Prilozhenie_7_Blank_napravlenia_na_med_osmotr

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ

«ЗАПОЛЯРПРОМГРАЖДАНСТРОЙ»

Комсомольская ул., д. 5Д, г. Новый Уренгой,

Ямало- Ненецкий автономный округ, 629300

Тел./факс: (3494) 928-501, 928-500, ОГРН 1028900625170

Приложение 3

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРЕОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

№ __________ от «_______»_____________ 201___ г.

Направляется в

(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения

3. Поступающий на работу / работающий (нужное подчеркнуть)

4. Управление, цех, участок

5. Виды работы, в которой работник освидетельствуется

Дорожный рабочий

6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы*:

6.1. Химические факторы

Отсутствуют

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6.2. Физические факторы

Отсутствуют

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6.3. Биологические факторы

Отсутствуют

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)

Прил.1., п. 4.1.

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

7. Профессия (работа)

Отсутствуют

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

(должность уполномоченного представителя)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)

* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

1.

Ф.И.О.:

2.

Место работы (организация, предприятие):

ООО «Заполярпромгражданстрой»

2.1.

Управление, цех, участок

3.

Профессия (должность) (в настоящее время):

Дорожный рабочий

Вредный производственный фактор или вид работы**:

Прил.1., п. 4.1.

4.

Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет / имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (нужное подчеркнуть)