Министерство здравоохранения украины н а к а из

31.12.2004 N 676

Об утверждении клинических протоколов из акушерской и гинекологической помощи

( С изменениями, внесенными согласно Приказам Министерства здравоохранения N 782 от 29.12.2005 N 624 от 03.11.2008 )

На выполнение поручения Президента Украины от 06.03.2003 N 1-1/152 п.а. 2 с целью унификации требований к объемам и качеству предоставления акушерской и гинекологической помощи ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Клинические протоколы из акушерской и гинекологической помощи(дальше - Протоколы, добавляются) :

1.1. Гипертензивные расстройства во время беременности.

1.2. Ведение беременных с острым вирусным гепатитом.

1.3. Ведение беременных с хроническим гепатитом.

1.4. Ведение беременных с хроническим холециститом.

1.5. Ведение беременности у женщин с иммунными конфликтами.

1.6. Преждевременные роды.

1.7. Аномалии родовой деятельности.

1.8. Акушерские кровотечения.

1.9.

( Клинический протокол "Геморрагический шок в акушерстве" потерял действие на основании Приказа Министерства здравоохранения N 782 от 29.12.2005 )

1.10. Синдром дисемінованого внутренне сосудистого свертывания крови в акушерстве.

1.11. Септический шок.

1.12. Внематочная беременность.

1.13. Предменструальный синдром.

1.14. Гиперплазия эндометрия.

1.15. Доброкачественные и передракові процессы шейки матки.

1.16. Профилактика и диагностика дисгормональных заболеваний молочной железы.

1.17. Гинекологическая эндоскопия.

2. Министру здравоохранения Автономной Республики Крым, начальникам управлений здравоохранения областных, Севастопольской и Главного управления здравоохранения и медицинского обеспечения Киевской городских государственных администраций:

2.1. Обеспечить внедрение Протоколов, которые добавляются в деятельность лечебно-профилактических заведений, начиная с 2005 года.

2.2. Организовать осуществление контроля предоставления акушерско-гинекологической помощи в соответствии с утвержденными этим приказом Протоколами.

3. Начальнику управления организации медицинской помощи детям и матерям(Моісеєнко Р.О.), главному внештатному специалисту МОЗ Украины по специальности "Акушерство и гинекология"(Венцковському Б.М.), при необходимости, вносить изменения к Протоколам.

4. Контроль за выполнением приказа оставляю за собой.

В.о. Министра

В.В.Заграждению

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства охраны

здоровье Украины

31.12.2004 | 676

Клинический протокол

  из акушерской помощи аномалии родовой деятельности

Шифр мкх - 10 - в 47, в 62.0 - в 63.9

Аномалии родовой деятельности - состояние, когда частота, длительность, ритм и сила переймів и потуг не обеспечивают динамического, в пределах физиологичных параметров времени, продвижения плода и изгнания его без нарушения биомеханизма родов.

Возможные расстройства каждого из показателей сократительной деятельности матки - тонуса матки, ритма, частоты и координации сокращений, интервалов между схватками, потугами, длительности родов.

Классификация аномалий родовой деятельности мкх- 10

Мнимые схватки	О47
Первичная слабость родовой деятельности	О62.0
Вторичная слабость родовой деятельности	О62.1
Другие виды слабости родовой деятельности	О62.2
Стремительные роды	О62.3
Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки	О62.4
Другие виды нарушения родовой деятельности	О62.8
Нарушение силы родовой деятельности, неуточненное	О62.9
Затяжные роды	О63
Затяжной первый период родов	О63.0
Затяжной второй период родов	О63.1
Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и так далее	О63.2
Затяжные роды, неуточненные	О63.9

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности(ВОЗ, 1995)

Первичная слабость родовой деятельности :

- отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

- первичная гипотоническая дисфункция матки.

Вторичная слабость родовой деятельности :

- прекращение переймів в активной фазе родов;

- вторичная гипотоническая дисфункция матки.

Другие виды аномалий родовой деятельности :

- атония матки;

- хаотические схватки;

- слабые схватки.

Стремительные роды.

Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки :

- дистоция шейки матки;

- дискоординована родовая деятельность;

- гипертоническая дисфункция матки;

- тетанические сокращения.

Прелиминарный физиологичный период характеризуется нерегулярными, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, которые возникают на фоне нормального тонуса матки при зрелой шейке матки(шкала Бишопа). Длительность физиологичного прелиминарного периода складывает 6 - 8 часов

Оценка степени "зрелости" шейки матки за Бишопом (В)

Параметры	Баллы
	0	1	2
Положение шейки матки относительно ведущей оси таза	Смещена к крестцам	Между крестцами и ведущей осью таза	По вехе таза
Длина шейки матки(см)	≥ 2	1 - 2	1 ≤
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягченная	Мягкая
Открытие внешнего летка(см)	Закрытый	1	≥ 2
Место нахождения передлеглої части плода	Подвижная над входом в малый таз	Прижата к входу в малый таз	Прижата или фиксирована во входе в малый таз

Примечание:

0-2 баллы - шейка "незрелая";

3-5 баллов - шейка "недостаточно зрела";

≥ 6 баллов - шейка "зрелая".

Характеристика первого и второго периодов родов(B)

Период родов	Первые роды	Повторные роды
Первый период родов
Латентная фаза( от начала регулярных переймів к раскрытию шейки матки до 3-4 см)
Средняя длительность(часами)	6,4	4,8
Максимально допустимая длительность(часами)	8	8
Скорость раскрытия(см/год)	0,3	0,35
Частота переймів (за 10 минут)	Не менее двух
Длительность переймів(сек.)	20 – 25
Активная фаза(раскрытие шейки матки от 3-4 см до 10 см)
Средняя длительность(часами)	4,6	2,4
Максимально допустимая длительность(часами)	11,7	5,2
Минимально допустимая скорость раскрытия(см/часами)	1,0	1,0
Частота переймів (за 10 минут)	3 – 5 схваток
Длительность переймів(сек.)	40 – 50
Второй период родов
Максимально допустимая длительность(часами)	2	1

Мнимые схватки(патологический прелиминарный период)

Длятся больше 6 часов, возможно до 24 - 48 часов, характеризуются нерегулярными разной длительности и интенсивности схваткообразными болями внизу живота, в участке поясницы и крестцов. Тонус матки повышен, но схватки непродуктивны, поскольку отсутствующая динамика раскрытия шейки матки. Женщина длительное время не спит, истощается. Отсутствие раскрытия шейки матки за шкалой Бишопа в течение четырех часов свидетельствует об ошибочных родах.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с функциональными изменениями регуляции центральной нервной системы(страх перед родами, невроз), нейроциркуляторной дистонией, нарушениями функции эндокринной системы, вегетативными расстройствами. Патологический прелиминарный период может непосредственно переходить в слабость родовой деятельности.

Лечение:

- седативные, успокоительные средства(діазепам до 30 мг на сутки при внутривенном введении; 1 мл 2% раствора промедола); (С)

- при условии неэффективности - однократное применение токолітичної терапииβ_{2-адреноміметиками(}гексопреналін 25 мкг(5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно крапельно медленно - 10 - 15 капель на минуту)с учетомпротивопоказаний. (А)

- подготовка к родам интравагинальным введениям простагландина Е2.(А)

Противопоказание к применению β2-адреноміметиків :(А)

- гиперчувствительность;

- преждевременное отслаивание плаценты;

- маточное кровотечение;

- ендометрит;

-сердечно-сосудистые заболевания, которые сопровождаются тахикардией или нарушениями сердечного ритма;

- миокардит;

- изъяны митрального клапану;

- стеноз аорты;

- тяжелые поражения печенки и почек;

- гипертиреоз;

- глаукома.

Косвенное действиеβ_{2-адреноміметиків}:(А)

- боль председателя;

- головокружение;

- тремор;

- тахикардия;

- желудочковая экстрасистолия;

- боли в сердце, снижение АО;

- гіпокаліемія, зниженя диурезу;

- отеки.

В новорожденного возможны гипокалиемия и ацидоз.

В случае возникновения тахикардии у роділлі(> 100 уд/хв) показано введение верапамілу и препаратов калия.

Объем инфузионной терапии не должен превышать 1,5 л/сутки.

Введение глюкортикоїдів на фоне инфузии гексопреналіну может повлечь отек легких у роділлі.

Гексопреналін уменьшает эффективность глюкозознижуючих препаратов.

Противопоказание к применению простагландинов :(А)

- органические заболевания сердца;

- заболевание органов дыхания(бронхиальная астма, аллергический бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез);

- язвенная болезнь желудка, язвенный колит;

- тяжелые нарушения функции почек и печенки;

- глаукома;

- эпилепсия;

- тиреотоксикоз;

- заболевание крови(серповидноцелюлярна анемия, коагулопатия);

- системные заболевания соединительной ткани;

- инфекции нижних отделов половых путей;

- аллергия на простагландин Е2;

- оперируемая матка(кесарей рассечение, консервативная миомэктомия), миома, аномалии развития матки.

Не использовать естрогени и простагландин F2 -( с целью подготовки к родоразрешению.

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роділлею в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком раскрытия шейки матки и продвижения передлеглої части по родильным путям нормальной партограми.

Таблица 1