанимации печатается в книжном расположении листа формата А4.
6 Протокол транспортировки печатается в книжном расположении листа формата А4.
7 Протокол трахеостомии печатается в книжном расположении листа формата А5.
8 Протокол катетеризации центральной вены печатается в книжном расположении листа формата А5.
9 Печатается в альбомном расположении листа формата А3.