С П И С О К № ___1___
лиц, подлежащих допуску к секретным сведениям по третьей форме
в Белгородском университете кооперации экономики и права
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год и место рождения |
Граж- данство |
Место работы и должность |
Откуда и когда прибыл |
На какую должность оформляется |
Место жительства |
Где и когда был за границей |
При- меча- ние |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1. |
Николаенко Никита Викторович
|
1996 г. ул. Гагарина Белгородской области |
Гр. РФ |
Студент БУКЭП группы ЗИ-21 |
г. Белгород |
Специалист по организации технологии и защиты информации |
Белгородский район ул. Мичурина д.68 |
УкраинаАбхазия |
|
Директор ОО Н.Н. Афанасий
КарточкаФорма 3 (по заполнению секретно) |
||||
|
1. ________Николаенко Никита Викторвич ___________ (фамилия, имя, отчество) |
Б-1 |
|||
|
2. 1996г. г. Белгород ,__ул . Гагарина 26,_____________ (год и место рождения) |
__________________________ __________________________ |
|||
|
Белгородской области______________________________ |
(учетный номер карточки) |
|||
|
3. Сведения о наличии загранпаспорта _не имеется_________ |
|
|||
|
__________________________________________________ |
|
|||
|
4. Образование _Не законченное_среднее-профессиональное ______образование_________________________________ (наименование учебного |
|
|||
|
_________________________________________________ заведения, когда закончил) |
М.П. |
|||
|
5. Домашний адрес Белгородский район, ул .Мичурина, д.68 ____________________________________________ |
Фотография ___Николаенко Н.В.___ (фамилия, инициалы) |
|||
|
6. Особые отметки ___не имеются___________________ |
и данные, указанные в карточке, |
|||
|
______________________________________________ |
удостоверяются. |
|||
|
______________________________________________ |
Работник подразделения по защите гостайны _________________________ |
|||
|
______________________________________________ (данные об изменении фамилии, адреса) |
(подпись)
|
|||
|
|
« ___ » _____________200__г. |
|||
_______________________________________________________________________________Линия сгиба |
||||
|
_________________________________________________________________________________ |
||||
|
10. Сведения о нарушениях режима и принятых мерах _не имеется________________________ |
||||
|
_________________________________________________________________________________ |
||||
|
_________________________________________________________________________________ |
||||
|
11. Ближайшие родственники (отец, мать, сестры и братья, дети старше 16), а также муж (жена) |
||||
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Год рождения |
Примечание |
|
1. |
Николаенко Виктор Анатольевич |
отец |
1972 г . |
|
|
2. |
Николаенко(Цурикова) Наталья Александоровна |
мать |
1973 г . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учетная карточка на допуск по ____3______ форме
Форма 5 (формат карточки 105 х 148)
Фамилия _Николаенко ___________________________________________ Имя _Никита ______________________________________________ Отчество Викторович _______________________________________ Дата рождения __26.12.1996_______________ Место рождения _________ (число, месяц, год) ул . Гагарина , Белгородской области _______________________________ Адрес _ул , Мичурина д.68________________________________________
Место работы и должность Белгородский университет кооперации экономики и права ________студент группы ЗИ-21______________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
|
Выполнил:
студент группы Зи-21
Николаенко.Н.В
Дата выполнения 18.04.2014г
Проверил : Пономаренко В.В.