поведении. После этого больная легко возвращалась в привычную регрессивную позицию с ее удобствами отсутствия ответственности за свою линию поведения и сниженных ожиданий собственной продуктивности.

Больная смогла осознать выгоды, приносимые защитными дефектами тактики социального поведения – выпадением метакоммуникативных приемов (не расспрашивать мать, не уточнять взаимные ожидания и обязанности, чтобы иметь возможность в дальнейшем не нести ответственность за возникновение и исход возникающих конфликтов). Прием смены ролей позволил больной понять, что она перенимает определенные шаблоны поведения матери, используя их в общении не только с ней, но и с другими (в переносимых на подругу шаблонах доминирования). Больная осознала неудовлетворенность потребности ощущения собственной ценности и инфантильный характер связанной с этим гипертрофированной зависимости самооценки от одобрения матери.

Наложение рисунка актуального поведения больной на нормативное зрелое поведение способствовало осознанию конфликта между двумя мотивационными установками: потребности в зрелом и регрессивном поведении. Больная поняла, что пытается извлечь выгоды одновременно из инфантильной и взрослой позиции, что ее взрослая позиция иллюзорна, так как не сопровождается истинным чувством ответственности и вследствие этого не может обеспечить удовлетворение зрелых потребностей. Она осознала, что предъявляет ожидания отношения к себе как к взрослой, сохраняя в действительности преимущественно детскую линию поведения, что приводит к неправомерной фрустрации при неудовлетворении окружающими этих ожиданий. Все это привело к изменению поведения больной в отношениях с матерью и появлению все более успешных поисков взрослой роли. Проработку проблем в сфере отношений с матерью не удалось довести до конца, однако конфликты здесь стали значительно реже, эмоциональная вовлеченность больной не была столь интенсивной и не сопровождалась появлением симптомов.

К выписке у больной сохранялись также некоторые признаки ролевой неуверенности, не была вполне разрешена проблематика собственной ценности и ценностных ориентаций. Все остальные нарушения на психосоциальном уровне диагностики были устранены. В ходе последующего 3-летнего наблюдения больная не госпитализировалась в психиатрические стационары. Периодические ситуативно обусловленные ухудшения состояния, сопровождавшиеся появлением тревоги, нарушений сна, снижением умственной продуктивности, удавалось медикаментозно купировать в амбулаторных условиях. У больной появился устойчивый круг общения, она закончила училище, постоянно работала по специальности, вышла замуж. Отношения с матерью оставались в целом неровными, но значительно менее напряженными, благодаря раздельному проживанию с ней.

Интеграция методов психотерапии

Проблема интеграции моделей в лечении больных шизофренией чрезвычайно актуальна прежде всего потому, что в практике психоаналитической психотерапии происходит постоянное комбинирование использования эксплорационных и суппортивных приемов. Чрезмерно активное стремление врача к эксплорации угрожает дестабилизацией состояния больного, преимущественная суппортивность подхода поощряет зависимость, подавляет автономность и блокирует процесс реконструкции личности. При соблюдении же правильного баланса эти психотерапевтические модели являются скорее взаимодополняющими. Соблюдение баланса во многом определяет успех лечения, так как при некотором общем сходстве (высокая активность врача, решение вопросов лекарственной терапии, необходимость достижения терапевтического альянса с больным и пр.) – это все же принципиально разные подходы.

Цели эксплорационной модели направлены прежде всего не на поддержку больного. В этом случае избирательно мобилизуют негативные эмоции, анализируют страх, подавленность, неуверенность в себе, проблемы собственной идентичности; использование этих эмоций помогает обеспечить мотивацию больного к дальнейшей самоэксплорации.

Оптимальные показания для суппортивной терапии – состояния на выходе из

кратковременного острого психотического эпизода без доминирования социального стрессора в картине; для эксплорационной терапии – состояния неполной ремиссии, затяжные, резистентные к медикаментозной терапии моносимптоматические синдромы на фоне личностной патологии. Ограничивают показания к эксплорационной психотерапии отсутствие возможности контроля алкогольного, наркотического и суицидного поведения, а также низкий уровень интеллекта больного, исключающий вербализацию когнитивных структур (хотя в последнем каждый раз следует практически убедиться).

Следует вообще отметить относительность применения каких-то моделей в так называемом «чистом» виде, поскольку все они содержат в себе куративные факторы, присущие другим моделям, а при отсутствии таковых вынуждают врача на каких-то этапах терапии заимствовать куративные свойства других моделей. Несовместимые с виду техники имеют на самом деле гораздо более близкое фундаментальное сродство, чем это признается возможным догматичными теоретиками. Так, например, принятая в модели трансактного анализа концепция трехуровневой системы социального функционирования больного (соответствующая инфантильным, зрелым потребностям и интернализованным родительским установкам {678}) в принципе соответствует структурным основам всякой психодинамической психотерапии {679}.

Разные психотерапевтические техники могут преследовать сходные цели. Так, когнитивная терапия фокусируется на мышлении больного, коммуникативно-активирующая – на межличностных отношениях, психодинамическая – на интрапсихических конфликтах в их соотнесении с прошлым. Но на практике анализ дисфункциональных схем в когнитивной терапии близок к анализу дезадаптивных психологических установок в психодинамической психотерапии, поскольку дисфункциональные схемы сформированы под влиянием неосознаваемых искажений прошлого, а эти искажения воспроизводятся за счет автоматизировавшихся когнитивных нарушений. В то же время на практике внутри данной модели варианты действительного поведения врача различаются между собой не меньше чем теоретические ориентации разных школ. При одинаковой зоне конфликта разница может быть в технике в зависимости от того, ставится ли акцент на коррекции дефицита навыков общения, на искаженных когнициях или интрапсихическом конфликте.

Развитие отдельных моделей характеризуется все меньшей нетерпимостью к существованию альтернативных подходов и растущими тенденциями их взаимопроникновения и взаимообогащения. На смену первоначальному положению С. Rogers о равномерности эмпатического внимания к больному, не обеспечивавшей достаточных возможностей в преодолении его сопротивления {680}, пришло активное предложение больному условий для самоэксплорации и избирательное подкрепление. Это, по существу, означает введение принципов поведенческой терапии в модель С. Rogers: оперантное кондиционирование обучения самоэксплорации в добавление к обратному кондиционированию тревоги за счет десенситизации положительным принятием больного врачом. Рекомендованное введение в эту модель таких инструментов, как разъяснение, конфронтация, анализ отношений врача и больного, означает включение в нее приемов из арсенала реконструктивных моделей.

Примеры взаимопроникновения можно привести и относительно других моделей. Так, получены эмпирические подтверждения отсутствия антиномии между семейной и психоаналитической терапиями {681} тому, что суппортивный и эксплорационный подходы «как камень и раствор не могут обойтись друг без друга» {682}. Акцент поведенческих техник ставят на оптимизации проблемно-решающего поведения и переучивании, в то время как эксплорационные техники фокусируют на поиске в прошлом причин сегодняшней дезадаптации. Но оба подхода правомерны в работе с больными шизофренией, так как конфликты прошлого обусловливают дезадаптивное обучение, а вскрытие их облегчает адаптивное переучивание{683}.

Куративные факторы и потенциальные опасности для больного содержит каждая психотерапевтическая модель. Использование их определяется не принципиальным предпочтением той или иной методики, а тем, в какой ситуации и на каком этапе процесса применение какой-то из них окажется более выигрышным. Отсюда высказываемые многими авторами требования мультимодальности, необходимости комбинирования различных методов

{684}. Больного не следует втискивать в «прокрустово ложе» какой-либо одной техники, которая не в состоянии соответствовать всему разнообразию его специфических нужд. Будущее будет определяться умением гибко реализовать возможности, предоставляемые комбинированием различных подходов в сочетании с растущими знаниями о психофизиологии и психофармакологии ЦНС.

Стратегия психотерапии шизофрении

Анализ использования психотерапевтических подходов позволяет нам сформулировать типовые схемы стратегии психотерапии больных шизофренией. Психотерапевтический подход должен быть сугубо индивидуализированным, с учетом диагностической информации о психопатологических и психосоциальных нарушениях, реабилитационных резервах больного. Вместе с тем, существуют общие стратегические закономерности подхода, адаптация к которым индивидуальных вариантов тактики позволяет добиться наибольшего успеха в лечении. Стержневые моменты стратегии психотерапии приведены на схеме 2.

Знакомство с больным начинается с его общеклинического изучения, психологического и социального обследования, основная задача которых – дать заключение о принципиальной целесообразности проведения психотерапии в данном случае. При положительном заключении начинают непосредственную работу с больным. Минимальные условия, при выполнении которых она на данном этапе может считаться успешной, – готовность больного к сотрудничеству с врачом, достижение контакта с ним и совместного представления, хотя бы в самых общих чертах, о том, в устранении каких трудностей, решении каких проблем психотерапия могла бы оказаться полезной. При невозможности заключения с больным такого терапевтического контракта, его ведут далее в рамках суппортивно-кустодиальных форм обслуживания, включающих, наряду с медикаментозной, трудотерапию и различные формы терапии средой и занятостью.

При наличии же принципиальной возможности провести психотерапевтическую работу с больным ее целесообразно начать с использования непсиходинамически опосредованных психопедагогических и коммуникативноактивирующих приемов, которых иногда оказывается достаточно, чтобы обеспечить приемлемый для больного уровень социальной адаптации.

Схема 2. Общая схема стратегии психотерапии шизофрении.

Успеху при этом, как правило, препятствуют проявления дезадаптивной психологической защиты, наличие которой диктует необходимость перехода к более сложным и трудоемким психоаналитическим подходам. Существенным условием для успеха этой работы является соблюдение правильной последовательности решения психотерапевтических задач. Попытки «перескочить» через какую-то ступень чреваты в лучшем случае бесплодным топтанием на месте; не исключен риск ухудшить состояние больного.