Занятие 22.

Тема: Курация больных. Составление истории болезни.

Учебное время: 4 часа.

Цель занятия: Проверить учебные навыки и умение пользоваться на практике знаниями по диагностике, семиологии, частной патологии. Совершенствовать клиническое мышление.

Вопросы для теоретической подготовки:

Повторить схему истории болезни, разделы анамнеза и правила сбора его. Повторить методы объективного исследования больного: внешнего осмотра; пальпации лимфоузлов; осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких и сердца, исследования органов брюшной полости.

Прочитать о заболевании, предполагаемом у курируемого больного. Повторить лабораторные и инструментальные методы исследования, которые могут быть использованы в обосновании диагноза предполагаемого заболевания. Ознакомиться с возможной медикаментозной терапией курируемого больного.

Содержание занятия.

Студенты получают для кураций больных с различной патологией внутренних органов. Закончив сбор анамнеза и объективное обследование больного, обобщают полученные данные, выделяют главные и дополнительные жалобы, высказывают предположительный диагноз, используют и данные анамнеза болезни, согласовуют его с преподавателем, получают данные дополнительных исследований, необходимые для обоснования клинического диагноза, назначают медикаментозную терапию.

Оформляют историю болезни курируемого больного.

План самостоятельной работы.

Студенты распределяются по 2 человека к одному больному, работают в палате. В учебной комнате обсуждают с преподавателем результаты курации больного, знакомятся с данными лабораторных и инструментальных исследований, консультациями специалистов, листом назначения и t⁰листом.

Полученные данные по курации больного оформляют дома в виде истории болезни с обоснованием клинического диагноза, составлением эпикриза и сдают преподавателю для проверки.

Контрольные задания.

История болезни, составленная студентом во время курации больного.

Оснащения, средства наглядности:

Схема истории болезни для студентов по пропедевтике внутренних болезней. Медицинская документация курируемого больного.

Литература:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под редакцией Гребенева А.Л.), Москва. Медицина, 2002 г.

2. Внутренние болезни (под редакцией Сметнева А.С., Кукеса В.Г.), М., «Медицина», 1982 г.

Дополнительная:

1. Внутренние болезни (под редакцией Окорокова )

Занятие 23. Тема: Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделительной системы

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия:знать: физические свойства мочи, причины появления и методы определения в моче белка, сахара, кетоновых тел, билирубина, исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому, функциональные пробы Реберга и Зимницкого; уметь: провести физическое и химическое исследование мочи согласно протокола, микроскопию мочевого осадка; быть ознакомленным с инструментальными методами исследования почек (рентгенологическими, радиоизотопными, ультразвуковыми).

Вопросы для теоретической подготовки:

Физические свойства мочи: количество, цвет, запах, плотность, рН, проба Зимницкого, диагностическая ценность. Определение белка в моче: качественное и количественное. Определение белка Бенс-Джонса. Определение сахара в моче: качественное и количественное. Причины глюкозурии. Определение ацетона в моче. Билирубинурия, определение желчных пигментов в моче. Микроскопия мочевого осадка. Исследование мочи по Аддис-Каковскому и Нечипоренко. Проба Реберга. Инструментальные методы исследования почек.

Содержание:

Физические свойства мочи.

1. В норме суточный диурез 800-1500 мл, отношение дневного диуреза к ночному 3 : 1 или 4 : 1. Суточный диурез свыше 2000 мл – полиурия, менее 800 мл – олигурия, менее 50 мл – анурия.

2. Цвет зависит от ее концентрации и может колебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого. В патологии моча может быть зеленовато-желтой при билирубинурии (механическая желтуха), зеленовато-бурая при билирубин- и уробилинурии (паренхиматозная желтуха), цвета «мясных помоев» при гематурии (острый гломерулонефрит), красная при МКБ, инфаркте почки, бледная, водянистая – при малой концентрации красящих веществ (сахарный диабет, несахарный диабет).

3. Запах в норме нерезкий специфический. Аммиачный запах наблюдается при бактериурии, фруктовый – при наличии кетоновых тел (сахарный дабет).

4. Относительная плотность мочи определяется урометром. Отражает концентрационную способность почек. У здорового человека колеблется в пределах 1,015 – 1,025. Повышение плотности может быть при глюкозурии и значительной протеинурии, снижение – при хронической почечной недостаточности.

Проба Зимницкого назначается для определения концентрационной функции почек. Сущность пробы заключается в динамическом определении относительной плотности мочи в трехчасовых порциях в течение суток, в вычислении суточного и, отдельно, дневного и ночного диуреза. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия) и происходит снижение плотности мочи (гипостенурия), может быть монотонный удельный вес ( изостенурия ).

5. Реакция мочи: в норме реакция мочи около 6,0. Щелочная реакция мочи может быть при воспалительном процессе в мочевыводящих путях, метаболическом и респираторном алкалозе, почечном ацидозе. Кислая реакция – при диабетической коме, сердечной недостаточности, остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности.

О п р е д е л е н и е б е л к а в моче. Наличие белка – протеинурия. Различают почечную и внепочечную протеинурию. Почечная протеинурия может быть органической и функциональной. Функциональная протеинурия

связана с увеличением проницаемости мембран почечного фильтра и встречается у здоровых людей при физической нагрузке, пребывании на холоде или жаре, при лихорадке . Она носит умеренный и чаще преходящий характер и не сопровождается другими патологическими изменениями в осадке мочи. Органическая протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения проницаемости гломерул (гломерулонефриты, нефросклероз, амилоидоз, миеломная болезнь). Для нее характерно высокое содержание белка в моче (больше 1 г/л) и наличие в осадке эритроцитов и цилиндров. Внепочечная протеинурия встречается при МКБ, пиелонефритах, циститах, раке мочевого пузыря. Она, как правило, не превышает 1г /сутки, часто носит преходящий характер. Диагностике внепочечной протеинурии помогает трехстаканная проба.

Все пробы на белок основаны на его коагуляции нагреванием или добавлением кислот. Так при проведении качественной пробы с сульфосалициловой кислотой появление мутности свидетельствует о наличии в моче белка. С помощью метода Робертса – Стольникова, наслаивая мочу на азотную кислоту по появлению тонкого тонкого кольца можно судить о количестве белка в моче.

Белок Бенс-Джонса встречается при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Он представляет собой особое белковое тело, которое свертывается в кислой среде при нагревании до 40 – 60⁰и при кипячении вновь растворяется.

Г л ю к о з у р и я - выделение с мочой глюкозы. Почечный порог глюкозы не превышает 9,9 ммоль/л. Глюкозурия может быть временная (алиментарная, медикаментозная, при волнении) и постоянная (при сахарном диабете, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга).Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать на сахар суточную мочу. Качественная проба Ниландера основана на восстановлении глюкозой нитрата висмута в металлический висмут. В присутствии сахара появляется черная окраска. Количественное определение глюкозы по методу Альтгаузена основано на цветовой реакции, получаемой при нагревании глюкозы с раствором едкой щелочи.

Кетонурия – выделение с мочой кетоновых тел – встречается при сахарном диабете, голодании. Качественные реакции на кетоновые тела основаны на появлении цветной реакции при взаимодействии их с нитропруссидом натрия в щелочной среде.

Б и л и р у б и н у р и я встречается при увеличении в крови концентрации связанного билирубина (механическая желтуха). Качественные методы определения билирубина основаны на превращении его в зеленый биливердин под действием окислителей ( например, раствор Люголя ).

У р о б и л и н у р и я наблюдается при повышенном выделении уробилиновых тел с мочой (паренхиматозная или гемолитическая желтухи, заболевания кишечника).