Брюшная стенка
+31.Больной 70 лет, в течение последних 3-х лет отмечает нарушение мочеиспускания, мочился с трудом, вялой струей, частые позывы. При осмотре в правой паховой области у корня мошонки определяется округой формы выпячивание размером 6х6 см, исчезающее в положении лежа. Образование мягкоэластичной консистенции, семенной канатик кнаружи от выпячивания, наружное паховое кольцо 1,5 см. Диагноз и тактика лечения? Опишите хирургическую анатомию имеющейся патологии. *
31.У больного прямая скользящая паховая грыжа. Грыжевой мешок располагается кнутри от нижней надчревной артерии. По отношению к семенному канатику эти грыжа лежат кнутри и спереди от него. Грыжевой мешок не имеет непосредственного отношения к общей влагалищной оболочке семенного канатика и яичка, и поэтому семенной канатик отделен от грыжевого мешка. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже по выходе из наружного пахового отверстия покрывает следующие слои: 1) кожа с подкожной клетчаткой, 2) поверхностная фасция, 3) поперечная фасция. Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит в частичном прошивании шейки грыжевого мешка, частичном отсечении грыжевого мешка и в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место определенного органа. Пластику грыжевых ворот проводят одним из известных способов.
+32.У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи, при вскрытии грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трех сторон и как бы лежит в грыжевом мешке. Уточните тип грыжи, её анатомические особенности и особенности операции. Перечислите оболочки яичка. *
32.У больной врожденная косая паховая грыжа. В этом случае влагалищный отросток брюшины не зарастает и служит грыжевым мешком. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко. В этом случае основной целью операции будет не удаление грыжевого мешка, а ликвидация сообщения его с брюшной полостью. Грыжевой мешок после его полного выделения широко вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5—2 см дистальнее этого шва, стенку мешка вскрывают в поперечном направлении, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшиной полностью ликвидировано. Грыжевой мешок либо рассекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка брюшину в 1,5—2 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными швами. Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала осуществляют одним из способов. Оболочками яичка являются: плотная белочная оболочка, за которой следует висцеральный листок собственной влагалищной оболочки.
+33.Во время операции по поводу косой паховой грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальную сторону, началось сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург? Источник кровотечения? *
33.При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.
+34.Больной оперирован по поводу ущемлённой грыжи. Найдена некротизированная петля тонкого кишечника длинной 10 см. Какой должен быть объем резекции? *
34. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 30—40 см в сторону приводящей и 15—20 см в сторону отводящей кишки.
+35.Идёт операция по поводу ущемленной грыжи. Хирург сделал доступ, рассек ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка. В этот момент наступило вправление грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург? *
35.При ущемленной грыже последовательность моментов операции должна быть следующей: выделяют грыжевой мешок, стенку его захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. При этом нельзя вскрывать грыжевой мешок вблизи места ущемления. Осматривают грыжевое содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. Хирург нарушил эту последовательность.
Живот.
+36.У больной 60 лет, страдающей в течении нескольких лет желчнокаменной болезнью, очередной приступ полностью не купировался, продолжают беспокоить боли в правом подреберье, через три дня появилась желтушность склер и кожных покровов. При пальпации определяется значительных размеров плотноэластичное болезненное образование с гладкой поверхностью. В каком отделе внепеченочных желчных ходов может располагаться камень? *
36.Камень может находиться в общем желчном протоке.
+37.Скорой помощью доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии. Несколько часов назад получил сильный удар в эпигастральную область. В связи с наличием перитонеальных симптомов, больному срочно произведена срединная лапаротомия, имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть поджелудочную железу? Поражение каких анатомических образований может быть еще при данной травме? *
37.Наибольший простор для обследования и выполнения оперативных приемов на поджелудочной железе дает путь через желудочно-ободочную связку. Рассекая эту связку хирург попадает в сальниковую сумку после чего рассекает задний листок ее, покрывающий поджелудочную железу. Кроме этого, возможен путь через малый сальник (печеночно-желудочную связку), при котором лучше всего обнажаются верхний край железы и сальниковый бугор. Можно получить доступ к железе и путем рассечения корня брыжейки поперечноободой кишки. Наконец, возможно обнажение железы и внебрюшинным способом (справа и слева). При ранении поджелудочной железы могут быть повреждены общий желчный проток, селезеночная артерия, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
--/+38.Идёт операция по поводу прободной язвы желудка. Хирург ушил перфорацию на передней стенке в пилорическом отделе. Для исключения зеркальной язвы на задней стенке необходимо осмотреть её. Как это сделать? *
38. Чтобы обследовать заднюю стенку желудка, следует рассечь желудочно-ободочную связку.
+39.Доставлен больной 47 лет, страдавший в течение многих лет язвенной болезнью желудка. Несколько часов назад внезапно возникла обильная кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия: на малой кривизне желудка ближе к кардии имеется глубокая язва с омозоленными краями. Какой сосуд может кровоточить? Укажите источники кровоснабжения желудка. *
39.Кровоснабжение желудка осуществляется системой чревного ствола, желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом левая желудочная артерии (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии). На большой кривизне соединяются друг с другом левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной артерии) и правая желудочно-сальниковая артерия (от гастродуоденальной артерии). Кроме того, ко дну желудка идут несколько коротких желудочных ветвей (от селезеночной артерии). У больного кровоточит нисходящая ветвь левой желудочной артерии. Эти ветви сопровождают кровеносные сосуды, о чем следует помнить при ваготомии. Правый (задний) блуждающий нерв располагается чаще всего в виде одиночного ствола в рыхлой клетчатке позади пищевода, у переднего ею края. От него отходит чревная ветвь к солнечному сплетению по ходу левой желудочной артерии или рядом с ней. От правого вагуса отходят ветви к поджелудочной железе. Основной ветвью правого вагуса является задний гастродуоденальный нерв Латарже, отходящий у правого края дистального отдела пищевода Он идет в малом сальнике вдоль малой кривизны, отдавая ветви к задней поверхности желудка, а ствол нерва входит в заднюю стенку желудка на расстоянии 5—7 см от привратника. От заднего вагуса отходят короткие ветви в кардиальный отдел и дно желудка на его задней поверхности.
+40.Идёт операция у больного 70 лет по поводу тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечно-ободочной багрово-синюшного цвета. По каким сосудам нарушен кровоток? *
40. Кровоток нарушен в системе ветвей верхней брыжеечной артерии (нижняя двенадцатиперстно-поджелудочная, тощекишечная, подвздошно-кишечная, подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочные артерии).
+41. Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведён больной, 72 года, перенесший инфаркт миокарда. Несколько дней назад появились острые боли в животе. В настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции найдена гангрена левой половины толстой и сигмовидной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? *
41. Кровоток нарушен в системе ветвей нижней брыжеечной артерии (левая ободочная, сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии).
+42.У больного 70 лет появилась желтуха. При обследовании диагностирована опухоль поджелудочной железы. Какие анатомические образования были сдавлены опухолью? В каком отделе поджелудочной железы локализуется опухоль? *
42. В области головки поджелудочной железы (в ее толще или на задней поверхности) располагается панкреатическая часть общего желчного протока, сдавление которой и произошло опухолью.
+43. Идет операция по поводу острого холецистита, хирург решил удалить желчный пузырь от шейки. По каким анатомическим взаимоотношениям можно найти пузырную артерию? *
43. Пузырная артерия возникает обыкновенно из правой ветви печеночной артерия и, подойдя к шейке пузыря (спереди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. В остром, открытом обычно кверху углу, который образуется от слияния пузырного и печеночного протоков, пузырная артерия проходит снизу вверх и направо, к шейке пузыря, образуя треугольник Кало. Место ее отхождения от правой ветви печеночной артерии часто прикрыто наружным (правым) краем печеночного протока.
+44.Поступил больной с колото-резаной раной в правом подреберье. На операции найдена рана на передней поверхности печени, слева от серповидной связки. Выходное отверстие раны на нижней поверхности впереди от ворот печени. Какой сегмент печени ранен? *
44. Ранены III и IУ сегменты печени.
+/--45.У больного 22 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в пилорическом отделе желудка. При ревизии прободное отверстие 0,5 на 0,5 см. круглой формы. Как ушить перфорацию? В каких местах верхнего этажа брюшной полости может быть скопление жидкости? *
45. В верхнем этаже брюшной полости следует различать четыре пространства, в которых может быть скопление патологического экссудата, правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочная щель и сальниковая сумка. Техника ушивания прободной язвы заключается в следующем: на края отверстия в поперечном направлении накладывают краевой шов и два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду подводят лоскут сальника на ножке.
+46.Обратился больной 18 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, заболел около 6 часов назад. Вначале болел желудок, затем боли перешли в низ живота, была однократная рвота. При осмотре болезненность в правой подвздошной ямке, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Какое заболевание можно предполагать? Какую выбрать операцию (Оперативный доступ, прием). *
46. У больного острый аппендицит. Чаще проводят разрез Волковича—Дьяконова через точку Мак-Букнея, реже параректальный.
+/--48.В хирургическое отделение доставлен больной 18 лет в тяжелом состоянии, сознание сохранено. В анамнезе тупая травма живота. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледного окрашивания, холодный пот. Пульс 120 уд/мин. слабого наполнения, ритмичный, АД 70/40 сердечные тоны приглушены, ритмичны. На коже передней брюшной стенке, на 2-3 см. выше пупка участок гиперемии, ссадина от удара. Передняя брюшная стенка ограничено принимает участие в акте дыхания, особенно её верхние отделы. При поверхностной пальпации живота выраженная болезненность, напряжение. Симптомы раздражения брюшины, слабо положительны. Какие анатомические образования повреждены? Доступ и оперативный прием. *
48. Делают срединный лапаротомический разрез длиной около 20 см. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. В первую очередь останавливают кровотечение. Кровоточащий сосуд (верхняя брыжеечная, селезеночная и др. артерии) обычно обнаруживают после освобождения брюшной полости от крови. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют. Мелкие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны печени накладывают П-образный шов (захватывая не менее 2 см ткани с каждой стороны). После остановки кровотечения приступают к ревизии органов брюшной полости. Начинают с ревизии желудка. Осматривают обе его стенки, печеночно-двенадцатиперстнуiо связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки (желчное пропитывание тканей, наличие пузырьков газа в забрюшинной клетчатке), в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и двенадцатиперстную кишку, тупым путем высвобождают из ложа. Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается — гематома нарастает, во время операции отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают кверху, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащий сосуд накладывают зажим и перевязывают.
+49.В хирургическое отделение доставлен больной 20 лет с колотой раной, расположенной по парастернальной линии слева в области восьмого межреберья. Из анамнеза: упал на ножницы с открытой браншей. Кожные покровы и видимые слизистые бледно окрашенные. АД 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны чистые, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание. При ревизии раны обнаружено проникновение в брюшную полость. Какие анатомические образования могут быть повреждены? Доступ и оперативный прием. *
49. Хирург может обнаружить повреждения кардиального отдела желудка (VП—VIII межреберье) или левой доли печени (высшая точка достигает V межреберья по левой парастернальной линии). Следует выполнить верхнюю срединную лапаротомию, которую можно расширить косым разрезом, который ведут косо вверх и влево. После вскрытия брюшной полости линейную рану печени или желудка ушивают.
+50.Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, почувствовал острые кинжальные боли в эпигастральной области. При осмотре установлен диагноз: прободная язва. На операции на передней стенке двенадцатиперстной кишки имеется отверстие 1 Χ 1 см, вокруг инфильтрированный край. Хирург решил провести операцию ваготомию с пилоропластикой. Дайте анатомическое обоснование операции. Опишите хирургическую анатомию блуждающих нервов и их ветвей. *
50. Цель операции пилоропластики — облегчить опорожнение желудка. Сущность операции заключается в продольном рассечении рубцово-измененного привратника с последующим сшиванием краев отверстия в поперечном направлении. Операция может быть произведена со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстиой кишки (пилоропластика по Гейнеке—Микуличу) и путем рассечения только мышечных волокон привратника без вскрытия слизистой оболочки (пилоротомия по Финнелю). Ваготомия основана на том, что при пересечении блуждающих нервов (стволовая) или их ветвей (селективная и проксимальная селективная) выпадает первая сложно-рефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. В большинстве случаев оба блуждающих нерва проходят по абдоминальному отделу пищевода в виде одиночных стволов. Левый (передний) блуждающий нерв идет спереди у правого края пищевода. В 16—34 % встречаются 2—5 стволов. От левого блуждающего нерва обычно на уровне кардии отходит печеночная ветвь. Она идет в верхнем отделе малого сальника и у ворот печени отдает 3—4 веточки в левую долю печени, затем делится на печеночные ветви, ветви к двенадцатиперстной кишке и к малой кривизне желудка. Основной ветвью левого вагуса является передний гастродуоденальный нерв Латарже. Он проходит вдоль малой кривизны желудка на расстоянии 1—2 см от его стенки, сопровождая нисходящую ветвь левой желудочной артерии. От него отходят многочисленные веточки к передней поверхности тела и антрального отдела желудка. Ствол нерва входит в стенку желудка на расстоянии 4— б см от привратника. От левого блуждающего нерва отходят до 12 коротких ветвей к кардиальному отделу и дну желудка.