Техника проведения горлосечения

Показаниями  к трахеостомии являет асфиксия в результате ларингоспазма, отека голосовых связок, опухоли и ранения гортани, посторонние тела гортани и трахеи.

1.                                 Положение больного:

а) горизонтальное с валиком под лопатками;

б) горизонтальное без валика;

в) сидячее в операционном кресле с откинутой головой.

 Правильное положение облегчает ориентацию в ране, а тем самым значительно уменьшает возможные осложнения, связанные с операцией.

2.                                 Анестезия зависит от ряда обстоятельств:

а) общего состояния больного;

б) степени нарушения дыхания;

в) характера и хода болезни;

г) обстоятельств, в которых проводят операцию.

 При плановом проведении операции способом выбора являет местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. В экстремальных случаях трахеотомия выполняется без анестезии. Применение препаратов, которые удручают дыхательный центр (морфий, барбитураты) нежелательно.

3.                                 Инструменты.

  Для выполнения операции применяют общие хирургические инструменты, а также специальные: расширитель Трусо, канюля Люера и др.

  В экспериментальных условиях для рассечения трахеи используют любой режущий предмет.

4.      Разновидности кожного разреза:

а) поперечный (более косметический, меньшее инфицируется рана, но чаще повреждаются поверхностные сосуды шеи);

 

б) продольный (применяется чаще, поскольку при этом не нарушается ориентация в ране, меньше повреждаются сосуды). 

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию При верхней трахеостомии трахею рассекают высшее перешейка щитовидной железы; при нижний - низшее перешейка и при средний - на месте прилегания перешейка.

Верхняя трахеостомия чаще применяется у взрослых, так как 1) с возрастом гортань и трахея смещаются книзу; 2) перешеек щитовидной железы у детей развит лучше. И вдобавок его сосуды принимают участие в кровоснабжении трахеи. При их повреждении возможен некроз хрящей.

При верхней трахеостомии хирург фиксирует гортань 3-ма пальцами. Это делается с той целью, чтобы разрезы провести строго по средней линии. Указательный палец хирург кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе его пластинки.

Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, строго по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхностные сосуды, которые встречаются при этом, отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Дале отыскивают белую линию, которая образован сращенными по срединной линии листками второй и третьей фасции. Фасции рассекают по желобоватому зонду, после чего на дне разреза видные мышцы инфрагиоидной группы. Мышцы разводят крючками Фарабефа, определяют перстневидный хрящ и перешеек щитовидной железы. В поперечном направлении рассекают листок ІV фасции, которая фиксирует перешеек к перстневидному хрящу. После чего перешеек вместе с фасцией тупым крючком оттягивают книзу, оголяя, таким образом, верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, хирург фиксирует гортань однозубыми крючками. Такой прием делает невозможными ее судорожные движения и облегчает рассекание трахеи строго по срединной линии. Остроконечным скальпелем снизу вверх рассекают 2-3хрящевых кольца трахеи. Чтобы предотвратить ранение задней стенки трахеи, а соответственно и стенки пищевода, скальпель обертывают марлей (лейкопластырем), оставляя 1 см его резальной поверхности. После доступа воздуха дыхание на короткое время прекращается - наступает апное, за которым следует резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь, а при наличии дифтерии - пленки. Во время кашля рану прикрывают салфеткой. Далее с помощью расширителя Трусо, края раны разводят и вставляют канюлю Люера, размещая щиток ее сначала в сагитальней плоскости. Расширитель вытягивают, продвигают канюлю и поворачивают ее так, чтобы щиток размещался в фронтальной плоскости.

Однако, верхняя трахеотомия имеет определенные недостатки. Близость канюле к перстневидному хрящу и голосового аппарата может привести к перихондриту с последующим стенозом гортани и нарушением фонации.

Несколько лучше в этом отношении нижняя трахеотомия. Ее большей частью выполняют у детей. Однако и здесь есть сложность: трахея в нижних отделах размещена глубже и чаще, чем при верхней, есть возможность повредить большие сосуды.

Чтобы предупредить смещение органов, и в особенности трахеи, хирург указательным пальцем опирается в край яремной вырезки, а І и ІІІ пальцами фиксирует трахею. Разрез делают от яремной вырезки к щитовидному хрящу, строго послойно. Следует иметь в виду, что над яремной вырезкой размещена венозная дуга, образованная передними яремными венами. При ее повреждении может наступить непоправимое – воздушная эмболия. После разреза ІV фасции перешеек крючком Фарабефа оттягивают доверху, трахею фиксируют однозубыми крючками, после чего хирург скальпелем в направлении от грудины к перешейку рассекает 2-3 кольца трахеи. Такими самыми приемами, как и при верхней трахеотомии, вводят у просвет трахеи канюлю Люера.

 Ошибки

1)                                 отсутствие тщательного гемостаза;

2)                                 аспирация крови в трахею со следующим бронхоспазмом;

3)                                 не рассечена слизистая (отслоение слизистой трахеи);

4)                                 ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5)                                 повреждение больших сосудов (в особенности в условиях патологии).

 

  Осложнения

1)    Остановка дыхания от смещения книзу дифтеретических пленок или другого постороннего тела.

2)    Резкое падение кровяного давления вследствие раздражения каротидного синуса.

Коникотомия

 В экстремальных условиях за пределами больницы пострадавшему с асфиксией может быть выполненная коникотомия. Суть ее сводится к следующему. После выставленного диагноза - асфиксии второго степени находят любой острый предмет. Пострадавшего размещают в полусидячем положении. Оперирующий становится на колено сбоку от пациента, укладывает его на противоположное бедро, и максимально отводит назад голову, крепко фиксирует ее грудью и плечом в строго срединном положении. Указательным пальцем правой руки проводит вдоль трахеи от яремной вырезки грудины к первому повышению на шее, то есть к дуге перстневидного хряща. Над ней прощупывают желоб перстневидной связки.

Для удобства разреза (создание сопротивления для прокола) кожу подтягивают над перстневидной связкой в продольную складку. Рассекают кожу. Сопоставляют рану кожи с перснещитовидной связкой и вскрывают ее поперечно. Гемостаз из сосудов обеспечивают путем прижимания краев раны к щитовидного и перстневидного хрящей. Предложенный способ коникотомии проф. В.Й.Ораховским дает возможность врачу выполнить ее при любых обстоятельствах без присутствия помощников, специальных инструментов, сократить время операции.