7.2 Ситуационные задачи

1. Мужчина 35 лет, проводя ремонт контактной сети с напряжением 7 кВ в железнодорожном депо, получил электротравму и упал с крыши локомотива. Первую помощь – искусственное дыхание «рот в рот» и закрытый массаж сердца – оказывали рабочие и фельдшер депо в течение 15 минут до прибытия реанимационной бригады. При осмотре больного – сознания нет, зрачки расширены, не реагируют на свет, пульсация на a. carotis сохранена, ЧСС – 100/мин., периферическая пульсация не определяется, брадипноэ 5/мин., кожные покровы бледные, на темени и правой кисти метки тока, электроожог теменной части головы IV ст. 1% и правой кисти IV ст. 2%, ссадины на лице, грудной клетке, животе. Определите первоочередную тактику ИТ.

Ответ. Наложить шейный воротник Шанца (не поворачивая головы!). Немедленно заинтубировать больного и проводить ИВЛ в режиме МОД=500 мл, ЧД=12, FiO₂≥0,4 для обеспечения SpO₂≥96%. Катетеризировать периферическую вену и центральную вену справа, провести болюсную инфузию кристаллоидами в объёме 2 л за 5 – 7 минут, ввести болюс допамина 5 мкг/кг с поддержанием 5 – 8 мкг/кгмин., ввести внутривенно 10 мг морфина. Оценить гемодинамику.

2. После начала проведения ИВЛ и инфузии у больного (см. задачу 1) АД = 70/40 мм рт.ст., наросла тахикардия до 140/мин. При аускультации легких справа дыхание выслушивается, слева – резкое ослабление дыхания, там же перкуторно определяется тимпанит, набухания наружных яремных вен нет. Определите причину нарушений гемодинамики и окажите дальнейшую неотложную помощь.

Ответ. Развился напряженный пневмоторакс. Незамедлительная терапия заключается в пункции левой плевральной полости толстой иглой во II межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Струя воздуха из иглы подтвердит диагноз. Иглу оставить до установки дренажа. Недопустимо откладывать лечение с целью проведения рентгенологического исследования, поскольку напряженный пневмоторакс является непосредственной угрозой для жизни.

3. После устранения напряженного пневмоторакса на фоне инфузии 3 л кристаллоидов у больного (см. задачу 2) сохраняется гипотензия и тахикардия (АД 70/55 мм рт.ст., ЧСС 140/мин.), ЦВД повысилось до 200 мм вод.ст. При аускультации сердца – ослабление тонов. Какова дальнейшая тактика ИТ?

Ответ. Гипотония, ослабление тонов сердца и рост ЦВД у больного с политравмой свидетельствует о тампонаде сердца. Неотложная помощь – пункция полости перикарда. Техника – ввести иглу в точке на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка под углом 45⁰ к поверхности грудной клетки , направляя её кзади в сторону левого плечевого сустава и постоянно поддерживая разрежение в шприце. Аспирировать кровь из полости перикарда и задренировать катетером по методике Сельдингера.

4. Из полости перикарда по дренажу одномоментно выделилось 400 мл свежей крови и продолжает поступать кровь со скоростью 20 – 30 мл/мин. (см. задачу 3). АД=70/40 мм рт.ст., ЧСС=120/мин., ЦВД= отриц. Какой должна быть дальнейшая тактика?

Ответ. Для окончательной остановки кровотечения необходима экстренная операция. Тактика – транспортировка в хирургическое отделение с проведением инфузионной терапии: струйно 10% натрия хлорид 250 мл вместе с 250 мл ГЭК, затем кристаллоиды, гелофузин, продолжить инфузию допамина, добиваясь подъёма систолического АД 90 мм рт.ст. (для сохранения ЦПД). Если для этой цели необходимо введение допамина  10 мкг/кг/мин., применить норадреналин из расчета 0,12 – 0,24 мкг/кгмин.

5. Для экстренной торакотомии больной доставлен в операционную (см. задачу 4). За 40 минут ИТ больному перелито 6,5 л кристаллоидов и 1,5 л коллоидов. Объективно – кома, зрачки узкие, на свет реагируют. АД 90/70 мм рт.ст., ЧСС 130 в мин., ЦВД=0, ИВЛ в прежнем режиме, SpO₂=96% при FiO₂=0,5. Продолжается введение допамина (10 мкг/кг/мин.) и норадреналина (0,2 мкг/кгмин.). Из мочевого пузыря получено 20 мл темной мочи. Из полости перикарда выделилось до 800 мл крови, кровь собрана во флаконы с глюгициром для дальнейшей реинфузии. Обращает внимание деревянистой плотности отек правого предплечья и плеча, увеличение и расплющивание брюшной полости с притуплением перкуторного звука в отлогих местах. Какова причина сохраняющейся гипотензии и дальнейшая тактика ИТ?

Ответ. Манифестирует картина внутрибрюшного кровотечения и мышечного компартмент-синдрома правой руки. Необходима торакотомия и окончательная остановка кровотечения из полости перикарда. Одновременно - лапароцентез и при подтверждении внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия и окончательная остановка внутрибрюшного кровотечения. Следующий этап - фасциотомия на правой руке.

5. Какими анестетиками необходимо проводить общую анестезию пострадавшему (см. задачу 5)?

Ответ. Натрия оксибутират, кетамин; после остановки кровотечения, достижении инфузионной терапией напряженного объёма крови и стабилизации среднего АД на уровне 90 мм рт.ст.– фентанил, тиопентал натрия.

5. После фасциотомии правого плеча и предплечья, выполненные через 4 часа после получения травмы, у больного (см. задачу 6) на ЭКГ наблюдается снижение амплитуды и исчезновение зубца Р, уширение и деформация комплекса QRS. Какие причины, опасности и ИТ этого осложнения?

Ответ. Во время фасциотомии калий выделяется из миоцитов и поступает в общий кровоток, следствием гиперкалиемии может быть нарушение ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Лечение гиперкалиемии: диуретики - фуросемид 20-40 мг в/в, глюконат (хлорид) кальция 10-20 мл 10% раствора в/в, глюкоза/инсулин (50 г/10 ед.) в/в.

5. После введения 40 мг фуросемида у пострадавшего (см. задачу 7) получен диурез со скоростью 70 мл/час, моча насыщенная, цвета «темного чая». Достаточен ли такой темп диуреза у больного?

Ответ. Необходимо проверить мочу на содержание миоглобина. Если присутствует – назначить маннит 1 г/кг, бикарбонат натрия 50 мл/час, увеличить темп инфузии для повышения диуреза до 100-150 мл/ч, провести плазмаферез в объёме 1000 мл.

5. В результате проводимой терапии у пострадавшего (см. задачу 8) к концу первых суток ИТ зарегистрировано: уровень сознания по шкале ком Глазго 10 баллов, АД=152/68 мм рт.ст., ЧСС=114/мин., ЦВД=100 мм вод.ст., SpO₂=97% при FiO₂=0,4, К⁺сыворотки=5,6 мМоль/л, Hb=70 г/л, общий белок=50 г/л, диурез 170 мл/час, реакция мочи кислая. Какие параметры подлежат коррекции и как?

Ответ. Необходимо: привести тахикардию в пределы нормосистолии (54–86 в мин.) кордароном в/в (150 мг/20 мин., затем по 50 мг/20 мин. до 300 мг); увеличить скорость введения бикарбоната натрия до 100 мл/час для получения щелочной реакции мочи.