http://ppt4web.ru/medicina/nevynashivanie-beremennosti-pregravidarnaja-podgotovka-zhenshhin.html ссылка на презентацию! посмотри

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен­ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации.

Невынашивание беременности — одна из серьезных проблем современного акушерства, частота которой составляет 10—25 % всех беременностей.

Статистика

Соснова Е.А. ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА У ПАЦИЕНТОК С ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. (Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства и гинекологии №1) Согласно статистическим данным, частота невынашивания беременности стабильно высока и составляет 15-25% исходов всех беременностей (ВОЗ). Если принять общее число пренатальных потерь за 100%, то в первые 8-12 недель внутриутробного развития погибает от 45 до 85% зародышей, а гибель бластоцист до или вскоре после имплантации составляет 30-40% [8,12,15]. В России ежегодно теряется каждая 5-я желанная беременность. При этом частота самопроизвольного прерывания беременности до 28 недель колеблется от 9,5 до 12 тыс. в год. В период с 2005 г. по настоящее время частота невынашивания беременности по Москве и Московской области увеличилась в 2,2 раза [12,15]. Установлено, что каждая предыдущая потеря беременности увеличивает риск потери последующей на 20 % [12]. Таким образом, 4-5 неудачный эпизод сводят шансы к успешному завершению беременности практически к нулю. Полиэтиологичный характер невынашивания беременности не вызывает сомнений, однако в настоящее время прослеживается выраженная тенденция эволюционной смены доминирующих факторов. Если ранее в генезе невынашивания беременности преобладали генетические, анатомические и гормональные нарушения, то в настоящее время акценты сместились в сторону инфекционных и иммунологических факторов [8,12, 13,15]. В России воспалительные заболевания органов малого таза составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. [1,5,8,13]. В США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [8,12] . Не случайно на XX Европейском конгрессе акушеров-гинекологов был достигнут консенсус, согласно которому инфекционным заболеваниям, передаваемым половым путем, определена роль триггера преждевременных родов при сроке беременности до 30 недель [12]. Важно отметить, что в современных условиях существенно изменился спектр этиологических факторов, вызывающих хронические воспалительные заболевания органов малого таза [8,9,12,13]. Так у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при ПЦР диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки диагностируют: генитальный герпес (33,6%), цитомегаловирус (17,9%), ВПЧ (12,2%), уреаплазмоз (14,8%), хламидиоз (11,6%), микоплазмоз (9,9%) (рис.1).

Источник: http://5fan.info/otryfspolyfsotrjge.html

Около 25 % случаев невынашивания составляет привычный выкидыш, частота прежде­временных родов — 4—10 % от общего числа всех родов.

Классификация по развитию.

1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт.

2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность.

3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Необходимо как можно скорее остановить кровотечение и восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).

4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

5. Полный аборт: Жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти. Тактика: раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).

По срокам возникновения различают:

1) самопроизвольный аборт (спорадический):

до 11 нед. + 6 дней — ранний аборт;

12—21 нед. + 6 дней — поздний аборт (масса тела плода до 500 г);

2) преждевременные роды:

22—27 нед. + 6 дней беременности — ранние преждевременные роды (мас­са тела плода — 500—1000 г);

28—36 нед. + 6 дней — преждевременные роды (масса тела плода — свыше 1000 г).

Самопроизвольный аборт — изгнание эмбриона в срок беременности до 22 нед. или с массой тела до 500 г, независимо от наличия признаков жизни плода.

По стадиям выделяют такие виды абортов:

угрожающий аборт;

аборт в ходу;

неполный аборт;

полный аборт.

Также выделяют:

— несостоявшийся аборт;

— инфицированный аборт.

В случае двух последовательно самопроизвольно прервавшихся беременнос­тей говорят о привычном невынашивании беременности, которое требует прове­дения лечения вне беременности.

Существует привычное невынашивание - неоднократное самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более (нередко на ранних сроках беременности).

Причины

Причины невынашивания беременности чрезвычайно разнооб­разны. Нарушения, как правило, обусловлены сочетанием ряда причин. Значительные трудности для врача возникают при определении ведущего этиологического фактора прерывания беременности.

Факторы со стороны беременной:

эндокринные — яичниковые, надпочечниковые, гипоталамо-гипофизарные и их сочетания;

анатомо-функциональные — истмико-цервикальная недостаточность, мышечные синехии, инфантильная матка, аномалии развития матки.

Несовместимость организма матери и плода:

генетическая;

иммунологическая.

Осложнения беременности:

преэклампсия;

предлежание плаценты;

многоплодная беременность;

многоводие;

неправильное положение плода;

преждевременный разрыв плодных оболочек;

преждевременная отслойка плаценты.

Экстрагенитальная патология:

инфекции — вирусные, бактериальные, протозойные (острые и хроничес­кие);

заболевания сердечно-сосудистой, мочевой и гепатобилиарной систем;

нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза (тромбофилические причины);

хирургические заболевания органов брюшной полости.

Факторы внешней среды:

профессиональные вредности;

социальные, включая вредные привычки — курение, употребление алко­голя.

Инфекционный фактор. Среди причин гибели плода многие рассматривают инфекцию в качестве ведущего этиологического фактора. Персистирующая инфекция, вирусная и бактериальная, является одной из основных причин невынашивания беременности. В большинстве случаев (более 80 %) ин­фицирование носит смешанный характер.

Эндокринные факторы. В 64—74 % случаев невынашивания беременности ведущая роль принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь гормо­нальной недостаточности яичников и плаценты на фоне полового инфантилизма (70—75 %). Главным компонентом гормональной недостаточности яичников и плаценты является эстрогенная недостаточность, в 60—80 % случаев сочетающая­ся с недостаточностью прогестерона. В других случаях она наблюдается изолиро­ванно. В 50—60 % случаев отмечается недостаточная продукция хорионического гонадотропина. Гормональная недостаточность женских гормонов, чаще совместно с патологией других эндокринных звеньев, в первую очередь надпочечников и щитовидной железы, является наиболее частой причиной невынашивания беременности.

Пороки половых органов и анатомические дефекты. Причины нару­шения репродуктивной функции видят в истмико-цервикальной недостаточности (несостоятельности внутреннего зева), анатомо­функциональной неполноценности матки, гипоплазии. Истмико-цервикальная недостаточность является одной из главных причин прерывания беременности с 15—16 до 28 недель гестации. Частота этой патологии шейки матки у больных с не­вынашиванием беременности составляет 18,7—34 %. При данной патологии происходит самопроизвольное сглажива­ние и раскрытие шейки матки, не обусловленное ее сократительной деятельнос­тью и приводящее к повторному прерыванию беременности. Несостоятельность может носить функциональный характер, зависящий от эндокринных наруше­ний, в частности от гипофункции яичников. Однако чаще она бывает приобре­тенной (органический характер) вследствие травмы внутреннего зева при искусственном прерывании беременности (до 42 %), реже — при наложении аку­шерских щипцов, экстракции плода, родах крупным плодом, невосстановленных разрывах шейки матки. При невынашивании беременности часто встречаются такие виды аномалий матки: внутриматочная перегородка, двурогая матка, седловидная матка, однорогая и редко двойная матка. К анатомическим факторам относят также миому матки, внутри маточ­ные сращения и рубцы, деформирующие ее полость, последствия абортов и вмешательств в полости матки (диагностические выскабливания, внутриматочные вливания).

Генетические аномалии. Хромосомный дисбаланс, вызванный дефицитом или удвоением хромосом приводит к самопроизвольному аборту. Примерно 70 % ранних самопроизвольных абортов связаны с хромосомными аномалиями у плода. В дополнение к этому хромосомные аномалии выявляются в 30 % случаев во 2 триместре и в 3 % слу­чаев мертворожденных.

Иммунологические нарушения. В основе 80 % выкидышей ле­жат иммунологические нарушения Выделяют аллоиммунные и аутоиммунные нарушения. При аллоиммунных нарушениях ответ организма женщи­ны направлен против антигенов плода, являющихся чужеродными для ее организма. Примером аллоиммунных нарушений может служить гемолитическая болезнь в связи с резус или АВО-сенсибилизацией. Аутоиммунные реакции — ненормальный иммунный ответ матери на собственные белки, то есть женщина отторгает собственные белки выделяя аутоантитела, которые атакуют собственные антигены. В аутоиммунных аспектах невынашивания беременности одно из главных мест занимает антифосфолипидный синдром (АФС), частота выявления ко­торого у женщин с невынашиванием составляет около 27 %. В основе развития АФС — образование аутоантител к фосфолипидным комплексам, которые в боль­ших количествах содержатся в эндотелии сосудов, тромбоцитах, тканях легких и мозга.

Геморрагические дефекты. Невынашивание, ассоциированное с геморрагичес­кими дефектами, происходит вследствие нарушения нормального фибринообразования в месте имплантации яйцеклетки.

Другие значимые факторы. Риск повторного самопроизвольного аборта повы­шается при наличии и совокупном воздействии таких неблагоприятных факторов, как травма беременной (физическая или психическая), экстрагенитальная патоло­гия матери (болезни сердечно-сосудистой системы матери, болезни почек, печени), осложнения, связанные с беременностью (гестозы, многоводие, прежде­временная отслойка плаценты, плацентарная недостаточность), производствен­ные, экологические и бытовые вредности, состояние здоровья мужа, патологические изменения эякулята.

Необъяснимый самопроизвольный аборт (идиопатический). У значительной час­ти женщин причина самопроизвольного аборта остается невыясненной, не­смотря на все исследования. Частота идиопатического невынашивания беремен­ности составляет от 27,5 до 63,7 %. Эффективна в таких случаях психологическая поддержка, в то время как эмпирическая медикаментозная терапия мало эффективна.

Патогенез

В патогенезе невынашивания беременности ведущую роль играют нарушения кортикаль­ных и кортико-субкортикальных взаимоотношений, возникающие под действием многих причин, среди которых помимо сложной рефлекторной связи между матерью и плодом огромное значение имеют многочисленные факторы, влияющие на характер и интенсивность рефлекторных воздействий или изменя­ющие их.

Учитывая перечисленные этиологические факторы, можно выделить 4 основ­ных патогенетических варианта невынашивания беременности:

нарушение иммунного и гормонального гомеостаза в фетоплацентарном комплексе. Такая комбинация двух факторов обусловлена общим централь­ным механизмом регуляции иммуногенеза и гормоногенеза. Эти механиз­мы прерывания беременности в основном характерны для ранних сроков беременности (до 12 нед.);

превалирование механизмов сократительной деятельности матки, вслед­ствие чего отторжение плода происходит по типу родов. Это характерно для второй половины беременности, когда в матке развиваются существенные морфологические и функциональные изменения;

хромосомные мутации или генетические дефекты, приводящие к гибели эмбриона или плода;

истмико-цервикальная недостаточность.

Репродуктивные потери объединяются в так называемый синдром потери плода. Данный синдром включает:

один выкидыш или больше самопроизвольных абортов в сроке 10 нед. и больше;

случаи мертворождения в анамнезе;

неонатальная смерть;

три и более самопроизвольных аборта на преэмбриональной или ранней эмбриональной стадии.

Диагностика

Исходя из выделения двух основных групп причин невынашивания беременности — генетических и негенетических — необ­ходимо проводить клинико-лабораторные исследования, учитывая их целесооб­разность, в том числе с экономической точки зрения.

Объем обследования при невынашивании беременности обусловлен полиэтиологичностью данной патологии.

Традиционными методами диагностики нарушений анатомическою строения репродуктивных органов является УЗИ, по показаниям — гистеросальпингография и гистероскопия. Иногда для уточнения диагноза невынашивания беременности требуется МРТ.

Определение состояния шейки матки необходимо для диагностики истмико-цервикальной недостаточности. На ее наличие указывают: при вагинальном ис­следовании — дефекты эктоцервикса, раскрытие шейки до 2 см и больше во 2 триместре при отсутствии сокращений матки и отслойки плаценты, пролабирование плодного пузыря; при трансвагинальном УЗИ — шейка матки уко­рочена до 25 и больше мм в срок 16—24 нед., клиноподобная транс­формация канала шейки на 40 % всей длины или больше.

Диагностика персистирующей инфекции включает оценку самого антигена и реакции opганизма на эти антигены. Информативными методами диагностики являются полимеразная цепная реакция, определение антител класса IgG, IgM, иммуноферментный метод (определяет наличие хронического или острого процесса), метод культивирования, определение состояния клеточного и гумо­рального иммунитета.

Для уточнения функции надпочечников, нарушение которой может серьезно влиять на подготовку организма к беременности, проводится исследование суточ­ной мочи на 17-оксикетостероиды. Очень важную роль играет диагностика фун­кции щитовидной железы, снижение которой вызывает повышение вероятности самопроизвольного аборта и мертворождения. а у новорожденного — к усилению вероятности отставания в развитии.

Нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза определяют, исследуя систему гемостаза и оценивая время свертывания крови, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, АЧТВ, тромбиновое время, уровень антитромбина 3, протеи­на С, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена. Выявление отклонений указанных параметров может свидетельствовать о тромботических причинах невынашивания.

Окончательным способом выявления негенетических причин невынашивания беременности есть иммунологическое исследование, а именно иммунограма и выявление разных аутоантител.

Для диагностики антифосфолипидного синдрома как причины невынашивания беременности проводится определе­ние волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител при ис­пользовании стандартных тестов. Положительный результат теста антифосфолипидных антител два раза с промежутком в месяц на уровне средних и высоких титров служит основанием для постановки диагно­за антифосфолипидного синдрома и проведения лечения.

Таким образом, целесообразно придерживаться следующего алгоритма обследования, который включает: кариотипирование всех продуктов зачатия, кариотипирование клеток крови супругов, при обнаружении аномалий кариотипа — консультация клинического генетика, УЗИ органов малого таза, исследование на наличие персистирующих инфек­ций, гормональные исследования, иммунограмму и иммунологические тесты, скрининговые тесты на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагу­лянт и антикардиолипиды), исследование системы гемостаза.

Симптомы и лечение невынашивания беременности

Общими клиническими проявлениями самопроизвольного аборта есть кровянистые выделения из половых органов различной интенсивности и боль внизу живота. Однако каждая стадия аборта имеет свои клинические проявления, диагностические критерии и соответствующую тактику лечения.

Угрожающий аборт

Женщины жалуются на тянущую боль внизу живота, которая во 2 триместре может иметь схваткообразный характер; скудные кровянистые выделения. Раз­меры матки соответствуют сроку, она легко возбудима, тонус ее повышен. При осмотре шейки матки в зеркалах наружный зев закрыт. УЗИ-при­знаками угрожающего аборта являются: деформация контура плодного яйца, вдавление за счет гиперконуса маши, наличие участка отслойки хориона или пла­центы. В этой стадии при проведении целенаправленного лечения беременность можно сохранить. До начала лечения нужно определить жизнеспособность эмбриона и прогноз беременности. Используют про­гностические критерии прогрессирования беременности.

К неблагоприятным критериям прогрессирования беременности относятся:

наличие самопроизвольных абортов в анамнезе;

возраст свыше 34 лет;

отсутствие сокращений сердца при КТР плода 6 мм (путем трансваги­нального УЗИ) и 10 мм (при трансабдоминальном УЗИ);

наличие брадикардии;

пустое плодное яйцо диаметром 15 мм при сроке гестации 7 нед., 21 мм — при сроке 8 нед.;

размер плодного яйца 17—20 мм и более при отсутствии в яйце эмбриона или желточного мешка;

отсутствие роста плодного яйца на протяжении 10 дней;

несоответствие размера эмбриона размеру плодного яйца;

наличие субхориальной гематомы;

уровень ХГ ниже нормы или увеличивается ме­ньше чем на 66 % за 2 дня;

содержание прогестерона ниже нормы.

В случае выявления неблагоприятных признаков прогрессирова­ния беременности УЗИ должно быть проведено повторно через 7 дней, в случае, если беременность не прервалась. При наличии признаков угрожающего аборта до 8 нед. и неблагоприятных признаков прогресси­рования беременности проводить терапию для сохранения бере­менности не рекомендуется.

Лечение при угрозе невынашивания беременности должно быть комплексным. Медикамен­тозные препараты нужно назначать по строгим пока­заниям, в минимальных дозах, сочетая с немедикаментозными средствами (электроаналгезия, иглорефлексотерапия, электрорелаксация матки, фитоароматерапия). Следует помнить, что в связи с тератогенным действием в период орга­ногенеза (18—55-е сутки с момента зачатия) противопоказаны многие лекарст­венные препараты.

Аборт в ходу

Отслоившееся плодное яйцо выходит из полости матки через расширенный цервикальный канал. Беременные жалуются на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения, чаще обильные. При вагинальном исследовании определяют раскрытие канала шейки матки, в нем — части плодного яйца. При УЗИ — полная (почти полная) отслой­ка плодного яйца (до 12 нед.), наличие участка отслойки плаценты (после 12 нед.). Тактика ведения зависит от срока беременности. При сроке геста­ции до 16 нед. проводят вакуум-аспирацию или же кюретаж матки в ургентном порядке. Обязательным является гистологическое исследование удаленных тканей. В сроке беременности после 16 нед. вакуум-аспирацию или кюретаж матки проводят после самопроизвольного изгнания про­дукта оплодотворения. В случае кровотечения при наличии условий, не дожида­ясь самопроизвольною изгнания эмбриона, проводят эвакуацию содержимого матки и стабилизацию гемодинамики. При отсутствии условий для немедленной эвакуа­ции содержимого матки, при продолжающемся обильном кровотечении необхо­димо произвести абдоминальное прерывание беременности.

Неполный аборт

Плодное яйцо выходит из полости матки не полностью, части его остаются. Больную беспокоят схваткообразная боль и кровянистые вы­деления из половых органов разной степени выраженности. При этом шейка укорочена, наружный зев открыт. Консистенция матки мягкая, размеры ее не соответствуют сроку гестации. При УЗИ обнаруживают: полость матки расши­рена более чем на 15 мм, шейка матки открыта, плодное яйцо не визуализирует­ся, могут определяться ткани неоднородной структуры. В случае неполного абор­та делают освобождение матки от эмбриональных тканей с патогистологическим исследованием. Существует хирургичес­кий и медикаментозный методы освобождения полости матки от плодного яйца.

Абсолютными показаниями к хирургическому методу эвакуации со­держимого полости матки являются:

сильное кровотечение;

полость матки расширена >50 мм (по данным УЗИ);

повышение температуры >37,5 .

При медикаментозном методе эвакуации содержимого полости матки при неполном аборте используют большие дозы простагландина Е (800—1200 мг).

Препаратом выбора является мизопростол, который в дозе 800—1200 мг вводят интравагинально в задний свод в условиях стационара. Через несколько часов (обычно 3—6 ч) после его введения начинаются окращения матки и изгна­ние плодного яйца. Использование данного метода эффективно при неполном аборте в сроке семьдесят дней от первого дня последних месячных. Пре­имуществом использования медикаментозного метода является снижение часто­ты тазовых инфекций. Однако этот метод имеет ряд противопоказаний: надпо­чечниковая недостаточность, длительное лечение глюкокортикоидами, гемогло­бинопатия, анемия, глаукома, прием НПВС в течение предыдущих 48 ч, артериальная гипертензия, бронхиальная астма. При возникновении значительного кровотече­ния, появлении симптомов инфекции, несостоявшейся эвакуации после введе­ния простагландина Е1 через 8 ч, выявлении остатков плодного яйца матке во время проведения УЗИ через 7 дней приступают к хирургическому методу эвакуации.

Полный аборт

Плодное яйцо полностью покидает полость матки. Она сокращается, при этом канал шейки закрывается. Женщины жалуются на тяну­щую боль внизу живота, незначительные кровянистые выделения, однако жалобы могут и отсутствовать. При вагинальном исследовании матка плотная, размеры ее меньше срока гестации, наружный зев закрыт. При отсутствии жалоб, кровотечения или тканей в матке (по результатам УЗИ) инструментальную ревизию стенок полости матки не проводят.

Несостоявшийся аборт это прекращение развития эмбриона с задерж­кой эмбриональных тканей в матке. В данном случае исчезают субъективные признаки беременности. Иногда бывают кровянистые выделения и повышение температуры тела. Данные УЗИ: несоответствие размеров плодного яйца или эмбриона сроку гестации, отсутствие сердечных сокращений (в 7—8 нед.) и движений эмбриона (в 9—12 нед.). В случае подтверждения цианоза несостоявшегося аборта необходима срочная эвакуация эмбриональных/плодовых тканей из матки хирургически или медика­ментозным путем, так как нахождение неразвивающегося плодного яйца или эм­бриона в матке в течение месяца и больше увеличивает риск коагулопатических осложнений.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности состоит в наложении шва на шейку матки с момента установления диа­гноза. Профилактический шов показан группе высокого риска, в анамнезе которых два и более самопроизвольных аборта или преждевременные роды во 2 триместре беременности. Терапевтический шов пока­зан женщинам из группы риска с ультразвуковыми данными, подтверждающими диагноз истмико-цервикальной недостаточности.

Установленный лабораторными методами диагностики антифосфолипидный синдром при невынашивании беременности требует ле­чения антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, ге­парин).

Невынашивание беременности до 28 нед. относят к самопроизвольным выкидышам (абортам).

Прерывание беременности в сроки свыше 28 нед - к преждевременным родам (недонашивание беременности).

Самопроизвольные выкидыши подразделяют на ранние (до 16 нед) и поздние (свыше 16 нед) в связи с различным их клиническим течением.

Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности - подряд 2 раза и более.

Под невынашиванием беременности понимают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 нед. Частота этого осложнения варьирует от 10 до 25% и не имеет тенденции к снижению.

Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многочисленных факторов - действующих одновременно или последовательно. Гормональные расстройства в организме женщины играют основную роль особенно в 1 триместре. Наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза. Изменения функции яичников обусловлены нарушением полового созревания включая генитальный и общий инфантилизм; абортами (особенно при первой беременности); воспалительными заболеваниями половых органов. При этом чаше наблюдается относительная (за счет дефицита прогестерона) гиперэстрогения, реже малая продукция эстрогенов и прогестерона. Последнее сопровождается развитием первичной плацентарная недостаточность. Заболевания щитовидной железы (гипо- и гиперфункция) нарушают процесс развития беременности - так же как поражения инсулярного аппарата поджелудочной железы (сахарный диабет).

Механизмами прерывания беременности при гормональных расстройствах являются:

• недостаточная подготовка эндометрия к беременности

• неполноценная имплантация плодного яйца

• повышенная возбудимость миометрия

• первичная плацентарная недостаточность во 2 триместре

• нарушения развития плода.

Генетические причины играют большую роль при невынашивании беременности. Около 50% репродуктивных потерь принадлежит хромосомным и геномным мутациям, а эмбрионы с хромосомными аномалиями составляют до 73% среди абортов ранних сроков. Как правило, при грубых хромосомных нарушениях (три- и тетраплодия) беременность прерывается в сверхранние и ранние сроки (до 3-4 нед). Тем самым осуществляется естественный отбор, более 95% всех возникающих мутаций заканчивается прерыванием беременности. Чем старше возраст супругов, тем слабее отбор.

Инфекционные заболевания занимают одно из первых мест среди причин невынашивания беременности. К ним относятся латентно и хронически протекающие инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, воспаление половых органов, инфекции мочевыводящих путей, хламидиоз и микоплазменная инфекция, листериоз, токсоплазмоз), острые инфекционные заболевания, включая вирусные (грипп и парагрипозные заболевания, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, вирус простого герпеса) и др. При этом возможно непосредственное поражение плодного яйца (плаценты, оболочек и эмбриона) трансплацентарно или восходящим путем, воздействие гипертермии матери и интоксикации с последующей гибелью эмбриона, тератогенное (до 9-12 нед) или псевдотератогенное в раннем фетальном периоде) воздействие.

К невынашиванию беременности приводят пороки развития матки(внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная, однорогая или двойная матка), опухоли матки и придатков (миома матки, киста, кистома яичника), послеоперационный рубец на матке.

В проблеме невынашивания определенную роль играет нарушение системы иммунитета. Созревание зародыша происходит при условии полной гетерозиготности матери и плода по антигенам тканевой совместимости. При беременности возможно развитие сенсибилизации матери к тканевым антигенам плода. Самопроизвольный выкидыш и привычное невынашивание могут быть связаны с реакциями эритроцитарной и лейкоцитарной сенсибилизации, и снижение иммунитета является дополнительным звеном, способствующим выкидышу.

Предрасполагающими причинами невынашивания являются экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности, которые приводят к изменениям в плаценте, нарушая ее функцию.

Определенную роль играют социально-экономические факторы,среди которых первое место занимают производственные (вибрация, повышенная влажность, тяжелый физический труд, инфицирование, аллергизация и т. д.) и вредные факторы окружающей среды (радиация, загазованность, наличие высокой концентрации химикатов и др.), вредные привычки (курение, алкоголизм), влияющие на формирование и развитие плодного яйца.

Факторы риска невынашивания беременности можно разделить на 4 группы:

• Социально-биологические факторы: низкое социально-экономическое положение (низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание); работа связанная с физическим напряжением; психо-социальные стрессы.

• Данные акушерско-гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет; преждевременные роды в анамнезе; отягощенный акушерский анамнез.

• Наличие эксрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, заболевания почек (пиелонефрит), привычные интоксикации (приём алкоголя, курение), наркомания.

• Осложнения беременности: многоплодие, многоводие, тазовое предлежание плода (у 20% женщин с тазовым предлежанием роды заканчиваются раньше срока), предлежание плаценты (преждевременные роды возникают в 5 раз чаще), отслойка плаценты (преждевременные роды возникают в 4 раза чаще), внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, токсикозы 2-й половины беременности.

Группа риска по невынашиванию

1. Отягощенный акушерский анамнез (аборты, выкидыши, преждевременные роды, ВПР плода, привычное невынашивание – 2 и более выкидышей).

2. Юные и возрастные первородящие.

3. Резус-конфликт.

4. Социальные факторы (вредные привычки, тяжелый физический труд, стрессы).

5. Острые и хронические генитальные и экстрагенитальные инфекции.

6. Эндокринные нарушения.

7. Патология матки: миома, пороки развития, истмико-цервикальная недостаточность.

8. Патология позвоночника.

9. Группа риска по антифосфолипидному синдрому (АФС): сердечно-сосудистая патология (поражение клапанов сердца и тромбозы), акушерская патология, связанная с тромбозом сосудов плаценты (внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность в 1-2 триместрах и др.), поражения суставов, неврологические проявления или «синдром малого инсульта», кожные проявления (коллагеновый некроз, трофические язвы голени, герпетическая или другая вирусная инфекция, сетчатое ливедо), аутоиммунные заболевания, гематологические нарушения (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, синдром Эванса), заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), гинекологические заболевания (эндометриоз, нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома).

Алгоритм ведения группы риска по невынашиванию:

1. Явки – еженедельно.

2. Обследование для выявления причины невынашивания: генетические, инфекционные, гормональные, иммунологические, истмико-цервикальная недостаточность (см. монографию «Современная гинекология» Поляковой В.А., глава «Аборты и их профилактика»).

3. Оздоровительные мероприятия (особенно показаны в сроки бывших выкидышей):

- освобождение от работы, профилакторий для беременных

- электроаналгезия № 4-5

- седативная растительная терапия

- Магне-В6 по 2 таб. утром и 2 таб. на ночь 10-14 дней повторными курсами, с 5-6 недель беременности, особенно у беременных с высоким уровнем тревожности и выраженным болевым синдромом

- поливитамины (теравит, селмевит, прегнокея, элевит пронаталь) по 1 таб. в течение всей беременности

4. Лечебные мероприятия. Этиопатогенетическое лечение невынашивания (Полякова В.А. «Современная гинекология», глава «Аборты и их профилактика»).

В. М. СИДЕЛЬНИКОВА "НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ"

В. М. СИДЕЛЬНИКОВА

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Журнал «Акушерство и гинекология», 2007, №5, 24-27.

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3—5% супружеских пар. При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20—25%, после трех — 30—45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Невынашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед — очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед — ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34—37 нед — преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.

Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.

В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22—27 нед и преждевременные роды в 28—37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.

Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра :

1-я проблема — состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.

2-я проблема — состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.

Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.

В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:

- генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);

- эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);

- инфекционные причины;

- иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;

- тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);

- патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).

На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.

При прерывании беременности до 5—6 нед ведущими причинами являются:

1. Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3—6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 — 15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).

2. В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса — В35 (р < 0,05), II класса — аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными — 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.

4. У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.

При привычном прерывании беременности в 7—10 нед ведущими причинами являются гормональные нарушения:

1.недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,

2.гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,

3. гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,

4. неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,

5. неполноценное формирование желтого тела,

6. неполноценная секреторная трансформация эндометрия.

В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не

всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.

При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:

1. аутоиммунные проблемы,

2. тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:

-дефицит антитромбина III,

-мутация фактора V (мутация Лейдина),

-дефицит протеина С,

-дефицит протеина S,

-мутация гена протромбина G20210А,

-гипергомоцистеинемия.

Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:

-наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,

-неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,

-при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),

-при использовании гормональной контрацепции.

Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии - назначе нием фолиевой кислоты, витаминов группы В.

При сроке беременности после 15—16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.

Даже этот отнюдь не малый перечень причин показывает, что при беременности решить эти проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для обследования необходимы современные технологии, т. е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др. Необходим также высокий профессионализм врача, который может прочитать и понять гемостазиограмму, сделать выводы из иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать этиологическую и патогенетическую, а не симптоматическую (неэффективную) терапию.

Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22—27 нед. По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22—23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах. Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности? Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.

Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмико-цервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.

Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.

Срок беременности 28—33 нед составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34— 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.

Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.

Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.

Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.

Перерастяжение матки при многоплодии - одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.

Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.

В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28—33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении — 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.

Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:

— обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;

— контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят

скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму. Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.);

— своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26—27 нед) и адекватная терапия - антибактериальная, иммунотерапия;

— проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;

— профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.

Дипломная работа «Роль фельдшера в профилактике невынашивания беременности.

Введение

Как не кощунственно это звучит, но в акушерстве существует такое понятие как привычное не вынашивание беременности. О таком состоянии говорят, когда у женщины происходило самопроизвольное родоразрешение в сроке до 37 недель два или более раза. Согласно рекомендации ВОЗ, прерывание беременности до 28 недель считается выкидышем, а после этого - преждевременными родами. Ребенок, родившийся в результате преждевременных родов, считается условно жизнеспособным и, при наличии в клинике соответствующего оборудования, может быть выношен.

Невынашивание беременности в наши дни - актуальная проблема. Плохие экологические условия, психо-эмоциональные перегрузки, неподготовленность будущей матери к беременности (как физическая, так и психологическая). Основная причина прерывания беременности - заболевания матери, не диагностированные и, соответственно, не пролеченные на этапе планирования беременности. К сожалению, по-прежнему крайне небольшая доля беременных занимается активным планированием беременности.

Из наиболее распространенных причин, по которым происходит невынашивание беременности, стоит особо отметить гормональные расстройства, заболевания предающиеся половым путем, аборты в анамнезе. Расстройства в эндокринной системе любой локализации способны нарушать течение беременности. Особая роль принадлежит гипофункции яичников, гиперандрогенемии, патологии щитовидной железы.

Гормональный дисбаланс либо не дает организму возможности сохранить беременность, либо способствует ее потере - стимулируя родовые механизмы раньше положенного срока. При условии адекватной терапии все перечисленные нарушения неплохо корректируются, беременность протекает без осложнений.

Заболевания, предающиеся половым путем, обостряясь во время беременности, ведут к нарушению целостности слизистой пробки шейки матки, нарушается ее барьерная функция - беременность оказывается пол угрозой.

Перенесенные аборты - серьезная проблема. Не вынашивание беременности в таких случаях происходит, чаще всего, по причине истмико-цервикальной недостаточности. Травмирования во время проведения аборта шейки матки (особенно травматично проходит аборт при первой беременности) недостаточно плотно закрывает полость матки - раскрытие ее, происходит раньше положенного срока. Другой постабортный причиной невынашивания может быть деформация полости матки за счет развития спаек - создаются препятствия прикреплению, питанию, росту плодного яйца.

Цель дипломной работы:

определить роль фельдшера в проведение профилактики не вынашивания беременности.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

. Изучить научную литературу по теме «Не вынашивание беременности»

. Проанализировать причины и предрасполагающие факторы, влияющие на не вынашивание беременности

. Изучить анатамо-физиологические особенности женских половых органов, ознакомления с классификацией, основными этиологическими, клиническими формами.

. Определить общие причины медицинской реабилитации беременных женщин по профилактике и лечению

. Проанализировать статистические данные, динамику не вынашивания беременности в МУЗ ЦГБ гинекологическом и акушерском отделении

. Составить рекомендации по ведению беременных женщин в не вынашивание беременности

При проведении данной работы были использованы следующие методы:

общетеоретические (изучение медицинской литературы, информативных материалов)

аналитический

Объектом исследования были:

учебная и медицинская литература.

. Анатомо-физиологические особенности половых органов

Рисунок 1. Наружные половые органы

Анатомическое строение женских половых органов

К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища, ограниченное сверху девственной плевой. В преддверие влагалища открываются выводные протоки больших вестибулярных (бартолиновых) желез. Кровоснабжение вульвы осуществляется за счет парной внутренней артерии, которая отдает ветви к промежности, клитору. Большие половые губы получают кровь от парной наружной артерии. Отток крови от наружных гениталий осуществляется в основном через внутренние вены. Лимф отток идет в паховые лимфатические узлы и лимфоузлы по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий.

Влагалище представляет собой трубчатый мышечный орган, покрытый изнутри многослойным плоским неороговевающим эпителием. Большая часть органа расположена внебрюшинно, и лишь верхняя часть задней стенки имеет брюшинный покров. Стенка влагалища представлена тремя слоями. Наружный слой - соединительнотканная оболочка, средний - мышечная оболочка, а внутренний представлен слизистой оболочкой. Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии, средней прямокишечной и внутренней артериями. Лимф отток от нижней трети влагалища происходит в поверхностные и глубокие паховые узлы от верхних 2/3 - во все три группы лимфоузлов малого таза. Иннервацию влагалище получает от общего маточно-влагалищного нервного сплетения.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов представлен: подвешивающими и закрепляющими связками матки, поддерживающим аппаратом (мышечно-фасциальными структурами полости малого таза и тазового дна).

К подвешивающему аппарату относятся: круглые связки матки, широкие связки матки, подвешивающие и собственные связки яичников.

Закрепляющий (фиксирующий) аппарат представлен следующими структурами: лобково-пузырные и пузырно-маточные связки, кардинальные связки, представленные соединительнотканными и гладкомышечными пучками, отходящими от боковых поверхностей над влагалищной части шейки матки веерообразно к стенкам таза; крестцово-маточные связки, между которыми проходит ампула прямой кишки.

Поддерживающим аппаратом служат мышцы и фасции тазового дна. Последнее представлено тремя слоями мышц: 1 слой - луковично-пещеристая и седалищно-пещеристые мышцы, наружный сфинктер прямой кишки и поверхностная поперечная мышца промежности, 2 слой - мочеполовая диафрагма, через которую проходят влагалище и мочеиспускательный канал, глубокая поперечная мышца промежности, 3 слой представлен парной мышцей, поднимающей заднепроходное отверстие.

Рисунок 2. Внутренние половые органы

К внутренним половым органам относятся яичники, матка, маточные трубы

Матка представляет собой непарный полый мышечный орган. В ней различают переднюю (пузырную) и заднюю (кишечную) поверхность, а также две боковые поверхности. Матка состоит из тела и шейки. В некоторых наблюдениях можно выявить небольшую перетяжку (перешеек). Между телом и шейкой матки имеется угол 90-120° (anteflexio), обращенный кпереди. Вся матка также наклонена кпереди (anteversio). Стенка матки представлена тремя слоями: серозным, мышечным и слизистым. Основными источниками кровоснабжения служат маточные и яичниковые артерии, а также артерия круглой связки матки. Отток крови осуществляется в основном во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из верхнего подчревного сплетения, обоих нижних подчревных сплетений, маточного и маточно-влагалищного сплетений.

Придатки матки представлены яичниками и маточными трубами. Маточные трубы - полые органы, соединяющие полость матки с брюшной полостью в области углов матки. Маточная труба имеет четыре отдела: маточный (интерстициальный) с шириной просвета от 0,8 до 1 мм, перешеек трубы - длина 3-4 см, ширина просвета 2-3 мм, ампула маточной трубы - длина около 8 см, ширина просвета от 8 до 15 мм, воронка маточной трубы - наиболее широкий ее отдел, заканчивающийся бахромками длиной 1-1,5 см. Стенка трубы имеет четыре слоя: серозный, подсерозный, мышечный и слизистую оболочку. Кровоснабжение и иннервация осуществляются теми же сосудами и нервами, что и матка.

Яичник - парный орган, являющийся местом созревания половых клеток и одновременно железой внутренней секреции. Одна сторона его обращена в брюшную полость и носит название «внутренняя поверхность», другая - кнаружи. Верхний полюс яичника обращен к воронке маточной трубы и называется трубным, нижний - обращен к матке (маточный конец), передний край брыжеечный. Кровоснабжение яичника осуществляется из двух источников: яичниковой артерии, которая слева часто отходит от почечной артерии, а справа - непосредственно от аорты и яичниковой ветви маточной артерии. Венозная сеть значительно больше артериальной, и у большинства каждую яичниковую артерию сопровождают 2-3 вены. Иннервация (симпатическая) обеспечивается постганглионарными волокнами из солнечного сплетения, верхнебрыжеечного и подчревного; парасимпатическая - из внутренностных крестцовых нервов.

Принято выделять три этажа полости малого таза:

)брюшинный;

2)подбрюшинный;

)подкожный.

Клетчаточные пространства малого таза располагаются во втором этаже малого таза. Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы малого таза от боковых стенок таза, и висцеральную клетчатку, заключенную между органами таза и их специальными футлярами. Клетчатка пристеночного пространства сопровождает сосудисто-нервные пучки, идущие не только к внутренним органам таза, но и в смежные области.. Позади лобковое клетчаточное пространство располагается между симфизом и прикрепляющейся к верхнему краю его поперечной фасцией (спереди) и висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь спереди.

Б. Боковые клетчаточные пространства располагаются между париетальной фасцией, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы снаружи, и связками, идущими по боковым поверхностям органов от лобковых костей к крестцу изнутри. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие.. Позади прямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки, а сзади париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца; снизу - аналогичной фасцией, покрывающей копчиковую мышцу и мышцу, приподнимающую заднепроходное отверстие. С боков эти пространства ограничены подвздошными сосудами и их фасциальными футлярами.

Висцеральная клетчатка таза окружает все тазовые органы, расположенные под брюшиной:. Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани неравномерной толщины.

Б. Околоматочная (параметральная) клетчатка часто связана с параректальным и пристеночными пространствами. Наиболее обильно она развита в нижних отделах матки и надвлагалищной части шейки матки, где она может достигать значительной толщины. Принято различать: предшеечную, две боковые и позадишеечную околоматочную клетчатку.

B. Около влагалищная клетчатка окружает всю влагалищную трубку, сообщаясь спереди с около пузырной клетчаткой, с боков - с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, сверху - с около маточной клетчаткой, а сзади она отделяется от кишечной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом;

Г. Околопрямокишечная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки.

Кровоснабжение таза

Главным источником кровоснабжения органов малого таза и его стенок является внутренняя подвздошная артерия. К дополнительным относятся: верхняя прямокишечная артерия, являющаяся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; яичниковые артерии (правая отходит от аорты, левая - от левой почечной артерии); срединная крестцовая артерия, отходящая непосредственно от аорты.

Внутренняя подвздошная артерия является медиальной ветвью общей подвздошной артерии. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия эта артерия делится па передний и задний стволы. От этих стволов отходят ветви к матке, мочевому пузырю прямой кишке (средней ее части), внутренняя срамная и запирательная артерии. К стенкам таза: подвздошно-поясничная, крестцовая, верхне - и нижнеягодпчная. Кроме этого, питание матки осуществляется артерией круглой маточной связки, которая отходит от нижней подчревной артерии, берущей начало от бедренной артерии у места ее выхода из-под пупартовой связки.

Вены таза представлены висцеральными и париетальными коллекторами. Они образуют вокруг органов таза массивные сплетения и принимают от них кровь. Мощные венозные сплетения окружают матку, мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку. Между сплетениями существует множество анастомозов. Многие внутрнтазовые вены не имеют клапанов и широко анастомозируют не только между собой, но и связаны с венозными сосудами, несущими кровь в системы верхней и нижней полых вен, в воротную вену печени (порто-кавальные и кавально-кавальные анастомозы).

Лимфатическая система таза

Различают три основных группы лимфатических узлов таза: 1) подвздошные узлы располагаются по ходу общей и наружной подвздошных артерий и получают лимфу от нижних конечностей, ягодичной области, нижней половины брюшной стенки и промежности; 2) внутренние подвздошные узлы лежат по ходу внутренней подвздошной артерии и принимают лимфу от большинства тазовых органов и стенок таза; 3) крестцовые узлы располагаются на его передней поверхности и собирают лимфу от прямой кишки и задней стенки таза.

Иннервация тазовых органов

Соматическая и вегетативная иннервация органов малого таза и его стенок очень обильная. Из соматических нервов наибольшее значение имеют крестцовые спинномозговые нервы, которые образуют крестцовое сплетение и поясничные спинномозговые нервы, вентральные ветви которых образуют поясничное нервное сплетение. Пояснично-крестцовый ствол является производным поясничного сплетения (L4 - L5) и участвует в формировании пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветвями этого сплетения являются: седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы задний кожный нерв бедра, половой нерв и мышечные нервы. Основные ветви поясничного сплетения: бедренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв и бедренно-половой нерв. Наиболее важными ветвями полового нерва являются: нижние прямокишечные нервы, промежностные нервы, мышечные нервы промежности. Конечной ветвью полового нерва является нерв клитора.

Вегетативная иннервация тазовых органов осуществляется: 1) из верхнего подчревного сплетения, 2) П, Ш и IV крестцовыми нервами, 3) тазовым отделом симпатического нервного ствола и 4) непарным копчиковым узлом (встречается не у всех).

В жизни женщины принято различать следующие возрастные периоды:

а) антенатальный или период внутриутробного развития;

б) детства (от момента рождения до 9-10 лет);

в) препубертатный (10-11 лет);

г) пубертатный или период полового созревания (12-16 лет);

д) подростковый или первый переходный период (16-18 лет);

е) половой зрелости или репродуктивный (18-40 лет);

ж) климактерический период:

) пременопаузальный (41-45 лет); 2) менопауза; 3) постменопаузальный; 4) перименопаузальный (1,5-2 года до и 1,5-2 года после менопаузы);

з) период старения (начинается через 6-8 лет от менопаузы).

В период внутриутробного развития происходит закладка и развитие всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. У внутриутробного плода женского пола до 8-й недели развития в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные клетки - овогонии. В дальнейшие месяцы внутриутробного развития овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или примордиальные, фолликулы. Период антенатального развития является очень важным, так как органы половой системы, и в первую очередь гонады, являются очень чувствительными к воздействию вредных факторов внешней среды, инфекционным заболеваниям и т.д., что может впоследствии отразиться на функции полового аппарата при вступлении в менархе и репродуктивной функции. Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу наружными половыми органами, но малые половые губы лишь частично прикрыты большими половыми губами, клитор значительно выступает. Кожа наружных половых органов тонкая, вестибулярные железы не функционируют, а девственная плева расположена более глубоко в половой щели, чем в более поздние годы жизни.

Период новорожденности длится первые 10 дней от момента рождения. В этот период в гонадах содержится от 500 до 700 тысяч примордиальных фолликулов и резко выражен процесс их атрезин на ранних стадиях развития. Влагалище новорожденной девочки имеет длину 25-35 мм, и продольная ось его совпадает с вертикальной осью тела. Среда влагалища кислая. Матка величиной 30 мм располагается в брюшной полости. Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1, угол между ними практически отсутствует, но орган отклонен кпереди. Внутренний зев шейки матки не сформирован, а наружный зев имеет щелевидную форму. У многих девочек в первые 3-4 дня внеутробной жизни наблюдается так называемый гормональный криз, обусловленный исчезновением действия плацентарных стероидных гормонов (в основном эстрогенов). У них наблюдается нагрубание молочных желез и кровянистые выделения из влагалища. Эти явления сохраняются на протяжении 3-5 дней. Маточные трубы длинные, извитые, при этом правая длиннее на 5 мм левой. Яичники расположены в брюшной полости, длина их колеблется от 15 до 25 мм, а форма может быть цилиндрической или призматической.

В период детства половые органы девочки находятся в состоянии покоя. Примерно с 3-летнего возраста начинается постепенное опускание внутренних половых органов в малый таз. До 6-7 лет большие половые губы неполностью прикрывают малые половые губы. Мочевой пузырь приближается к передней стенке влагалища, а само влагалище удлиняется до 40 мм. Влагалищная среда остается нейтральной, флора влагалища нестабильна и может содержать различные микроорганизмы, которые могут стать причиной развития вульвовагинитов. В эти годы матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой составляет к 7-8 годам 1,4:1; появляется угол между шейкой и телом матки, открытый кпереди (антефлексио, антеверзио). Яичники раньше других отделов внутренних половых органов начинают опускаться в полость малого таза. Размеры и форма яичников при этом не меняются, а количество приморднальных фолликулов уменьшается до 250000-300000. Созревания фолликулов не наблюдается, уровень половых гормонов в крови низкий, чем и объясняется отсутствие резких скачков в развитии половых органов.

В препубертатпом периоде яичники резко увеличиваются, и масса их достигает 4-5 г.; количество примордиальных фолликулов уменьшается до 100000-300000, но гормональная функция яичников к 8-9 годам возрастает, повышается секреция эстрогенов, однако циклическая связь с ядрами гипоталамуса и гипофизом отсутствует. Матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой изменяется и составляет 3:1. Влагалище удлиняется, увеличивается отверстие в девственной плеве, начинаетсяфункция больших вестибулярных желез, а влагалищная среда сдвигается в кислую сторону.

В пубертатном периоде завершается формирование наружных половых органов, и они приобретают сходство с органами взрослой женщины. Длина влагалищной трубки достигает 90-100 мм, полностью формируются своды влагалища. Устанавливается связь между гипоталамусом и гипофизом, в результате чего начинается циклическая выработка гонадотропных и половых стероидных гормонов. Матка быстро увеличивается в размерах, и если масса ее в препубертатном возрасте составляла 6,6 г, то к концу пубертатного периода она достигает 23 г. (у нерожавшей женщины - 46 г.). Некоторая асимметрия яичников и маточных труб не исчезает, но последние приобретают способность к перистальтике.

В подростковом периоде у девочек завершается развитие полового аппарата, устанавливается строгая цикличность процессов в высших центрах регуляции репродуктивной системы и желе sax внутренней секреции. К началу этого периода у большинства из них устанавливается менструальная функция (12-16 лет).

Наиболее продолжительным в жизни женщины является репродуктивный период (18-40 лет). Этот период характеризуется строгой цикличностью функции половой системы (рост и созревание фолликула, овуляция, развитие желтого тела), что создает благоприятные условия для наступления и вынашивания беременности. К концу этого периода количество примордиальных фолликулов уменьшается до 25-35 тыс.

Климактерий сопровождается старением ядер гипоталамуса, нарушением цикличности выброса в кровоток гонадотропин-релизинг-гормона, смещением пика его выброса, что ведет к длительным задержкам менструаций и иногда к последующим длительным кровотечениям. Пременопаузальный период характеризуется началом инволюционной перестройки ядер гипоталамической области, снижением функции яичников, в результате чего наблюдается периодическое нарушение ритма менструальных выделений.

Полное прекращение менструальных кровотечений наблюдается в возрасте 46-52 года. Менопауза - это период, когда отмечается последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников.

Постменопауза, которая предшествует наступлению старости (6-8 лет после менопаузы) характеризуется прекращением функции яичников и полным прекращением менструаций. При этом яичники уменьшаются в размерах и уплотняются, уменьшается секреция больших вестибулярных желез, матка резко уменьшается в размерах и ее дно опускается ниже плоскости входа в малый таз, атрофируется жировая клетчатка в толще больших половых губ и т.д. Эти процессы сочетаются со старением всего организма женщины.