Физиология.экг и фкг
.docx1.Зубец Т на электрокардиограммах. Зубез Р - деполяризация предсердий
После того как миокард желудочков полностью деполяризуется, через 0,15 сек начинается процесс реполяризации, который продолжается 0,35 сек. Реполяризация приводит к появлению зубца Т на электрокардиограмме. Поскольку перегородка и другие эндокардиальные слои миокарда деполяризуются первыми, следовало ожидать, что эти участки будут и реполяризоваться первыми. Однако это не так. Именно у этих кардиомиоцитов и потенциал действия, и период сокращения являются более продолжительными, чем у кардиомиоцитов наружных слоев желудочков. Таким образом, в первую очередь реполяризуется значительная часть миокарда наружных слоев желудочков в области верхушки сердца. Эндокардиальные слои реполяризуются в последнюю очередь. Такую последовательность процесса реполяризации можно объяснить влиянием высокого кровяного давления в полостях желудочков во время их сокращения. Коронарный кровоток в эндокардиальных структурах при этом существенно снижается, и реполяризация развивается медленно. Поскольку наружные слои миокарда в области верхушки реполяризуются раньше, чем внутренние, результирующий вектор во время реполяризации направлен в сторону верхушки сердца (от «минуса» к «плюсу»). В результате зубец Т во всех стандартных биполярных отведениях является положительным, как и зубец R нормального желудочкового комплекса QRS. На рисунке показаны пять стадий процесса реполяризации желудочков. Видно, как увеличивается масса реполяризованного миокарда (светлоокрашенная область на схеме). Во время каждой стадии вектор направлен от основания к верхушке сердца. Сначала вектор имеет малую длину, т.к. реполяризованная область миокарда мала. Затем вектор становится длиннее в связи с широким распространением реполяризации. И наконец, длина вектора опять уменьшается, потому что деполяризованная область миокарда становится все меньше. Следует подчеркнуть, что вектор наибольшей длины формируется в тот момент, когда половина миокарда деполяризована, а другая половина — реполяризована. В нижней части рисунка показано поэтапное формирование зубца Т в трех стандартных отведениях, связанное с распространением волны реполяризации. Весь период реполяризации продолжается 0,15 сек, что совпадает с длительностью зубца Т.
Зубез Р - деполяризация предсердий Деполяризация предсердий начинается в области синусного узла и распространяется по миокарду во всех направлениях. Таким образом, электроотрицательная зона появляется в предсердиях вблизи места впадения верхней полой вены в правое предсердие, где расположен синусный узел. Направление начального вектора деполяризации предсердий показано черной стрелкой на рисунке. Вектор сохраняет это направление в течение всего периода деполяризации. Поскольку во всех трех стандартных биполярных отведениях проекция вектора направлена в сторону положительного полюса оси отведения, на электрокардиограмме регистрируется положительный зубец. Он отражает процесс деполяризации предсердий и обозначается буквой Р. Реполяризация предсердий - предсердный зубец Т. Распространение деполяризации по миокарду предсердий происходит медленнее, чем в желудочках, потому что в предсердиях нет волокон Пуркинье, необходимых для быстрой передачи импульсов. Следовательно, миокард вблизи синусного узла деполяризуется гораздо раньше, чем произойдет деполяризация дистальных отделов предсердий, поэтому первыми реполяризуются участки миокарда около синусного узла, т.е. те, которые деполяризуются первыми. Когда реполяризация начинается, область предсердий вокруг синусного узла становится электроположительной по сравнению с дистальными отделами предсердий. Значит, предсердный вектор во время реполяризации имеет направление, противоположное вектору деполяризации (в отличие от желудочков, где направление векторов деполяризации и реполяризации совпадает). На рисунке можно видеть так называемый предсердный зубец Т, который появляется через 0,15 сек после зубца Р. Чаще всего этот зубец отрицательный во всех трех стандартных биполярных отведениях. В норме предсердный зубец Т формируется в то же время, что и желудочковый комплекс QRS, поэтому он всегда полностью маскируется мощным желудочковым комплексом QRS и только в особо патологических случаях может появиться на электрокардиографической кривой.
2. Сегмент – это часть интервала, который находится на изоэлектрической линии ЭКГ (эта линия показывает, что в это время не регистрируется МПД). Сегмент P-Q отражает время атриовентрикулярной задержки. При этом МПД не регистрируется, так как возбуждение в предсердиях закончилось, а в желудочках не началось и миокард находится в состоянии покоя (МПД отсутствует).
3. Комплекс QRS. Векторы деполяризации желудочков Когда сердечный импульс по атриовентрикулярному пучку проходит к желудочкам, левая часть межжелудочковой перегородки становится первым участком миокарда, который деполяризуется. Затем деполяризация быстро распространяется и на правую часть перегородки. После этого деполяризация распространяется вдоль эндокардиальной поверхности стенки обоих желудочков. И наконец, деполяризация распространяется к наружной поверхности желудочков. Для каждой стадии этого процесса на рисунке моментный результирующий вектор показан красной стрелкой на схематическом изображении желудочков. Проведен векторный анализ (методом, изложенным ранее) для оценки вольтажа тех отклонений, которые регистрируются в трех стандартных отведениях в каждый момент времени. В правой части каждого фрагмента рисунка показано формирование комплекса в каждом отведении электрокардиограммы. Помните, что положительный вектор регистрируется на электрокардиограмме как отклонение вверх от нулевой линии, а отрицательный — как отклонение вниз от нулевой линии. Прежде чем продолжить векторный анализ, очень важно понять последовательность формирования моментных векторов в нормальном сердце, представленную на рисунке. На рисунке показано начало деполяризации желудочков и формирование начального моментного вектора через 0,01 сек после начала деполяризации. В это время вектор короткий, т.к. деполяризована только часть межжелудочковой перегородки. Следовательно, регистрируется небольшое отклонение во всех трех отведениях (в правой части рисунка). Величина отклонения в отведении II больше, чем в отведениях I и III, потому что направление вектора почти совпадает с направлением оси отведения II. На рисунке показано формирование моментного вектора сердца через 0,02 сек после начала деполяризации желудочков. Вектор длинный, т.к. значительная масса миокарда деполяризована. Следовательно, вольтаж отклонения во всех трех отведениях увеличился.
На рисунке показано формирование моментного вектора сердца через 0,035 сек после начала деполяризации желудочков. Вектор стал короче, следовательно, вольтаж отклонения во всех трех отведениях уменьшился. Дело в том, что наружная поверхность желудочков в области верхушки стала электроотрицательной, а положительных зарядов на эпикардиальной поверхности сердца стало значительно меньше. Кроме того, вектор начал смещаться влево, т.к. деполяризация левого желудочка протекает медленнее, чем правого. В связи с этим вольтаж отклонения в отведении I увеличился по сравнению с отведением III. На рисунке через 0,05 сек после начала деполяризации желудочков вектор сердца короткий и направлен к основанию левого желудочка. В это время только небольшая часть миокарда осталась электроположительной. Поскольку вектор изменил направление, в отведениях II и III регистрируется отрицательное отклонение (т.е. вниз от нулевой линии), а в отведении I — все еще положительное. На рисунке через 0,06 сек после начала деполяризации желудочков вся масса миокарда деполяризована, электрические токи в сердце и окружающих тканях отсутствуют. При этом вектор сердца равен нулю; на электрокардиограмме регистрируется нулевая линия. Итак, комплекс QRS в трех стандартных биполярных отведениях приобретает законченный вид. Нередко комплекс QRS в одном или нескольких отведениях начинается с небольшого отрицательного отклонения. Это так называемый зубец Q, который отсутствует на рисунке. Его появление объясняется тем, что левая сторона межжелудочковой перегородки деполяризуется раньше, чем правая. При этом формируется слабый моментный вектор, направленный слева направо. Происходит это на доли секунды раньше, чем направление вектора изменится на обычное — от основания к верхушке сердца — и появится главный положительный зубец R. Заключительным отрицательным отклонением является зубец S.
4. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.
При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).
На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.
На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.
При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
5. Зубец Т отражает изменения электродвижущей силы во второй (основной) фазе периода угасания возбуждения миокарда. В норме зубец Т в I, II, III стандартных отведениях и отведениях aVL и aVF положительный, в отведении aVR отрицательный. В нормальных условиях высота зубца Т в I, II и III стандартных отведениях должна находиться в определенном соотношении с высотой зубца R в тех же отведениях. Например, если RII >RI , то Т II тоже должен быть больше TI и наоборот. Зубец Т в III отведении у здоровых лиц чаще положительный, реже неглубокий отрицательный или сглаженный.
Высота зубца Т в грудных отведениях возрастает по направлению от правых грудных отведений к левым, достигает максимума в отведениях V3,4 и несколько снижается в крайних левых грудных отведениях. Изменение высоты зубца Т происходит последовательно, снижение или инверсия зубца Т (отрицательный) в средних грудных отведениях является признаком патологии. Высокие зубцы Т в грудных отведениях могут быть зарегистрированы как при вегетативных нарушениях, так и при нарушениях кровоснабжения миокарда. В одних случаях могут быть признаком физиологических вариантов, в других — серьезной патологии. Большое практическое значение имеет обнаружение отрицательных зубцов Т в отведениях, где они в норме бывают положительными. В отведениях Vb редко V2 зубец Т может быть отрицательным и в норме.
6. Проверка правильности регистрации ЭКГ
В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.
Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).
7. Результирующий вектор возбуждения желудочков представляет собой сумму трех моментных векторов возбуждения: межжелудочковой перегородки, верхушки и основания сердца. Этот вектор имеет определенную направленность в пространстве, которое мы интерпретируем в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. В каждой из них результирующий вектор имеет свою проекцию.
8,9
.
10. I тон сердца (систолический)
II тон двухкомпонентный
Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.
11. I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.
II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.
Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.