корригируемых структур, ибо относительно психопатологически обусловленных феноменов когнитивная терапия бессильна.

Несмотря на положительные аспекты упомянутых психотерапевтических моделей, все они находят лишь ограниченное применение. Главная причина этого – недостаточные их возможности мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию. В психике больного встроены механизмы, поддерживающие искаженное восприятие и объяснение внутреннего и внешнего мира на уровне, не доступном логическому разубеждению врача. Прежде чем приступить к анализу психодинамически опосредованных методов, более адекватных для решения этой проблемы, нам представляется важным более подробно остановиться на специфических особенностях мотивационных структур больных шизофренией и искажающих их личностных механизмах.

Особенности мотивации и неосознаваемых личностных механизмов

Мотивация – один из основных аспектов психологии деятельности. Общая структура деятельности является результирующей взаимовлияния когнитивного, эмоционального, мотивационного и оперантного компонентов {508}. Не менее важной является ее роль и в психотерапии – она считается одной из наиболее существенных категорий основ «психологии воздействия» {509}. Основные ее компоненты – уровень бодрости, внутренней активности, охватывающие широкий спектр от сонливости до сильного возбуждения, и усилие – степень привлечения имеющихся ресурсов для их непосредственного вложения в выполнение задания, достижение цели {510}.

Отсюда становится ясной принципиально возможная вариативность патогенеза нарушений. На первый компонент может негативно воздействовать общее снижение уровня энергетики или, наоборот, чрезмерно высокий уровень тревоги; второй находится в зависимости от сложных и разнообразных психологических механизмов, как, например, завышение ориентировки на достижение {511} или утрата смыслообразующей целенаправленности деятельности {512}.

Нарушения мотивации и продуктивной деятельности носят при шизофрении центральный характер. Еще К. Conrad {513} верил, что если бы удалось найти возможность пополнить энергетические ресурсы больных, вводить их извне подобно тому, как вводят недостающие гормоны, то шизофрению действительно удалось бы вылечить. Клинически расстройства мотивации проявляются разнообразно – это разноплановость, бессистемность мотивации, сужение круга мотивов и их побудительного уровня, нарушение целеполагания и смыслообразующей функции мотивов, перестройка смысловой иерархии, отсутствие гибкости в перестройке мотивов. При правильном иногда понимании задачи общения у больных отсутствует цель быть понятым партнером и соответствующая перестройка поведения в общении {514}. Это отчасти может быть связано с дефицитом положительных эмоций от общения {515}, который они, несомненно, испытывают.

Острота и прогредиентность сопутствующей продуктивной симптоматики не оказывают существенного влияния на качественную структуру нарушений мотивации {516}. В то же время именно побудительная активность, а не дефект в первую очередь определяет уровень трудоспособности больных {517}. Потребностные, мотивационные компоненты социальной регуляции и ценностные ориентации повреждаются раньше оперантных в ходе процесса и страдают больше, чем собственно трудоспособность {518}. При астеническом типе ремиссий мотивационный, побудительный компонент страдает тотально. Даже при стеническом типе ремиссии происходит парциальное снижение произвольной регуляции сложных видов психической деятельности {519}.

Несмотря на тенденцию к отказу от достижения цели, больные шизофренией обладают не худшим по сравнению со здоровыми лицами репертуаром содержания проблемно-решающего поведения {520}. Угасание мотивации не всегда тотально, иногда при уходе от социальных функций можно обнаружить активную компенсаторно-приспособительную эгоцентрическую деятельность, обеспечивающую удовлетворение узких интересов и потребностей больного {521}. Мотивационные структуры испытывают на себе воздействие психосоциальных

факторов, а также преморбидных особенностей личности {522}. Экспериментальные данные показывают, что низкая мотивация больных достоверно сочетается с тенденцией к отрицанию дезадаптации и роли в ней психосоциальных факторов, высоким уровнем соматизации, низким социально-экономическим положением в обществе и низким уровнем интеллекта {523}.

Уровень мотивации имеет высокую прогностическую значимость, он является важным признаком прогноза ремиссии {524}. Установлена прямая зависимость между уровнем мотивации и достигаемым успехом психотерапии {525}. Залогом мотивации к лечению должно, казалось бы, быть желание каждого пациента избавиться от болезни – в связи с этим S. Freud никогда не говорил о воле больного к выздоровлению, предпочитая говорить о нужде в выздоровлении, обозначаемую им словом Leidensdruck (давление страдания). Однако разницу в интенсивности субъективно воспринимаемого страдания и декларируемой мотивации к терапии между успешно и неуспешно леченными больными выявить не удается {526, 527}.

На мотивацию части больных к лечению и продуктивной деятельности парализующим образом действует существующая система социального обеспечения {528}. Подтверждением тому является учащение псевдорецидивов перед освидетельствованием ВТЭК в ситуациях, когда трудоустройство влечет за собой прекращение выплаты пенсий {529}. Сейчас довольно много больных стали «экспертами» по пребыванию в разного рода психиатрических учреждениях, дающих убежище и минимальные радости жизни, не требуя взамен никакой ответственности или активной деятельности. Некоторые формы психотерапии могут, по всей вероятности, невольно стимулировать такой хронический социальный паразитизм.

Во всех случаях, когда вторичная выгода от болезни превышает страдания больного, успех психотерапии становится маловероятным, преодоление нозофильности считается возможным лишь в ходе глубинной психотерапевтической проработки {530}. Иногда освобождение от работы, пенсия, а также льготы в получении жилья могут быть достаточно реалистичными причинами для того, чтобы цепляться за болезнь. Этому есть и эмпирические подтверждения. При преобладающем отрицательном отношении к инвалидности (67,2% в группе больных шизофренией с большой длительностью заболевания и 79,2% в группе пациентов на инициальной стадии процесса) ни в той, ни в другой группе не было обнаружено достоверных попыток добиться финансовой независимости. В ответ на стимуляцию врача больные выражали полное согласие с необходимостью трудоустраиваться, не предпринимая никаких практических шагов в этом направлении {531}. Пособие по инвалидности (сам по себе, безусловно, гуманитарный акт) имеет и свою оборотную сторону, парализуя собственные усилия больного по профессиональной реадаптации.

В самых злокачественных случаях нарушения мотивации связаны с низкими моральными характеристиками больных. Здесь они, как правило, носят вполне осознанный характер. Эти больные лгут врачу, полностью осознавая, что они лгут. Моральные принципы не являются регуляторами их поведения, которое определяется стремлением к безграничному удовлетворению любых потребностей и агрессивными импульсами, направленными на все, что этому удовлетворению препятствует.

Но в большинстве случаев нарушения мотивации не являются намеренными, а истинные их причины не осознаются больными и находят иные объяснения. Часто дефицит мотивации заложен в саму модель лечения, которая близка к представлению о хирургической операции, в которой больной находится под наркозом и, естественно, бездеятелен. Отсюда такая повышенная готовность больных к получению гипнотерапии. Эмпирические данные показывают, что идеальный врач для больного оказывается всегда более доминирующим, чем лечащий, что отражает регрессивные тенденции зависимости {532}. Больных обычно не смущает несообразность логике их объяснений типа «хочу быть пациентом, хотя в лечении практически не нуждаюсь» {533}. Эти объяснения являются устойчивыми регуляторами их поведения. Во всяком случае, пока вина за происходящее проецируется больным вовне, он, как правило, соглашается принять помощь лишь в виде сочувствия или какого-то вмешательства извне, исключая собственное активное участие в процессе лечения.

Мотивация больного к лечению часто отражает желание, чтобы о нем кто-то позаботился и взял на себя всю ответственность за результат. Это в особенности касается психотерапии. Когда последняя заменяет больному жизнь, появляется установка на ее бесконечное

продолжение (и, следовательно, отсутствие результатов). Больной может прямо требовать, чтобы в качестве компенсации за перенесенные страдания врач посвятил ему всю свою жизнь или нес ответственность за все его дальнейшие шаги.

Содержательное разнообразие психологических вариантов мотивационных нарушений чрезвычайно велико. Это – нежелание признать психический характер симптомов, дефекты характера, семейные трудности, постыдные, с точки зрения больного, характеристики родных. Отсутствие соответствующего личного опыта может вызывать представление о невозможности решать проблемы в разговоре с другим человеком. Враждебность к окружающим, в том числе к психиатру, может превышать желание получить от него помощь. Причем неосознанной причиной ненависти к врачу может быть непереносимая зависть к тому, что он сильнее как личность, не поражен той же патологией и, в отличие от больного, в состоянии наслаждаться собственной жизнью. Низкий уровень самоутверждения часто сочетается с нежеланием принять авторитет врача как эксперта, гиперкомпенсаторным стремлением подавлять других, которое может быть сильнее, чем предполагаемые надежды на полезное терапевтическое сотрудничество.

Таким образом, задача когнитивной реконструкции – главной предпосылки коррекции социальной компетенции больных шизофренией – выполнима лишь при активном сотрудничестве больного в лечении. Такая позиция больного в большинстве случаев не наблюдается, ее также не удается добиться в достаточной мере суггестивными приемами. Это ставит все модели психотерапии в зависимость от их возможностей воздействия на мотивацию больных шизофренией. Следует, впрочем, отметить, что проблема мотивации к лечению, хотя и не в такой степени, весьма актуальна и для работы с иными нозологическими контингентами в психиатрии (да и в медицине в целом). В этом смысле можно считать лишь печальным историческим курьезом требование крупного немецкого психиатра С. Schneider, высказанное им в 1944 г., – подвергать больных неврозами (что он никак не приравнивал к симуляции) при «плохой воле к выздоровлению» судебному преследованию с помещением в концлагерь на неопределенный срок вплоть до наступления лечебного успеха {534}.

Поскольку нарушения мотивации в большинстве своем обусловлены бессознательными психологическими процессами, успеха в психотерапии можно добиться лишь с помощью методов, предоставляющих достаточные возможности воздействия именно на эти неосознаваемые личностные механизмы. Нам представляется важным подробнее остановиться на природе этих, как их принято называть, глубинно-психологических или психодинамических механизмов.

Недостаточная изученность психодинамики в отечественной психиатрии обусловлена общеизвестным отношением в коммунистической России к психоанализу в целом. Здесь есть некий парадокс. Дело в том, что 3. Фрейду не принадлежит честь открытия сферы бессознательного, до него об этом говорили многие. Вот как, например, Ницше иллюстрировал феномен вытеснения: «Я сделал это, говорит моя память. Я не мог этого сделать, говорит моя гордыня и остается неумолимой. И – память уступает».

Заслуга 3. Фрейда заключается в том, что он первым обратил внимание на клиническую значимость этого феномена. На его основе он разработал метод терапии, оказавшийся воспроизводимым и эффективным. Коммунистическую же идеологию, собственно, мало интересовало, что с помощью метода психоанализа можно что-то лечить. Ее раздражал сам по себе феномен бессознательного. Коммунисты не могли позволить думать, что человек может заблуждаться относительно истинных мотивов своих поступков. Так могло выясниться, например, что человек, искренне стремящийся к всеобщему имущественному равенству, на самом деле завистлив к чужому богатству, а человек, который искренне хочет привести народ к светлому будущему, на самом деле обуреваем жаждой власти, которая поможет ему забыть обиды раннего детства. «Сознательность» должна была быть неотъемлемой чертой каждого советского человека. Так вместе с теорией был предан анафеме и метод лечения, сам по себе не имевший никакого отношения к политике.

Критика 3. Фрейда в советской психиатрии имела своей основной целью выполнение социального заказа. Это не требовало обстоятельного знакомства с предметом критики и поэтому неизбежно вносило содержательные искажения в оценку психоанализа. Обвинения 3.

Фрейда в отрыве от морфологической основы патологии, спекулятивности построений и чрезмерном психологизировании не справедливы, так как сам он никогда не терял надежды на то, что когда-либо будут установлены нейробиологические основы глубинной психологии, и подчеркивал, что чисто психологическая модель является вынужденным следствием недостаточности современного ему состояния знаний о функциях мозга {535}.

Эти знания, как следует признать, остаются недостаточными и в наши дни, и развитие психодинамики по-прежнему во многом зависит от развития экспериментальной нейропсихологии, от которой она могла бы получить, может быть, более скромные, но менее спекулятивные и доступные эмпирической проверке гипотезы {536}. В частности, например, предположение о том, что инстинкт смерти в первые полгода жизни формирует депрессивную предрасположенность, не возникло, если бы вовремя стало известно, что организация мозга в этом возрасте делает столь сложные когнитивные процессы невероятными.

Не вполне справедливы также обвинения 3. Фрейда в постулировании непримиримого антагонизма между сознательными и бессознательными процессами. Несмотря на то, что основной интерес его был обращен к исследованию влияния неосознаваемых мотивов на поведение человека, конечной целью терапии он считал достижение их осознания, то есть правильную когнитивную переработку. Эта цель сохраняется и во всех последующих модификациях психоаналитической психотерапии {537}. Сознание, в конечном счете, являлось основным рычагом терапии, главной опорой 3. Фрейда как доктора. Рациональный анализ иррациональных побуждений и, тем самым, избавление от них – таковым было его кредо {538}. Бессознательное в модели психоанализа не есть вместилище неприемлемых предрасположений, враждебных «рациональному эго». Это, скорее, разнообразные потребностные, мотивационные, эмоциональные и ценностные векторы личности, многие из которых не связаны с сексуальной сферой и вполне социально приемлемы. Поэтому функциями эго являются не тотальное подавление инстинктивных побуждений, а разумное управление ими.

Психоаналитики вызывают раздражение психиатров стремлением к созданию собственного эзотерического языка. Это естественно, если вспомнить, что не они отвергали психиатрию (антипсихиатрическое движение зародилось, кстати, среди психиатров, а не психоаналитиков), а психиатрия подвергала психоанализ остракизму, в результате чего он вынужден был долгое время развиваться в изоляции. Надо также признать, что для многих терминов, которыми оперирует психоанализ, в семиотике психиатрии и медицинской психологии просто нет соответствующих аналогов; некоторые же, при желании ознакомиться с их значением, вполне доступны демифологизации. Так, например, термин «либидинозная загруженность объекта» означает значимость для субъекта какого-либо лица в каком-то определенном отношении, а «сила эго» – способность контролировать эмоционально напряженные, требующие реализации психологические установки {539}.

Мрачные прогнозы будущего психоанализа оказались в какой-то мере справедливы лишь относительно его так называемой классической модели и совершенно не оправдались относительно теории психодинамики в целом. В США, например, использование психоанализа по-прежнему ограничено главным образом преподавательской, исследовательской работой в области глубинной психологии и лечением узкого круга состоятельных больных неврозами. Но в связи с подтверждением того, что психоанализ сокращает количество дней, проведенных на больничном листе за длительный срок наблюдения по сравнению с контрольной группой, в ряде европейских стран (Великобритания, Германия) курсы психоанализа оплачиваются страховыми компаниями и доступны населению. Изучение теории психоанализа входит обязательной составной частью в учебные программы подготовки психиатров высших учебных заведений всех развитых стран.

Теория психоанализа в целом получила весьма интенсивное развитие, выходящее далеко за рамки концепции 3. Фрейда и способствовавшее созданию моделей психоаналитической психотерапии, резко отличающихся технически от классического психоанализа и ориентированных на более широкий круг нозологических контингентов.

Основой такого развития глубинной психологии является прежде всего ее клиническая значимость. То, что какой-то мотив может, перестав осознаваться субъектом, продолжать оказывать определенное влияние на его поведение, есть факт, достоверно подтвержденный

клинической практикой и лишенный всякой мистики. И следует отметить, что, несмотря на тенденции к огульному отрицанию психоанализа вплоть до рекомендаций отказаться от самого термина «бессознательное» как вредного {540}, оценка психодинамики клиницистами и психологами в России в последние годы меняется.

Психологическое изучение личности в системе общественных отношений не может игнорировать тот факт, что объективно складывающиеся отношения между людьми не обязательно отражаются ими на уровне сознания. Отдельные аспекты сущности человека, понимаемой как совокупность отношений, от него самого могут быть скрыты {541}. Экспериментальный анализ формирования эмоций показал, что субъект, полностью осознавая испытываемые им переживания, может совершенно не осознавать объективных закономерностей, которым динамика этих переживаний довольно жестко подчинена {542}. От взаимоотношений между сознательным контролем и бессознательной регуляцией зависит реализация повышения эффективности деятельности человека {543} и избежание возможного перенапряжения {544}.

В русской литературе роль неосознаваемых механизмов в психотерапии признается уже весьма существенной. Саногенным является лишь то, что заставляет больного глубоко задуматься и адресуется к системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, составляя психику каждой отдельной личности {545}. Признают, что успех психотерапии зависит от исследования неосознаваемых механизмов {546}, тщательное изучение которых необходимо для выбора правильного психотерапевтического подхода {547, 548}. Изменение неправильного осознания самооценки считают одной из главных мишеней психотерапии {458}. Признают также необходимость ассимилировать позитивный опыт психодинамических моделей зарубежной психотерапии {549}.

Основой психодинамических нарушений является конфликт между побуждением и его неприемлемостью или невозможностью его удовлетворить {550}. Конфликт при реализации мотивов всегда межличностно опосредован, он становится патогенетически действенным, когда невозможность его разрешения автоматизируется интраперсонально. Возникающее при этом переживание фрустрации и когнитивный диссонанс, связанный с противоречиями между отдельными компонентами сознания, вызывают необходимость в снятии психологическими средствами сопутствующего конфликту эмоционального напряжения.

Оптимальный нормально-психологический защитный механизм – разрешающая объективация – в силу низких компенсаторных возможностей, как правило, отсутствует в репертуаре защит больных шизофренией. Используют те приемы, на которые психология больного оказывается способной, – несовершенные, сопровождаемые издержками для адаптации и поэтому именуемые дезадаптивными.

Дезадаптивная психологическая защита – это в разной степени осознаваемые (что является их характерной особенностью) приемы для устранения или снижения эмоционального напряжения, сопровождающего разного рода интра– и интерперсональные конфликты {551}. На этом сходство психодинамических механизмов при неврозах и шизофрении заканчивается, так как характер дезадаптивной психологической защиты при шизофрении принципиально отличен.

Для больных неврозами характерны более зрелые и эффективные формы психологической защиты: подавление, рационализация, психологизация и т. д., в то время как больными шизофренией чаще используются инфантильные и примитивные варианты – проекция и расщепление. Они позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне ее они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных.

Для шизофрении характерно также центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это нарушение не наблюдается при неврозах.