Причины возникновения гингивита

Причины развития гингивита весьма разнообразны. Их можно условно поделить на внутренние и внешние.

К внутренним причинам относят: рост зубов (растущий зуб травмирует десну), патология прикуса, недостаток витаминов, заболевания желудочно-кишечного тракта (все отделы пищеварения так или иначе взаимосвязаны), снижение иммунитета (для полости рта особое значение имеет не только общий, но и местный иммунитет) и др. причины.

К внешним причинам относят воздействие физических (травма, ожог, лучевое воздействие), химических (влияние агрессивных веществ), биологических (инфекции) и медицинских (ятрогенных) факторов. Чаще других гингивиты вызывают зубной камень, зубной налет, остатки пищи, неправильно наложенные пломбы, ротовое дыхание, курение, химическое раздражение, инфекция. Наиболее актуальны для детей и взрослых именно инфекционные гингивиты. У детей они чаще всего возникают при отсутствии должной гигиены. Дело в том, что местная иммунная защита до 7 лет только формируется, а полностью ее формирование заканчивается лишь к началу пубертатного периода, поэтому даже при отсутствии хронических воспалительных очагов риск развития гингивита у детей выше. Еще выше он у детей, имеющих очаг инфекции в виде кариеса. Именно множество нелеченых кариозных зубов частая причина гингивита. Гингивиты распространены также у детей, страдающих ревматизмом,туберкулезом, сахарным диабетом, болезнями печени и желчного пузыря, нефропатиями и пр.

Длительное применение некоторых препаратов, например, оральных контрацептивов, может усилить воспалительные явления в десне. Тяжелые металлы (свинец, висмут) также иногда способны провоцировать гингивит.

Классификация и симптомы гингивита[править | править исходный текст]

Острый[править | править исходный текст]

Катаральный гингивит

Катаральный гингивит является самой распространенной формой заболевания. Основные симптомы — это покраснение, немного отекшая десна, часто возникают мягкие и твердые отложения на зубах. При чистке зубов может наблюдаться воспаление десны и кровоточивость.

Хронический[править | править исходный текст]

Десквамативный гингивит[править | править исходный текст]

Характеризуется интенсивным покраснением и обильным слущиванием десневого эпителия.

Гиперпластический гингивит[править | править исходный текст]

Гипертрофический (гиперпластический) гингивит возникает в более редких случаях и зачастую связан с эндокринными изменениями в организме. Такой вид заболевания может встречаться у подростков (ювенильный гингивит), беременных женщин и у людей страдающих сахарным диабетом. При гипертрофическом гингивите объем зубодесневых сосочков увеличивается.

При заболевании возникает кровоточивость, выделение гноя, десна становятся багрово-синюшного оттенка, во рту появляется неприятный запах, зубные отложения, образуются ложно-патологические карманы.

Для гипертрофического гингивита степень тяжести определяется выраженностью гиперплазии десны: при легкой степени — до 1/3. при средней степени — до 1/2 и при тяжелой — более 1/2 коронки зуба.^[11].

Простой маргинальный[править | править исходный текст]

Наиболее часто встречается в детском возрасте и связан с нарушением гигиены полости рта.

Язвенный[править | править исходный текст]

Характеризуется сильным зудом, жжением, кровоточивостью и изъязвлением дёсен.

Атрофический гингивит[править | править исходный текст]

Характеризуется уменьшением объема десневой ткани.

Острый некротизирующий язвенный гингивит[править | править исходный текст]

Острый некротизирующий язвенный гингивит

В МКБ-10 классифицируется отдельно. Причиной заболевания является бактериальная инфекция, чаще всего анаэробы такие как P. intermedia, фузобактерии, а такжеспирохеты такие как Borrelia и Treponema. Слизистая рта воспаляется, появляется кровоточивость, неприятный запах, возникает некроз межзубных сосочков. Заболевание возникает при недостаточной гигиене полости рта у молодых людей (17-30 лет). Может возникать при ОРЗ, гриппе, ангине, СПИДе, туберкулёзе и др. заболеваниях^[12].

8,2,2,2-1

Проба Парма

Определение гноя в патологическом зубодесневом кармане (проба Парма) проводят с применением раствора: бензидина - 0,5 г, цефирола (1:1000) — 15,0 мл. Одну каплю раствора смешивают с 1 каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят на турунде в карман — происходит окрашивание в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет в зависимости от количества гноя.

Предложено большое число разнообразных вспомогательных методов диагностики заболеваний пародонта. Они в основном направлены на определение функционального состояния организма больных и помогают наметить путь рациональной терапии. В диагностике форм и стадий патологии пародонта эти методы играют второстепенную роль. Многолетний опыт наблюдения за больными позволяет нам рекомендовать в практику массовой амбулаторной работы лишь некоторые из предложенных методов, обладающих наибольшей информативностью.  К этим методам относятся: пробы Шиллера—Писарева, Парма, Kotzschke, Мак-Клюра—Олдрича, Кавецкого—Базарновой, Роттера, определение проницаемости кровеносных сосудов по В.И. Кулаженко, электровозбудимости пульпы зубов по Л.Р. Рубину. При диагностике заболеваний пародонта в пародонтологических отделениях и клинических учреждениях в число этих тестов целесообразно включить полярографическое и реографическое ) исследования тканей пародонта. Две последние методики требуют специального оснащения и освоения методик исследования, что вряд ли возможно в массовой амбулаторной практике. Вместе с тем, эти методы отличаются особой точностью и информативностью, они позволяют уточнить характер патологического процесса в тканях пародонта и наметить пути патогенетической его терапии. Проба Шиллера—Писарева основана на прижизненной окраске гликогена эпителия десны раствором следующей прописи: йодистый калий — 2,0, кристаллический йод — 1,0, дистиллированная вода — 40, 0. Йод обладает способностью избирательного окрашивания ткани, содержащей полисахариды, в частности гликоген. В очагах воспаления содержание гликогена оказывается высоким, вследствие чего они окрашиваются в коричневый цвет с синеватым оттенком. Участки десны, свободные от воспаления, при смазывании этим раствором окрашиваются в желтый цвет. Следовательно, описанная проба позволяет выявить участки скрытого воспаления в слизистой десны и нередко помогает в диагностике заболевания. Проба Коъгвспке. позволяет отличить экссудат из патологического десневого кармана от пищевого детрита, смешанного с муцином, нередко наполняющего физиологические десневые карманы. Проба основана на различии в окраске гнойного экссудата и пищевого детрита. Для ее проведения используется смесь, состоящая из бензидина— 0,5, полиэтиленгликоля— 10,0 и уксусной кислоты в разведении 1:1000 — 15,0. Одна капля этой смеси вместе с каплей 3%-ной перекиси водорода вводится на турунде в карман. В зависимости от состава экссудата турунда окрашивается в голубой, голубовато-зеленый или зеленый цвет. Чем больше примесь гноя, тем окраска получается более интенсивной. При отсутствии отделяемого из кармана цвет турунды не изменяется по сравнению с первоначальным. Для уточнения вопроса о наличии патологического десневого кармана может быть использована проба Парма. Для ее проведения используется следующая смесь: 5 мл 40%-ного раствора формалина, 20 мл глицерина, 100 мл дистиллированной воды. Смесь вводится в карман на турунде или с помощью шприца. Если больной ощущает при этом сильную кратковременную боль, то это указывает на наличие патологических десневых карманов. Проба Мак-Клюра—Олдрича (1923) носит название волдырной. Она позволяет определить проницаемость соединительной ткани, ее склонность к отекам. Проба заключается во введении под слизистую нижней губы 0,1 мл физиологического раствора. В норме после введения раствора образуется маленький пузырек, который не рассасывается в течение 30 мин.  Если ткань губы обладает повышенной гидрофильностью, то склонность к рассасыванию волдыря усиливается. Рассасывание пузырька происходит в более короткий период времени. Это свидетельствует о нарушении тканевой проницаемости за счет изменения осмотического и онкотического давления в соединительной ткани и сосудистом русле. Последнее косвенно указывает на воспаление и трофические нарушения в тканях полости рта. Проба Кавецкого—Базарновой позволяет составить представление о функциональной активности соединительной ткани по способности ее клеточных элементов к фагоцитозу. Для ее постановки используется 0,1%-ный раствор трипановой сини, который вводится в толщу слизистой нижней губы в количестве 0,1 мл. При этом образуется небольшой волдырек синего цвета. Измеряют его диаметр сразу после введения раствора и через 3 ч. Если размер пятна увеличивается за этот срок вдвое или более, это указывает на достаточно высокую степень функциональной активности соединительной ткани. Если размеры синего пятна мало изменяются в диаметре, то это указывает на угнетение активности соединительной ткани. Авторами метода разработана специальная формула для выведения коэффициента функциональной активности соединительной ткани; Л — радиус пятна сразу пос¬ле введения препарата. II, — радиус пятна через 3 ч после введения препарата. Например, после введения препарата радиус пятна составил 0,5 см, через 3 ч — 1,25 см. Подставляем значение показателей в формулу: Опытным путем установлено, что если показатель превышает цифру 7, то это указывает на повышенную функциональную активность соединительной ткани. Если он ниже 5, то это характеризует угнетенную функциональную активность соединительной ткани. Следовательно, в разобранном конкретном случае функцию соединительной ткани испытуемого лица можно трактовать как нормальную. Проба Роттера (1937) основана на определении насыщенности тканей аскорбиновой кислотой, что также косвенно указывает на степень функциональной активности ткани. При дистрофических процессах насыщенность тканей аскорбиновой кислотой резко снижается. Для проведения пробы можно воспользоваться классическим способом Роттера, либо ее внутриротовой модификацией, предложенной 01га с соавторами. В обоих случаях используют стерильный 0,1% -ный раствор дихлорфенолин-дофенола (краску Тильманса). Краска в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно в область предплечья. При нормальном содержании в тканях аскорбиновой кислоты синее пятно обесцвечивается через 10-15 мин.  При пониженном содержании витамина обесцвечивание пятна наступает медленнее. При проведении языковой пробы такой же раствор красителя в том же количестве наносят на предваритель-но осушенную спинку языка. Если обесцвечивание раствора происходит за 20-30 с, насыщенность тканей аскорбиновой кислотой считают удовлетворительной. Более медленное обесцвечивание указывает на обеднение тканей полости рта аскорбиновой кислотой. Проба Кулаженко (1960) основана на определении проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму. Для ее проведения можно использовать серийно выпускаемый промышленностью аппарат Кулаженко. Посредством наложения наконечника этого аппарата на десну и снижения давления до 20-40 мм рт. ст. получают гематому и по времени образования гематомы судят об устойчивости капилляров и проницаемости кровеносных сосудов слизистой полости рта. Время образования гематомы в норме в области фронтальных зубов равно 50-70 с, в области премоляров — 70-90 с, моляров нижней челюсти — 80-100 с, моляров верхней челюсти — 80-90 с. При различных формах патологии пародонта время образования гематомы уменьшается в 5-12 раз соответственно у каждой группы зубов. Л.Р. Рубин (1967) предложил для диагностики начальных стадий патологии пародонта электрометрический метод, основанный на определении электровозбудимости пульпы зубов. На основании многочисленных клинических наблюдений автор установил, что при патологии пародонта, даже в начальных ее стадиях, порог электровозбудимости пульпы значительно угнетается. Это позволило автору предложить исследование электровозбудимости пульпы зубов в целях диагностики заболеваний пародонта. В учебных руководствах по терапевтической стоматологии и монографиях, посвященных заболеваниям пародонта, описываются также методы стоматосконии, капилляроскопии, гистаминовая проба и ряд других функциональных методов исследования. Одни из них требуют специального оснащения, другие мало специфичны, поэтому не нашли широкого применения. Как показывает опыт руководимой нами клиники, вполне удовлетворительное впечатление о функциональном состоянии тканей пародонта можно составить при использовании описанных выше диагностических тестов. В крупных стоматологических учреждениях страны, хорошо оснащенных аппаратурой, где имеются подготовленные для электрофизиологических исследований кадры, в целях диагностики заболеваний пародонта получили распространение методы реоплетизмографии и полярографии. Подробно эти методы изложены в монографии A.A. Прохончукова, Н.К. Логиновой и H.A. Жижиной «Функциональная диагностика в стоматологическом практике», поэтому мы ограничимся лишь краткой характеристикой. Ими же предложен специальный прибор полярограф для автоматической регистрации получаемых показателей. В нашей стране в стоматологическую практику метод внедрен А.И. Матвеевой (1969). Он основан на определении уровня напряжения кислорода в десне, динамике его изменения при функциональных пробах у лиц с интактным па-родонтом и при различных формах и стадиях заболевания. С помощью метода полярографии можно определить не только насыщенность тканей кислородом, но и выявить степень поступления кислорода в ткани, его утилизацию и вывод из ткани продуктов распада кислорода.  Полученные результаты отображаются графически на кривых, носящих название полярограммы.  При расшифровке полярограммы определяют следующие показатели:  1) исходный уровень кислорода в ткани;  2) время от начала вдыхания кислорода до начала насыщения им тканей (1-й латентный период);  3) скорость усвоения кислорода тканью;  4) максимальный уровень насыщения ткани кислородом;  5) время начала распада кислорода (2-й латентный период);  6) уровень остаточного кислорода в ткани. Метод полярографии позволяет определить насыщенность тканей пародонта кислородом в зависимости от стадии и характера патологического процесса в пародонте. По динамике содержания кислорода в десне при проведении функциональных проб можно судить о двух важнейших процессах тканевого дыхания: доставке кислорода в исследуемый участок ткани и о характере его потребления этой тканью. В этой связи метод может быть исполь¬зован не только для уточнения диагноза, но и для контроля за эффективностью применения того или иного лечебного комплекса. Не менее перспективен для стоматологической практики, особенно при диагностике заболеваний пародонта, метод реографии. Реография (синонимы — реоплетизмография, электроплетизмография, импедансная плетизмография) представляет собой бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты.  Сопротивление тканей электрическому току связано с изменениями кровенаполнения в зависимости от фаз сердечного цикла (при систоле он уменьшается, при диастоле возрастает) и скорости кровотока. Возможности реографии в стоматологии далеко не исчерпываются лишь диагностикой как таковой, а позволяют получить целый комплекс информации, обеспечивающий раннюю диагностику, патогенетическую терапию, прогноз заболевания, его течение, исход и объективный контроль ближайших и отдаленных результатов лечения. Отличительными особенностями реоплетизмографии в стоматологии являются:  1) использование современной электронной аппаратуры (реоплетизмограф РПГ-2-02, электрокардиограф типа «Элкар» с объективной регистрацией реограммы), математическая расшифровка которой с применением целого ряда индексов дает возможность получить обширную информацию о функциональном состоянии исследуемой ткани; 2) определение полноценности или недостаточности функции ткани;  3) объективное представление о степени поражения при потере функциональной способности ткани;  4) применение функциональных проб, позволяющих определить работоспособность органа или ткани при повышенных функциональных требованиях;  5) возможность дифференцировать функциональные нарушения органа или ткани от органических, а последние — обратимые от необратимых;  6) возможность определить прогноз заболевания, его дальнейшее течение и исход;  7) определение характера патогенетической терапии и границы ее допустимости; 8) возможность объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения. Даже краткое перечисление возможностей этого функционального метода исследования позволяет утвердить его перспективность применения практически во всех разделах стоматологии. Заслуживают внимания и морфологические методы исследования. Для этой цели используется биопсийный материал (кусочки слизистой десны) и мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости рта, а также содержимое карманов. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов, распределение ферментов и биополимеров в различных структурах соединительной ткани и эпителия. Методики изготовления препаратов и их окраски изложены в соответствующих руководствах. Широкое распространение в пародонтологии эти методы не получили, поэтому мы не даем их подробной характеристики. Для уточнения диагноза заболевания нередко приходится прибегать к консультациям других специалистов: терапевта, эндокринолога, невропатолога, психоневролога, дерматовенеролога и других. С их помощью обычно удается выявить фоновую патологию и наметить комплекс мероприятий по лечению соматического заболевания и патологии пародонта. После таких консультаций часто появляется необходимость в проведении дополнительных исследований (биохимических, иммунологических, цитологических и прочих), позволяющих более дифференцированно провести терапию заболевания. В этой связи наиболее правильно каждого больного с патологией пародонта поместить в терапевтический стационар для полного клинического обследования. Однако из-за значительной распространенности заболевания обычно проводят обследование амбулаторно с привлечением соответствующих специалистов.

8,3,3,2-3

Первичный сифилис. Первичная сифилома или твердый шанкр, возникает на

месте первичного внедрения инфекции. Твердый шанкр, единичный или в количестве

2—3, локализуется чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта

(язык, небные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях

начинается с гиперемии и уплотнения ограниченного участка, который

увеличивается до 1 —2 см в диаметре. Затем центральная часть его на поверхности

некротизируется, возникает безболезненная эрозия или поверхностная

блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В

основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное,

блестящее, мясо-красного цвета, без налета или покрытое серовато-желтым

«сальным» налетом.

Нередко твердый шанкр отличается от описанной выше классической формы. Он

может иметь вид небольшой эрозии, ссадины, трещины с незначительным

инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации. Так, в углах рта

твердый шанкр имеет вид трещины с инфильтрированным основанием, на переходной

складке — вытянутой эрозии, в зеве может проявляться в виде безболезненного

увеличения и уплотнения одной миндалины, которая приобретает медно-красный

цвет. На языке твердый шанкр может иметь вид ограниченного уплотнения без

эрозии и язвы, на десне — эрозии в виде полумесяца, прилегающей к нескольким

зубам.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, хрящевидно-плотные, безболезненны

при пальпации, не спаиваются между собой и с окружающими тканями.

В несанированной полости рта, при плохой гигиене твердый шанкр может

осложняться стафилострептококковой инфекцией или фузоспирохетозом.

Развиваются острые воспалительные явления, клиническая картина сифилиса

затушевывается, появляются болезненность, гнойный или некротический налет,

углубляется язва. Дифференцирование твердого шанкра от травматических и

других язв затрудняется также тем, что в осложненных шанкрах трудно

обнаружить бледную трепонему.

• Дифференциальная диагностика

Первичный шанкр следует дифференцировать от травматической язвы, при которой отсутствует характерное для сифилиса уплотнение в основании. Кроме того, травматическая язва резко болезненна и быстро ликвидируется после устранения причины.

Твердый шанкр на миндалине отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием боли, острой воспалительной гиперемии и общих явлений.

При локализации шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при рецидивирующем герпесе. В отличие от сифилиса при герпесе эрозия располагается на слегка отечном, гиперемированном основании, болезненна и имеет фестончатые очертания. Герпетические эрозии характеризуются также быстрым течением (быстро возникает и быстро эпителизируется). Кроме того, при рецидивирующем герпесе эрозиям предшествует образование пузырьков, которых никогда не бывает при сифилисе.

Твердый шанкр может иметь сходство с шанкриформной пиодермией, для которой характерно наличие воспаления, гнойного отделяемого с поверхности, болезненности и длительности существования.

Проводится дифференциальная диагностика твердого шанкра и тяжелой формы рецидивирующего афтозного стоматита (афты Сеттона). Язвы или афты при рецидивирующем афтозном стоматите резко болезненны, наблюдается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Кроме того, из анамнеза известно о рецидивирующем характере заболевания.

Твердый шанкр может иметь сходство с распадающейся раковой опухолью. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что инфильтрат раковой опухоли располагается гораздо глубже, чем первичная сифилома. Края раковой язвы очень плотные, неровные, дно легко кровоточит. Решающими для постановки диагноза являются результаты лабораторных исследований: обнаружение атипичных клеток при раке и бледной трепонемы при сифилисе.

Выраженный полиморфизм элементов при вторичном сифилисе нередко создает трудности в его диагностике. Ценными диагностическими признаками папулезного сифилида являются отсутствие болезненности и устойчивость к лекарственной терапии на протяжении длительного времени, а также неизмененность патологической картины элементов поражения.

10,1,2-2