3. Студенты высших и средних специальных учебных заведений, достигшие 16-летнего возраста, как правило, допускаются только к секретным сведениям.

№

п/п

Фамилия,

имя,

отчество

Год и

место рождения

Граж-

данство

Место работы

и должность

Откуда и

когда

прибыл

На какую

должность

оформляется

Место

жительства

Где и

когда

был за

границей

При-

меча-

ние

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Коланова Наталья Федоровна

1971 г.

с.Шопино,

Яковлевск. р-на

Белгородск. обл.

Гр. РФ

ООО «Инфарит»

менеджер

г.Белгород

специалист ГО отдела подготовки рук. состава и обуч. населен.

Белгородск. р-н

с.Пушкарное

ул.Пушкарская д.26

не была

Карточка

Форма 3

(по заполнению секретно)

1. ________КОЛАНОВА Наталья Федоровна_________

(фамилия, имя, отчество)

К-

2. _____1991г. с.Шопино Яковлевского р-на_______

(год и место рождения)

__________________________

__________________________

Белгородской области___________________________

(учетный номер карточки)

3. Сведения о наличии загранпаспорта ______________

_____________________________________________

Место для

фотографии

4. Образование ____средне-техническое____________

(наименование учебного

4,5 х 6

Белгородский индустриальный техникум в 1991 г._

заведения, когда закончил)

М.П.

5. Домашний адрес Белгородский р-н, с.Пушкарное

ул.Пушкарская, д.2

Фотография ___Коланова Н.Ф.___

(фамилия, инициалы)

6. Особые отметки _______________________________

и данные, указанные в карточке,

______________________________________________

удостоверяются.

______________________________________________

Работник подразделения по защите гостайны _________________________

______________________________________________

(данные об изменении фамилии, адреса)

(подпись)

« ___ » _____________200__г.

_________________________________________________________________________________

Линия сгиба

_________________________________________________________________________________

10. Сведения о нарушениях режима и принятых мерах __________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

11. Ближайшие родственники (отец, мать, сестры и братья, дети старше 16), а также муж (жена)

№

п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Год

рождения

Примечание

1.

Матушкин Федор Ульянович

отец

1946г.

2.

Матушкина (Щербинина) Лидия Павловна

мать

1942г.

3.

Сибиркин Александр Михайлович

брат

1966г.

4.

Коланов Валентин Иванович

муж

1965г.

Учетная карточка на допуск

по __________ форме

Форма 5

(формат карточки

105 х 148)

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

Дата рождения _________________ Место рождения _______________

(число, месяц, год)

_____________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________

Место работы и должность _____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________