практикум по ранам

I. Общие положения. Работа перевязочного кабинета регламентируется следующими приказами: №№ 720, 770, 170: 1. от 31 июля 1978г. приказ №720: «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»; 2. от 10 июня 1989г. приказ №770 ОСТ 42-2-85: «Стерилизация и дезинфекция изделий мед. назначения»; 3. от 16 августа 1994г. приказ №170.: «О мерах по совершенствованию профилактик и лечению о ВИЧ инфекции в РФ»; Данные приказы детально описывают режимы работы перевязочного кабинета и имеют вид нормативных актов или инструкций. Они освещают профилактические работы, направленные на борьбу с внутрибольничной хирургической инфекцией, т. е. в основном помогают медсестре в подготовке кабинета к работе, подготовке инструментария, перевязочного материала, в утилизации отработанного материала. Врачу же дают рекомендации по соблюдению правил асептики во время проведения оперативного пособия. Сама же работа, то есть ход перевязки, последовательность действий врача и медсестры данными приказами не освещается. Основной целью моего опуса и является освещение всего того, что обычно остаётся за кадром во всех приказах, монографиях, учебниках, и прочей литературы. Существует очерёдность перевязок больных. Она необходима для того, чтобы разграничить поток больных, как того требует профилактика внутрибольничной хирургической инфекции. Определённого больного должно брать на перевязку не когда вздумается, а строго в очередь. Очерёдность перевязок в «чистых» и септических перевязочных такова: 1. Чистые перевязочные: 1.1 пункции полостей; 1.2 блокады; 1.3 снятие швов; 1.4 раны, укрытые швами более суток после ПХО. 2. Гнойные перевязочные: 2.1 раны, укрытые швами после вторичной хирургической обработки, то есть, заживающие первичным натяжением; 2.2 раны на следующий день после радикальной некрэктомии, и раны, находящиеся в III фазе раневого процесса (гранулирующие раны); 2.3 раны, находящиеся в I, II фазах неспецифического раневого процесса; 2.4 раны с гнилостной и кишечной инфекцией (E. Coli, Bacteroides и пр.). Теперь попытаюсь внятно растолковать выше сказанное об очерёдности. Больших пояснений, как ни странно, требует чистая перевязочная. Пункции полостей, понятно, выполняются не во всех перевязочных и не всегда. Там, где это имеет место, путаницы не возникает. То же самое можно сказать и о блокадах. НО: снятие швов и перевязку заживающих ран можно увидеть ВО ВСЕХ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ. Поэтому необходимо запомнить всем без исключения медработникам: «сначала снять всем швы, а уж затем перевязывать всех остальных». В первую очередь, это касается лечащих врачей, ведь именно они, в основном, и формируют очередь. Они же и должны её контролировать совместно с перевязочной медсестрой. Поясню, почему так ратую за жёсткое соблюдение очерёдности. Вот Вам простой пример: в перевязочную взяли больного на пятые сутки, скажем, после ПХО колото-резаной раны левого бедра. В ходе оперативного доступа в момент ревизии раневое дно визуализировано не было. На завершающем этапе операции рана послойно и поэтажно ушита не была – остался карман, в котором образовалась гематома, которая с течением времени «благополучно» септически лизировалась. На очередной перевязке она «вылезла» как «находка». Благодаря не своевременно взятой перевязке может быть сорван весь перевязочный день, ибо придётся проводить генеральную уборку. Снятие же швов – другое дело. К моменту снятия швов рана, по идее, должна полностью зажить. То есть, первичное натяжение подразумевает под собой образование в конце лечения первичного состоятельного рубца. В септической перевязочной редко когда нарушается выше указанный регламент. Оно и понятно – там как нигде остра проблема внутрибольничной инфекции. Поэтому соответствующий «христоматийный» приказ соблюдается до последней запятой. Далее, в идеале, перевязочные должны быть отдельно для септических и для «чистых» больных. На деле этого добиться удаётся не всегда. В таком случае, пункции и блокады выполняются в условиях операционной. В перевязочную сначала берут: 1. снятие швов; 2. раны, заживающие первичным натяжением (как после ПХО, так и после вторичной хирургической обработки) и ожоги (отморожения) после пластики кожи (при условии, что лоскут прижился); 3. раны, заживающие под струпом; 4. раны, заживающие вторичным натяжением в III фазе раневого процесса; 5. раны, заживающие вторичным натяжением в I, II фазах; 6. раны со специфической хирургической инфекцией. В травматологическом пункте города Норильска (как, собственно, и в большинстве других городов) пункции суставов и блокады выполняются в операционной, приданной кабинету первично обратившихся пациентов. Перевязочная в травмпункте работает фактически на три кабинета. Она расположена между кабинетами повторного приёма взрослых больных, и кабинета детского травматолога. Сюда на перевязку так же приходят пациенты с кабинета долечивания больных, выписанных из стационара. Данная перевязочная принципиально считается чистой перевязочной по документам, но, естественно, это не всегда так, ибо она одна на всё про всё. Согласно приказам и методическим письмам больные с нагноением ран, ожогов и отморожений из травматологического пункта перенаправляются на дальнейшее амбулаторное долечивание к хирургу в поликлинику по месту жительства. В основном так оно и есть. Но есть определённый контингент больных, который хирурги на себя взять не могут в силу специфики профиля больных. Это травматологические больные с гнойными осложнениями: открытыми переломами, у которых появилось нагноение раны, а также больные с нагноением мягких тканей в области спиц (аппарат Илизарова, трансоссальный остеосинтез спицами и пр.). В итоге, в перевязочной периодически лечатся больные не только с «чистыми», но и осложнёнными, септическими ранами. Как говорилось выше, в травмпункте города Норильска, пункции суставов и блокады выполняются в условиях операционной кабинета первичного приёма. Поэтому логичней в перевязочный день придерживаться следующей очерёдности перевязок: 1. Снятие швов. 2. Раны после ПХО и вторичной хирургической обработки, заживающие первичным натяжением (под швами). 3. Раны, ожоги и отморожения, ведущиеся под струпом, или вторичным натяжением в III фазе раневого процесса. 4. Переломы костей, осложнённые ранами, ожогами и отморожениями в I-II фазах раневого процесса. Специфическая хирургическая инфекция в травмпункте не наблюдается, ибо клиника у данной инфекции протекает зло, поэтому лечение данных больных на первом этапе проводится исключительно в стационаре. То есть, до полной санации очага. Такие пациенты приходят на амбулаторное долечивание как минимум в III фазе, то есть, с гранулирующими и эпителизирующимися ранами. В хирургическом кабинете поликлиники подход к построению работы тот же: он так же строится из расчёта двух («чистая» и септическая), или одной перевязочной по принципам изложенным выше. II. Рекомендации по ведению ран. Ни для кого не секрет, что зачастую перевязочная медицинская сестра перевязывает больных без участия врача, поэтому вторая половина данной работы представляет собой конкретные рекомендации по ведению ран, ожогов и отморожений. Ведение ран, ожогов и обморожений, так или иначе, сводится к трём направлениям. Они продиктованы типом заживления: 1. Раны, заживающие первичным натяжением. 2. Раны, заживающие под струпом. 3. Раны, заживающие вторичным натяжением. 1. Раны, заживающие первичным натяжением – это раны, у которых раневая контракция создана швами, либо лейкопластырной тягой, скобками и т.д. То есть контракция обусловлена внешними (ятрогенными) факторами. В дне и стенках раны сразу образуются рубцовые грануляции, минуя I и II фазы раневого процесса, то есть, заживление идёт без классического септического воспаления. 2. Раны, заживающие вторичным натяжением – это раны, заживающие открыто с классическим саногенетическим механизмом. Заживление идёт за счёт естественного раневого процесса (в заживлении раны присутствуют все четыре фазы) – контракция краёв раны образуется за счёт спадения отёка, что приводит к уменьшению зияния раны. А перекрытие происходит за счёт грануляций и краевой эпителизации. 3.Раны, заживающие под струпом – этот процесс как нечто среднее между первичным и вторичным натяжением. Струп, если он сухой и плотно спаян с подлежащей тканью, то исполняет роль биологической повязки. То есть, препятствует попаданию микробов рану. Под ним зреют грануляции, на которые в последующем наползает с краев эпителий. При эпителизации струп приподнимается с краёв, и на приподнятых краях во время перевязки может быть частично резецирован. Таким образом, сухой и плотный струп препятствует образованию нагноения, то есть благодаря нему минуются I и II фазы раневого процесса. Понятно, что в данном случае о ятрогенной контракции речь идти не может. Да и контракции как таковой на деле нет, ибо под струпом хорошо заживают поверхностные (в пределах слоёв дермы – до зернистого), но обширные дефекты. Теперь поговорим более подробно о ведении каждого вида ран. Ожоги и отморожения так же можно рассматривать как раны, ибо процесс одинаков. Но прежде чем приступим к разговору о ведении, необходимо уточнить одну очень существенную деталь: Смысл перевязки заключается не в том, чтобы стащить старую грязную повязку и наложить новую чистую. Смысл в другом. Первое, зачем это делается – перевязку выполняют для отслеживания динамики раны. ЭТО СУТЬ ПЕРЕВЯЗКИ. Второе плавно вытекает из первого – во время перевязки решаются те или иные проблемы, которые могут возникнуть в ране. Решаются они разными путями, и выбор метода всецело зависит от самой проблемы, но никак, не от «хотелок» пациента, врача, или сестры: «Вы мне туго не бинтуйте», «А можно на лейкопластырь?», «А можно мне положить сегодня другую мазь, а то эта плохо пахнет?», «Сегодня вас перевяжем, потому что завтра вас перевязывать будет некому». И, наконец, третье: Частота перевязок напрямую зависит от необходимости отслеживания динамики раневого процесса, и, так же, от времени (периода) срабатывания лекарственного средства. Например, левомеколь в ране через сутки полностью перестаёт работать, чаще – через 12 часов. Поэтому перевязка выполняется не реже раза в 24 часа. В идеале – раз в 12 часов. Линимент бальзамический по Вишневскому на раневой поверхности может продолжать работать и в течение недели – можно перевязывать с такой частотой, но при условии, что динамика сохраняется слабоположительной. В противном случае, частота будет диктоваться необходимостью отслеживания динамики. Итак, приступим. 1. Раны, заживающие первичным натяжением. Динамика естественного раневого процесса выглядит так: В первые сутки отделяемое от раны максимального объёма, кровянистое. В последующие перевязки отделяемое переходит в серозно-кровянистое, а затем в серозное с постепенным уменьшением его количества. Отделяемое к моменту снятия швов должно отсутствовать. Перчаточные выпускники (кусок трубки либо перчаточной резины прошу не путать с дренажом!) удаляются, либо заменяются на новые в первый же день перевязок. Дренаж оставляют до тех пор, пока по нему идёт раневое отделяемое. Болевые ощущения во время первой перевязки максимальные, затем они уменьшаются в динамике. Боли возникают вследствие отёка тканей и прилипания повязки к ране. Отёчность тканей связана с операционной травмой. Выраженность отёка зависит от строения кожи каждого конкретного пациента и от того, как сильно во время операции хирург «надрал» кожу, мышцы и т.д. Отёк, непосредственно связанный с операцией, к моменту снятия швов должен быть минимальным. Прилипание повязки к ране, в свою очередь, происходит от пропитывания её раневым экссудатом и поэтому тоже со временем уменьшается, а к моменту снятия швов прилипание должно отсутствовать. Несколько слов о купировании раневых полостей. Кусок резинки от перчатки называется перчаточным выпускником и никакого отношения к дренажам не имеет. Не путайте эти два понятия. Дренаж – это трубка, один конец которой вставлен в рану, а на другой подан вакуум в виде «гармошки», «лягушки», шприца или отсоса. То есть, для схлопывания раневой полости и соприкосновения краёв дренаж создаёт внутри раны избыточное отрицательное давление, а перчаточный выпускник сам по себе инертен. При его использовании необходимо создавать избыточное положительное давление на рану извне, тогда раневая полость так же будет схлопываться. Это достигается тугим бинтованием, которое можно сочетать с пелотированием – выкладыванием пелотов над полостью из салфеток в виде валика для большего давления на неё. Перчаточный выпускник и дренаж необходимы для оттока раневого отделяемого из полости. То есть, их применение целесообразно до тех пор, пока полость существует. Отделяемое, находящееся в просвете дренажа, на каждой перевязке отсасывается (обычно, шприцем). Этим приёмом убивается сразу два зайца: дополнительно эвакуируется содержимое в просвете дренажа, плюс оценивается качество его работы. Если отделяемое незначительное и носит, в основном, серозный характер, то его пора убирать. Раневой фибрин со стенок раны прорастает в дренажные отверстия, тем самым закупоривая их. Это приводит к тому, что дренаж перестаёт работать. Что может быть неправильно оценено и привести к несвоевременному его удалению. Перед тем, как отсасывать содержимое, необходимо осторожно потянуть дренаж на себя, чтобы оторвать фибрин. После этого фибринный тромб спокойно удаляется вместе с жидкостью, находящейся в просвете трубки. Ещё один важный нюанс: В ДРЕНАЖЕ ВСЕГДА ДОЛЖНО ОСТАВАТЬСЯ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ. Для этого, перед тем, как снять «гармошку», на дренаж накладывается зажим. При присоединении шприца (для отсасывания экссудата) или новой гармошки, он снимается. Так как выпускник сам по себе не создаёт градиента давления, то он быстро инфицируется за счёт оседания на нём отделяемого. Поэтому его необходимо ежедневно менять при перевязке. Оставлять же на несколько дней в ране и промывать его, недопустимо – велик процент нагноения полости. И вообще, есть только одна конкретная причина нагноения послеоперационной раны – это оставленные в раневой полости нежизнеспособные ткани. В первую очередь – это гематома, затем зоны, лишённые кровообращения. Последние образуются под действием раневого агента, а если идёт речь об операционной ране, то ткани, либо «надраны» инструментами, либо удалён не весь патологический очаг, либо наложены швы без учёта послеоперационного отёка что приводит к ишемии и некрозам в последующем. Основной залог успешного лечения – удаление нежизнеспособных тканей во время операции, а во время перевязок – адекватное дренирование полости. Разглагольствование о попадании инфекции в рану извне – это в подавляющем большинстве случаев миф, которым кормят пациентов. Самое печальное заключается в том, что в этот миф верят и медработники. Мой первый наставник любил повторять фразу: «Асептика – это продажная девка буржуазии». Сначала суть фразы не доходила, но со временем я понял, что он имел в виду. Теперь о снятии швов. Срок снятия швов диктуется локализацией: толщиной дермы и эпидермиса, тургором, эластичностью, натяжением, смещением, силовыми линиями кожи (Лангера), кровообращением, а так же способностью к регенерации. Существуют примерные сроки снятия швов. Они несколько отличаются для разных локализаций: 1. голова, лицо, шея – на 5-6 сутки; 2. туловище – 7-8 сутки; 3. конечности – 10-12 сутки; 4. кисть, стопа, над суставами – 12-14 сутки. Если нет уверенности в том, что рана полностью зажила, то рекомендуется снять по сроку швы через один, дать явку на следующий день и посмотреть на контракцию. Если она неизменна, то швы можно доснять. 2. Раны, заживающие вторичным натяжением. Это динамика естественного раневого процесса. Классика, так сказать. Практически во всех учебниках по хирургии выделяют 2 фазы раневого процесса: фазу гидратации и фазу дегидратации, что можно расценивать «как происки ЦРУ», ибо такое утверждение в корне неверно. На самом деле их четыре. Они подробно изложены в монографии: «Раны и раневая инфекция», которую по праву считаю настольной книгой, библией, если хотите, для врачей хирургов и медсестёр, работающих в операционных и перевязочных. Итак, раневой процесс раны, заживающей вторичным натяжением, течёт в 4 фазы: 1. Фаза образования некроза (омертвения тканей). Она же фаза гидратации, если верить учебникам по хирургии. В ране всегда имеются в том или ином количестве нежизнеспособные ткани. В них нет кровообращения, или оно недостаточное. Такие ишемизированные ткани образуются вследствие действия раневого агента. И их тем больше, чем выше кинетическая энергия (либо любая другая, например, термическая) раневого агента и дольше время его экспозиции. Ишемизированные (нежизнеспособные) ткани подвергаются некрозу. Последний может быть влажным (gangrena humida) или сухим (gangrena sicca). Развитие последнего наиболее предпочтительно – он развивается при меньшей глубине поражения и быстрее формируется демаркационный вал. Омертвевшие ткани при открытом способе ведения образуются всегда. Всё дело в количестве – некроз иногда видим невооружённым взглядом, иногда – нет. Кто не может это понять – просто запомните. При «чистой» резаной кожной ране некроз виден в микроскоп, потому что он составляет всего несколько рядов клеток. Но это не значит, что его нет совсем. К слову, у раны, заживающей первичным натяжением, на стенках так же имеется небольшое (до 10⁵ в грамме тканей) количество мёртвых клеток. Но они быстро уничтожаются иммунной системой. Образованию некроза, его будущей ширине и глубине, способствует быстро увеличивающийся отёк тканей в ране, но никак не присоединение инфекции – она присоединяется не в первую, а во вторую фазу. Чем больше выражен отёк, тем выше и обширней ишемия, тем большая площадь уйдёт под образование некроза. Поэтому при перевязках в эту фазу основной целью является максимальное способствование скорейшему уменьшению отёка. Для этого применяют влажно высыхающие повязки с диоксидином, либо с гипертоническим раствором хлорида натрия. Успешно применяется также озоновая и серебряная вода на основе физиологического, или гипертонического растворов. Грамотное применение данных препаратов так же способствует переводу влажного некроза в сухой. Но для этого требуется определённый опыт, каковой, к сожалению, необходимо нарабатывать. Влажно высыхающие повязки названы так, потому что сухими они работать не будут. Летом повязка, в среднем, полностью высыхает за 1,5 часа, а зимой – за 2часа. Её, по истечению этого срока (то есть, по мере высыхания), необходимо либо пропитывать раствором, либо менять полностью. 2. Фаза очищения раны. Она же фаза нагноения. Она же фаза дегидратации, если опять же верить учебникам по хирургии. Как уже говорилось, инфекция присоединяется именно в эту фазу. Некроз, будь то влажный или сухой – является твёрдой средой. В эту фазу так же начинает формироваться демаркационный вал, который является границей, барьером, «таможней» между живыми (своими) и неживыми (уже не своими) тканями. Твёрдую среду вывести из организма намного сложнее, чем жидкую. Поэтому нагноение некроза следует рассматривать исключительно как саногенетический механизм. В нагноении участвуют протеолитические ферменты лейкоцитов и бактерий, причём, у последних они намного эффективнее. Таким образом, гной по своей морфологической сути есть сумма из расплавленного некроза и протеолитических ферментов лейкоцитов и бактерий. Причём, те и другие клетки присутствуют как живые, так и разрушенные. Следует уяснить мысль исключительной важности: «на этом этапе раневого процесса присутствие бактерий в ране обязательно для её же блага». Пытаться «выкурить» их оттуда антибиотиками, антисептиками и тому подобным – лишь вредить ране, затягивая процесс очищения. Настоящую угрозу для организма бактерии создают лишь тогда, когда пытаются прорвать или прорывают демаркационный вал. Это проявляется лимфангитом, лимфаденитом, ну и септицемией, наконец. Я для себя в своё время вывел понятие: «управляемая раневая микрофлора». Суть её в том, что на перевязках постоянно отслеживается состояние демаркационного (грануляционного) вала, и назначение антибиотикотерапии с целью «удушения» бактерий, последует только в случае его прорыва. Бактерии в моих глазах не что иное, как помощники и уничтожать их следует не в ране, а в повязке, куда они попадают с жидким гноем. Это достигается за счёт антибиотика или антисептика, содержащегося в основе водорастворимой мази. Как я уже обмолвился выше, процесс формирования некроза идёт параллельно формированию грануляционного вала. Последний является границей между живыми тканями и не живыми. Со временем происходит отшнуровка некроза от вала и его можно просто выдернуть из раны. Так, например, можно сделать с некротическим стержнем при фурункуле – ухватиться за него «москитом» и извлечь. Основная идея перевязки в этой фазе такова: как можно быстрее удалить некроз из раны. Вместе с некрозом уйдут из раны и бактерии, ибо им «кушать» станет нечего. Некроз можно частично резецировать во время перевязки в пределах него самого. Это хирургическое вмешательство во «внутренние дела раны» абсолютно безболезненно, так как рассечение, (некротомия) в отличие от некрэктомии (иссечения) не затрагивает живые ткани и не нарушает целость вала. В помощь протеолитическим ферментам лейкоцитов и бактерий на некроз сыпятся ферментные препараты. Например, химотрипсин, химопсин, лидаза, лираза, террилитин, КФ. Затем в рану заводится мазь на водорастворимой основе (ПЭГ-40). Это левомеколь, диоксидиновая мазь и т.д. ПЭГ-40 (полиэтилен гликоль) имеет высокое осмотическое давление, поэтому тянет раневой экссудат из раны на себя – в повязку. В итоге: рана очищается и подсушивается. Подсушиванеие раны негативно сказывается на росте бактерий, и их количество естественным образом уменьшается. Перевязка не реже раза в сутки. В идеале – 2 раза. 3. Фаза грануляций и краевой эпителизации. В эту фазу рана полностью очищается от некроза. На грануляционном вале выпотевает фибрин, под ним появляются и начинают зреть грануляции. В этой фазе события можно развивать по нескольким сюжетным линиям. Во-первых, можно откюретировать рану и зашить её. То есть выполнить вторичную хирургическую обработку. Это можно сделать при условии, что у краёв раны контракция достаточная для их сведения. Обширные раневые дефекты кюретируются с последующим выполнением пластики. Во-вторых, при образовании толстого плотного слоя фибрина, плотно спаянного с подлежащими тканями, можно его задубить крепким раствором перманганата калия (3%). При этом образуется струп, и таким образом, заживление переводится с открытого в заживление под струпом. Дубление достигается постоянным орошением повязки по мере её высыхания «марганцовкой» насыщенного вишнёвого цвета. В-третьих, фибрин при туалете раны на каждой перевязке удаляется, и рана ведётся на жирорастворимых мазях, кремах, гелях. Если серозная жидкость отделяется в больших количествах, то предпочтительнее использовать гель или желе. Меньше – крем. Ещё меньше – линимент и мазь. Например, актовегин (гель, желе), солкосерил (гель, крем, мазь), ируксол (гель, крем, мазь), бальзам Шостаковского, Вишневского. Частота смены повязки диктуется длительностью срабатывания наружного средства. У геля, желе оно обычно сутки, а у крема, мази и линимента – двое суток. Линимент бальзамический по Вишневскому иногда может быть оставлен и на 5–7 суток. Со временем на созревшие грануляции начинает с краёв наползать эпителий. Он обычно растёт не более 1 миллиметра в сутки. Со временем он покрывает всю поверхность грануляций. То есть, в конце фазы формируется рубец. На этом этапе наступает клиническое заживление раны с восстановлением трудоспособности. Больной выписывается к труду. Резюмируя, стоит упомянуть ещё одну важную деталь: При лечении дефекта мягких тканей в виде раны, отморожения или ожога необходимо добиваться того, чтобы на всей поверхности была единая фаза. Частенько при неверном ведении имеется такая картина: в одном углу некроз ещё до конца не сформировался, ближе к центу он активно плавится. А в противоположном углу раны – фибрин и зреющие грануляции. При таком раскладе средство для наружной терапии подбирают исходя из более низкой фазы. В приведённом примере для перевязок необходимо использовать гипертонический раствор хлорида натрия. 4. Фаза перестройки рубца. Здесь получится сказать всего лишь несколько слов. Они обычно звучат в напутствие пациенту при выписке. После заживления раны рубец постепенно бледнеет, несколько раз шелушится в течение 6 месяцев. Как только образовался рубец, для его размягчения можно назначить физиопроцедуры: фонофорез или электрофорез с лидазой или лиразой. Можно втирать в рубец в течение месяца контрактубекс. Но стоит сказать пациенту о его довольно низкой эффективности. Данный препарат, как сейчас говорят, «пропиарен» как следует, «понтовый», но бестолковый. Лучше порекомендовать пероральное применение гомеопатических препаратов, содержащих кремний в течение 3-х месяцев. Например, «Графитес гомаккорд» фирмы «Хеель». Ещё лучше зарекомендовала себя гирудотерапия, особенно если её начать выполнять не дожидаясь окончательного формирования рубца. 3. Раны, заживающие под струпом. Я буду немногословен, ибо данная тема частично уже рассматривалась выше. Единственно, что следует добавить – при перевязках струпа используются исключительно подсушивающие средства. Это гипертонический раствор хлорида натрия, йодинол, йодпирон, водный хлоргексидин и т.д. Мази применять нельзя, так как они начинают плавить струп, переводя его во влажный некроз. Если всё же сухой некроз начал плавиться и переходить во влажный, следует сразу начинать некротомии. При дальнейшей отрицательной динамике – некрэктомия с последующим ведением дефекта согласно классическим фазам раневого процесса. III. Нюансы вместо эпилога. Здесь можно найти всё то, что по тем или иным причинам не было освещено в первых двух разделах. 1. Об отмачивании повязки. Делать это категорически не рекомендую – повязка служит для адсорбции раневого отделяемого. Сам по себе бинт гигроскопичен, но его гигроскопичность вовсе не безмерна. Отток раневого отделяемого усиливается при использовании различных препаратов с высоким начальным осмотическим давлением, которое уменьшается по мере его разведения. При использовании перекиси водорода или фурациллина во время отмачивания повязки осмотическое давление исчезает и размокшее, разжиженное отделяемое устремляется обратно в рану. Причём, вместе с той инфекцией, которая успела осесть на повязку. Получается, что данный приём инфицирует дефект. А ведь так чаще отмачивают повязки на ранах с перчаточными выпускниками и обильным кровянистым отделяемым. Исходя из сказанного выше, на инфицирование можно не обращать внимания только у гнойных ран в I и II фазах раневого процесса. Причём, в данных фазах отделяемое, обычно, обильное – повязка жёстко не прилипает. Рекомендуется следующий порядок действия: 1.1 «Чистая» рана. У «чистой» раны прилипание за счёт кровянистого отделяемого. Если повязка обильно промокла кровью, то верхняя её часть обычно сухая и представляет собой «зацементированный» кровью жёсткий, заскорузлый бинт. Его следует аккуратно послойно размотать, придерживая ткани вокруг раны, чтобы не сдвигались. Самая ближняя салфетка к ране в 99,99999999999% влажная, а, следовательно, мягкая. При соблюдении элементарной осторожности и соучастия к страданиям пациента, она довольно легко и безболезненно снимется. 1.2 Септическая рана. У септической раны прилипание выражено практически всегда – это или детрит, или фибрин. Сильнее прилипает при последнем. Особенно, при ожогах без пластики. В III фазе раневого процесса грануляции пытаются прирасти к бинту. Поэтому, при снятии повязки появляется «кровавая роса». Рекомендуется: развернуть салфетку в один слой, уложить её на дефект, а остальной материал выкладывать уже на неё. При последующей перевязке в местах, где пристала салфетка, её не трогают. Здесь ячейки салфетки исполняют роль арматуры для растущих грануляций. После эпителизации «арматура» сама отторгнется. Аккуратно выстригаются только те места, где она приподнялась. На эти «проплешины» после туалета раневой поверхности вновь накладывают «заплатки» из одного слоя салфетки. Так следует поступать и далее. 2. О применении излюбленных средств: перекиси водорода и фурациллина. 3% перекись водорода, как известно, активный донатор свободных радикалов. Вызывает перекисное окисление липидов, обеспечивая тем самым в ране физический и химический метод антисептики. Хороший препарат, но применять его надо с умом – то есть 1 раз. Можно один раз помыть ей «чистую» рану перед наложением швов, можно плеснуть в септическую рану на гнойник. При попытке убрать детрит или фибрин из раны последний действительно уберётся, но вместе с ним уничтожится и подлежащий живой слой. Сегодня – это грануляции, а после разрушения перекисью они назавтра станут детритом. И так будет длиться довольно долго, затягивая тем самым период выздоровления. Туалет раны лучше проводить водным раствором хлоргексидина биглюконата. Фурациллин использовать тоже нет особого смысла. Как антисептик он давно уже утратил свои свойства – в последнее время высеиваются фурациллин-зависимые штаммы стафилококка. В итоге, на сегодня фурациллин представляет собой «водичку» «целебного» жёлтого цвета. И не более того. Подводя итог в данной работе, в заключении следует добавить, что в труде перевязочной медсестры есть определённый диссонанс между её должностными обязанностями и работой, которую она выполняет. Получается, что она делает больше, нежели чем ей вменено в обязанности должностными инструкциями и предписаниями. Нормативных документов, восполняющих данный пробел, не существует. И я надеюсь, что эта моя работа восполнит данное «белое пятно» - доктора будут чаще задумываться о своих пациентах. Это одна сторона медали. Есть ещё одна проблема: на стыке обязанностей врача и сестры неизбежно периодически возникают конфликты. Для того чтобы между хирургом и медсестрой было полное взаимопонимание, на мой взгляд, необходимо провести конференцию среди врачей хирургов любой клиники с целью установления жёстких регламентирующих рамок, разделяющих обязанности сестры и врача. Над данной проблемой стоит всерьёз задуматься и озадачить ей местный департамент здравоохранения. Список литературы. 1. Атлас дренирования в хирургии. Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В., Карапетян Г.Э. и др. PDF, 76 стр. 2004 г. 2. В.Г. Стецюк. Сестринское дело в хирургии. – Москва: «Анми», 1999. 3. Инфекции в хирургии. Гостищев В.К. DJVU, 762 стр. 2007 г. 4. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Тяжёлые повреждения: Учебное пособие. Самара: СМИ, 1993. 5. Оперативная гнойная хирургия. Гостищев В.К. PDF, 416 стр. 1996 г. 6. Общая хирургия / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. 7. Остеомиелит/ Акжигитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. – М.: Медицина,1986. 8. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия PDF, 168 стр. 2006 г. 9. Раны и раневая инфекция. Под ред. академика АМН СССРРФ. М. И. Кузина, проф. Б. М. Костюченок. – М.: Медицина, 1981.