3. Студенты высших и средних специальных учебных заведений, достигшие 16-летнего возраста, как правило, допускаются только к секретным сведениям.

№

п/п

Фамилия,

имя,

отчество

Год и

место рождения

Граж-

данство

Место работы

и должность

Откуда и

когда

прибыл

На какую

должность

оформляется

Место

жительства

Где и

когда

был за

границей

При-

меча-

ние

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Антонов Евгений Владимирович

1996 г.

г. Белгород,

Белгородск. обл.

Гр. РФ

БУКЭП , студент

г.Белгород

специалист ГО отдела подготовки рук. состава и обуч. населен.

г. Белгород.,

ул.Щорса, д.15

не была

Карточка

Форма 3

(по заполнению секретно)

1.__АНТОНОВ Евгений Владимирович_________

(фамилия, имя, отчество)

К-

2. _____1996г. г. Белгород Белгородской области

(год и место рождения)

__________________________

__________________________

(учетный номер карточки)

3. Сведения о наличии загранпаспорта ______________

_____________________________________________

Место для

фотографии

4. Образование ____средне-незаконченное __________

(наименование учебного

4,5 х 6

Белгородский индустриальный техникум в 1991 г._

заведения, когда закончил)

М.П.

5. Домашний адрес г. Беогород ул.Щорса, д.15

Фотография ___Антонов Е.В.___

(фамилия, инициалы)

6. Особые отметки _______________________________

и данные, указанные в карточке,

______________________________________________

удостоверяются.

______________________________________________

Работник подразделения по защите гостайны _________________________

______________________________________________

(данные об изменении фамилии, адреса)

(подпись)

« ___ » _____________200__г.

_________________________________________________________________________________

Линия сгиба

_________________________________________________________________________________

10. Сведения о нарушениях режима и принятых мерах __________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

11. Ближайшие родственники (отец, мать, сестры и братья, дети старше 16), а также муж (жена)

№

п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Год

рождения

Примечание

1.

Антонов Евгений Владимирович

отец

1975г.

2.

Антонова(Телитченко)Наталья Владимировна

мать

1975г.

Учетная карточка на допуск

по __________ форме

Форма 5

(формат карточки

105 х 148)

Фамилия ______Антонов______________________________________

Имя __________Евгений_______________________________________

Отчество ______Владимирович_________________________________

Дата рождения __16.07.96_______ Место рождения _г.______________

(число, месяц, год)

_____________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________

Место работы и должность _____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________